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第二节 瓣膜性心脏病
各种原因导致的心脏瓣膜形态异常和功能障碍统称为瓣膜性心脏病，包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣病变，累及多个瓣膜者称为联合瓣膜病。最常见的原因是风湿性心脏病，也有的是先天性瓣膜异常。
一、风险分级 （一）红色
1.机械瓣膜置换术后，中、重度二尖瓣狭窄（<1.5cm 2）和主动脉瓣狭窄（跨瓣压差≥50mmHg或者瓣口1.0～0.75cm 2）；瓣膜疾病伴中、重度肺高压（≥50mmHg）。
2.瓣膜异常伴急性感染性心内膜炎，急性新发生心脏血栓；心功能Ⅲ～Ⅳ级；严重血流动力学不稳定者，按照危重及时上报。
（二）橙色
轻度瓣膜狭窄，二尖瓣狭窄（1.5cm 2），主动脉瓣狭窄（>1.0cm 2）；主动脉缩窄矫治术后；二叶式主动脉瓣疾病；主动脉疾病（主动脉直径<45mm）；瓣膜疾病伴轻度肺高压（<50mmHg）；心功能Ⅱ～Ⅲ级。
（三）黄色
无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂，瓣膜关闭不全。
二、诊断方法 （一）病史
因胸闷气急，活动力下降已明确瓣膜疾病诊断，有瓣膜手术史，如瓣膜球囊扩张术或者换瓣术。部分轻度患者因平时活动自如而漏诊。
（二）临床表现 1.症状
大部分心功能Ⅰ级者无症状，重者有易疲劳、活动后乏力、严重心功能下降时不能平卧、心悸、胸闷、呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血、水肿等。
2.体征
有收缩期和/或舒张期杂音；心力衰竭（简称心衰）时心率加快，第三心音、两肺呼吸音减弱，可闻及干湿啰音，肝颈静脉逆流征阳性，肝大，下肢水肿等。
（三）辅助检查
酌情选择下列检查：
1.超声心动图
明确心脏结构异常和心脏功能。
2.心电图和24h动态心电图
明确心脏电生理变化。
3.胸部X线
心衰时可以帮助诊断和肺部感染的鉴别诊断。注意使用铅裙保护胎儿。
4.血液检查
心肌酶学（CK、CK-MB）和心肌肌钙蛋白（cTns）、脑钠肽（BNP）/BNP前体（proBNP）/氨基酸末端-BNP前体（NT-proBNP）、血常规、血气分析、电解质、肝肾功能、凝血功能、D-二聚体等。
三、治疗原则 （一）原发病的治疗
如果发生急性心衰，药物抗心衰治疗无效，可以急诊心脏瓣膜手术。
（二）孕期检测
定期复查心电图、心脏超声和BNP等。孕晚期、分娩期和产褥期（尤其是产后一周）是心脏负荷加重的关键期，重点关注心功能的变化。孕晚期加强胎心监护。预防心内膜炎感染。
（三）分娩时机和方式。
终止妊娠时机以及围分娩期处理，参考先天性心脏病章节，按风险分级决定终止妊娠时机。
（四）抗凝治疗
华法林对胚胎的致畸作用与剂量相关，低分子肝素对胎儿影响较小，但是预防母体发生瓣膜血栓的作用较弱。
1.建议孕12周内，原来使用华法林者减少华法林剂量或者停用华法林，选择低分子肝素为主。
2.孕中～晚期建议华法林剂量<5mg/d，调整国际标准化比率（international normalized ratio，INR）至1.5～2.0。
3.终止妊娠前3～5d应停用口服抗凝药，更改为低分子肝素或普通肝素，调整INR至1.0左右时剖宫产手术，分娩前停低分子肝素12～24h或以上。
4.产后24h若子宫收缩好、阴道出血不多，可恢复抗凝治疗。
四、评估与管理 （一）孕前评估
孕前产科和心脏科医生联合评估，对严重瓣膜狭窄和血栓患者要明确告知不宜妊娠；有手术机会的心脏病尽量孕前做瓣膜球囊扩张术和换瓣术。对可以妊娠的心脏病患者也要充分告知孕期有诱发心衰等妊娠风险。
（二）孕期管理
母胎保健内容参考先天性心脏病章节。特别要强调对于瓣膜换瓣者要在不同的孕期及时调整抗凝药物，既要保护胎儿减少流产和致畸风险，更要防止心脏瓣膜血栓的产生。
（三）产后指导
严重心脏病患者不宜哺乳，需要回奶。要注意避孕。心脏科随访。