JNC 8高血压管理指南要点概述

2003年JNC 7高血压指南的公布引发了全球高血压领域的焦点关注。十年之后，即2013年12月18日，JAMA杂志正式在线发表了《2014成人高血压管理指南JNC 8专家组成员报告》。同期，即2013年12月17日，美国高血压学会（ASH）和国际高血压学会（ISH）也发布了《美国社区高血压管理临床实践指南》。2013年11月15日，Hypertension杂志也在线发表了《2013AHA/ACC/CDC高血压控制有效途径科学建议》。本文首先对JNC 8的要点进行概述，同时与JNC 7以及美国同期发布的其他两部指南进行比较。

一、JNC 8围绕3个核心问题提出9项推荐

该指南重点回顾糖尿病、冠心病、外周血管病、心力衰竭、既往卒中、CKD、蛋白尿、老年、性别、不同种族及人群、吸烟者的循证证据，以循证为依托，RCT研究为导向，围绕高血压治疗的3个核心问题提出9项推荐。

（一）不同人群成人高血压患者血压管理中最关注的3个核心问题

核心问题1：在某一特定血压阈值起始药物降压是否可以改善预后（起始降压阈值）；

核心问题2：通过降压药物治疗将血压降低到特定的目标值是否能改善预后（降压目标值）；

核心问题3：不同种类的降压药物是否对特定终点的获益风险比有所差异（药物差异）。

（二）针对3个核心问题提出9项推荐

推荐意见1：在≥60岁的一般人群中，收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜150mmHg和DBP＜90mmHg的目标值。（A级）

推荐意见2：在＜60岁的一般人群中，DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP＜90mmHg的目标值。（30～59岁，A级；18～29岁，E级）

推荐意见3：在＜60岁的一般人群中，SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140mmHg的目标值。（E级）

推荐意见4：在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg的目标值。（E级）

推荐意见5：在≥18岁糖尿病患者中，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg的目标值。（E级）

推荐意见6：对于黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。（B级）

推荐意见7：对于一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。（一般黑人：B级；黑人糖尿病患者：C级）

推荐意见8：在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论人种以及是否伴糖尿病。（B级）

推荐意见9：降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月血压仍未达标，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者有禁忌证而仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用3种以上药物才能使血压达标，可选择其他类降压药。经上述治疗血压仍不能达标，或需要临床会诊的病情复杂的患者，可转诊至高血压专科医生。（E级）

其中第1～5项推荐针对起始降压阈值和降压目标问题，第6～8项推荐针对降压药物的选择问题，第9项推荐则是关于降压药物应用策略的专家共识。

JNC 8中的血压管理流程见图1。

二、JNC 8与JNC 7以及同期颁布的其他高血压指南的比较

（一）JNC 8与JNC 7的比较

1.降压治疗目标值不同

JNC7中，分别为无合并症的高血压患者（目标血压＜140/90mmHg）与糖尿病和慢性肾病等心血管高危人群（目标血压＜130/80mmHg）推荐了不同的目标值，同时建议将老年高血压患者控制在＜140/90mmHg。

JNC 8则仅根据年龄对降压目标值进行了区分：≥60岁患者的血压目标值为＜150/90mmHg，＜60岁患者（≥18岁）的血压目标值为＜140/90mmHg。糖尿病和慢性肾病患者的血压目标值同样为＜140/90mmHg。

JNC 8与同期欧美指南中关于血压目标值的比较见表1。

2.启动治疗的时机不同

JNC 8中，一方面以年龄作为启动血压治疗的条件（≥60岁的患者，血压≥150/90mmHg时可考虑启动药物治疗；＜60岁的患者，血压≥140/90mmHg时开始启动药物治疗），另一方面以是否合并糖尿病或肾病启动药物治疗（糖尿病或慢性肾病患者，血压≥140/90mmHg时即考虑启动降压药物治疗）。

3.一线降压药物的推荐不同

与JNC7不同，JNC 8仅建议将噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB以及CCB作为一线降压药物，依据LIEF研究结果不再推荐β受体阻滞剂用于高血压患者的初始及一线的治疗。

