2014年ASH/ISH社区高血压管理指南的要点

高血压是血压升高为主要临床表现的综合征，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病患者死亡的主要原因之一。

一、简介

发达国家和发展中国家的社区中，大约有1/3的成人患有高血压。高血压是初级保健医生和其他卫生工作者工作中最常见的慢性疾病。大多数高血压患者合并其他危险因素，包括脂质异常、糖耐量受损或糖尿病、早发心血管疾病家族史、肥胖和吸烟等。尽管存在有效的诊疗方法，治疗达标的高血压患者仍非常有限，超过一半的社区高血压患者血压控制欠佳。

二、流行病学

高血压患者血压水平与心血管疾病、脑血管疾病和肾脏疾病有密切关系。调查显示每增加20mmHg收缩压或10mmHg舒张压，主要心血管和卒中事件的风险增加一倍。高血压患病率在不同国家、地区或种族之间有差别；我国社区人群较高的高血压患病率，是由人口老龄化和肥胖人群增多造成的。在许多社区，饮食中过多盐的摄入量也是一个重要因素。高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增加而升高，高血压在老年人较为常见，尤其是单纯性收缩期高血压。

三、高血压定义

许多指南建议诊断标准为：收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。收缩压高是多数患者诊断高血压的基础。上述标准适用于年龄≥18岁的成年人，现在认为≥80岁的老年人收缩压控制在150mmHg以下是可以接受的降压目标值，即为该人群诊断标准的数值。这些定义都是基于主要的临床试验结果，血压控制在该水平患者能够获益。尽管血压在115/75mmHg是理想的，但并没有相应的获益证据。对于年轻人（18～55岁），将高血压定义界限值设定为比140/90mmHg更低能够获益，例如130/80mmHg。虽然对于80岁以内的所有患者使用相同的诊断标准，医务人员仍可以根据情况进行灵活的应用，在耐受良好的前提下，年轻人采用更低的血压控制目标值。最近一些指南建议糖尿病或慢性肾脏病患者血压控制目标值为130/80mmHg，但是这一低目标的临床获益尚未明确，所以应该降至＜140/90mmHg即可。

四、高血压的分类

高血压前期：收缩压120～139mmHg，或舒张压80～89mmHg；不应接受降压药物，但应该鼓励生活方式改良，延缓高血压的进程。

高血压第一阶段：收缩压140～159mmHg，或舒张压90～99mmHg。

高血压第二阶段：收缩压≥160mmHg，或舒张压≥100mmHg。

五、高血压病因

原发性高血压病因为多因素，如遗传因素和环境因素。包括钠盐的过多摄入、肥胖、肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活、交感神经系统激活及大动脉血管僵硬度增加等。而继发性高血压的病因多为慢性肾脏疾病、肾动脉狭窄、醛固酮过多分泌、嗜铬细胞瘤及睡眠呼吸暂停等。

六、高血压诊断

高血压诊断主要依据所测量的血压值，测量可使用传统的水银血压计或电子血压计，测量血压时应取安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压值，初次评估应该测量双臂血压，如果测量结果不同，应采用较高值。应在排空膀胱后测量血压。患者在第一次血压测量后的1～4周后再次测量，两次均高于诊断标准收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg方可做出诊断。如果患者血压很高，如收缩压≥180mmHg，便可降压治疗。有一部分病人仅在诊所或办公室测得血压高，在其他场所测值正常，称为白大衣高血压。如果怀疑，考虑通过家庭血压读数来检查这种可能性，另一种方法是使用动态血压监测，自动地测量并记录24小时内血压。

七、实验室检查

检查项目：血常规、尿常规、血糖、血尿酸、电解质、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、肾功能、肝功能、心电图和动态心电图，这些检查有助于发现相关的危险因素及靶器官损害。

八、治疗目标

1.治疗目标是：管理血压并处理脂质异常、糖耐量受损或糖尿病、肥胖和吸烟等心血管危险因素。

2.目标值：＜140/90mmHg。

3.对于年龄≥80岁的老年人，血压＜150mmHg对心血管疾病和卒中有更好的保护作用，因此推荐该组人群目标值为＜150/90mmHg。年龄＜50岁患者，该年龄段舒张压可能更重要，所以优先考虑舒张压目标值＜90mmHg；此外，低于140/90mmHg（如＜130/80mmHg）的目标值也可以适当考虑。

4.高血压患者的治疗通常是终身的，未咨询医生而停药或停止改善生活方式是危险的。

九、非药物治疗

几种生活方式干预已被证明能降低血压，除了有助于治疗高血压，还有益于管理大部分其他心血管危险因素。高血压患者如果在第1阶段内以及无心血管疾病并发症，可尝试进行6至12个月的生活方式的改变，如果有效，血压不应对生活有所影响或者可减少心血管危险因素。一般来说，生活方式的改变应该算是药物治疗的补充，而不是一种选择。主要包括减轻体重、减少钠盐摄入、补充钙和钾盐、增加运动、限制饮酒和戒烟。