同时，JNC 8中依据ALLHAT试验的结果，建议非黑人高血压患者（包括糖尿病患者）首选噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB治疗，黑人高血压患者（伴或不伴糖尿病）首选噻嗪类利尿剂与CCB。慢性肾病患者（无论是否伴糖尿病）首选ACEI或ARB治疗。

4.JNC 8在降压治疗方案的策略上进行了调整

在初治高血压的药物治疗策略方面，JNC 8中认为以下三种方案均可考虑：

A.先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；

B.先选用一种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第二种药物；

C.若基线血压≥160/100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。

这三种方案不是排比方式，而是由医生自己根据患者的情况决定治疗方案。

（二）JNC8与ASH/ISH社区高血压指南的比较

2013年12月，JNC 8与ASH/ISH社区高血压指南先后发布。这两个指南有一定的相似之处，包括：均关注社区高血压患者的管理，均放宽了特殊人群血压控制目标（如糖尿病或慢性肾病患者为＜140/90mmHg），均降低了β受体阻滞剂的地位，均对不同的人群提供了相应的降压目标值和推荐降压药物类别。但是，两部指南之间也有很大的差别。

首先，ASH/ISH指南定位于社区，关注的是社区高血压患者，是一部指导基层医师实践的指南。同时，该指南在覆盖人群及领域方面，单独列出了“黑人（非裔）患者的特殊问题”，并覆盖了顽固性糖尿病、介入治疗等新领域。其次，在诊断标准及降压目标方面，ASH/ISH指南推荐≥80岁的患者起始治疗的血压为150/90mmHg，而JNC 8则对≥60岁的患者做了上述推荐。在推荐药物方面也与JNC 8有所不同：ASH/ISH指南中对于非黑人患者，60岁以下者推荐ACEI或ARB，60岁以上者推荐CCB或噻嗪类利尿剂，对于所有黑人患者，推荐CCB或噻嗪类利尿剂。另外，两部指南在高血压治疗流程方面也存在差异。

（三）JNC 8与2013AHA/ACC/CDC高血压控制有效途径科学建议的比较

两部指南中，启动降压治疗的模式不同。JNC 8是以年龄（≥60岁）作为启动药物治疗以及治疗的目标（＜150mmHg），而AHA/ACC/CDC科学建议是以血压的水平决定药物治疗，1级高血压水平单药治疗，2级和以上水平的高血压患者开始即可以联合治疗。

在强适应证的推荐方面，AHA/ACC/CDC科学建议与JNC 7相同，即根据多种合并症推荐优先选择的降压药物；JNC 8则认为除种族或CKD外，无优先推荐的降压药物。另外，在联合用药的选择方面，AHA/ACC/CDC科学建议中，对于2级高血压患者，推荐使用利尿剂＋CCB/ACEI/ARB或CCB＋ACEI，而JNC 8中则无特殊推荐。关于降压药物选择则是一致的建议，均考虑β受体阻滞剂不再作为一线用药，ACEI/ARB/CCB/噻嗪类利尿剂均可作为降压选择。

关于降压治疗后的评估时间，AHA/ACC/CDC科学建议中：1级高血压治疗3个月后评估，2级高血压或1级高血压使用联合治疗方案后2～4周评估；JNC 8则建议降压治疗1个月后均进行评估。

三、JNC 8的局限性及争议

JNC 8以RCT为依据，但是目前降压RCT证据并不充足，多项推荐仍基于专家意见（E级）；仅探讨了降压治疗的3个核心问题，而对依从性、不良反应、花费等影响降压用药的问题并未涉及，对高血压的合并症以及高血压的风险评估和难治性高血压处理等诸多问题也极少提及；虽然在降压治疗流程上简化了，但对于整体人群降低心血管事件率可能仍需将血压控制在更低的水平；“宽松化”的血压达标值还有争议，需后续研究进一步验证。

因此，尽管JNC 8是目前最新的国际高血压指南，但也有一定的局限性及存在争议。从这个指南中我们获得了主要的信息，但还有一些关键的高血压相关问题不能解决。

（喜杨　孙宁玲）