十、药物治疗

1.起始治疗 患者在生活方式改变后血压仍不达标应开始药物治疗。患者被诊断高血压第二阶段后，不需等待改善生活方式的效果，而应立即开始药物治疗，通常选用两药联合。如果医生认为有必要实现快速控制血压，可以视情况在诊断后立即给予降压治疗；其他心血管危险因素存在，也应该尽早开始药物治疗（图1）。

2.年龄≥80岁的老年人，起始治疗标准为≥150/90mmHg，目标值为＜150/90mmHg，慢性肾脏病和糖尿病患者目标值为＜140/90mmHg。

3.大多数患者需要一种以上的降压药物来控制血压；一般来说，增加药物剂量或添加新药物应间隔2～3周左右，可根据具体情况由医生进行相应的调整；通常，初始剂量应为药物最大剂量的一半及以上，以保证至少有一次调整的机会；如果未经治疗的高血压患者血压至少大于目标值20/10mmHg，考虑立即开始两种药物联合治疗。

4.药物选择 需考虑患者年龄、民族、种族及其他临床特征等因素，以及其他疾病（如糖尿病、高血压等）和怀孕等情况。长效药物优于短效药物，短效药物需要多次使用，而前者仅需患者遵循一个简单的治疗方案。同理，单片固定剂量复方制剂可帮助患者简化治疗，虽然复方制剂可能更昂贵。日服一次的药物可在任何时间服用，但通常在早上或睡前服；如果需服多种药物可分别在早晚服用。药物的选择还受到药物是否容易获得和药物价格的影响（表1）。

十一、降压药分类

1.ACEI类药物

ACEI类药物通过阻断RAS系统起降压作用—阻止血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转换，同时阻止缓激肽降解。ACEI类药物耐受性较好，主要副作用是咳嗽，在女性以及亚洲或非洲患者中更常见。血管源性水肿并不常见，但却是潜在的严重并发症，因为它可以影响患者气道功能，该并发症在黑人患者更为常见。ACEI类药物可使血肌酐水平增加约30%，这是因为ACEI类药物可降低肾小球压力，从而降低肾小球滤过率所致。当ACEI类药物联用时，血肌酐升高水平将更高，尽管此时可能需要调整一种或两种药物剂量，但是这种改变是可逆的。如果肌酐水平大幅升高，可能是因为使用非甾体类抗炎药所致，也可能提示肾动脉狭窄。ACEI类药物的负作用并非剂量相关性，小剂量ACEI类药物产生的负作用往往和大剂量相同。因此，临床上可以接受这种药物的起始剂量为中等甚至高剂量。但是，当患者同时有高钾血症时，高剂量ACEI类药物会使高钾血症出现更频繁，因此不推荐较高剂量。ACEI类药物在心衰、心梗后、左室收缩功能障碍、糖尿病及非糖尿病性慢性肾脏病（CKD）患者中的临床疗效已经明确。不要将ACEI类药物和ARB类药物联用，因为这两类药物都可能对患有肾脏疾病的患者有效，但是当两者联用时可能会损伤肾功能。对于正在服用利尿剂或低盐饮食或脱水的患者，开始使用ACEI类药物可能存在风险，因此，对于正在服用利尿剂的患者，应该在开始ACEI类药物治疗前调整剂量以免出现血压骤降。孕期高血压患者禁用ACEI类药物，尤其是在怀孕第二或第三个月时禁用ACEI类，因为此类药物会干扰胚胎正常发育。

2.ARB类药物

ARB类药物和ACEI类药物作用机制一致，抑制RAS系统。ARB类药物通过阻止血管紧张素Ⅱ作用于AT1受体，干扰受体从而发挥降压作用。ARB类药物优于ACEI，其耐受性较好，因为此类药物并不引起咳嗽，极少引起血管神经性水肿。ARB类药物的功能和作用与ACEI类药物作用相似，在临床上，如果患者可以负担得起这类药物，ARB类药物优于ACEI类药物。ARB类药物没有剂量依赖性的副反应，因此初始治疗应用此类药物时，一般采用中等甚至最大推荐剂量。不要将ACEI类药物和ARB类药物联用，尽管这两类药物都可以对患有肾脏疾病的患者有效，但是当两者联用时，它们会对肾功能有损伤作用。对于正在服用利尿剂或低盐饮食或脱水的患者，开始使用ARB类药物可能存在风险。因此，对于正在服用利尿剂的患者，应该在开始ARB类药物治疗前调整剂量以免出现血压骤降。孕期高血压患者禁用ARB类药物，尤其是在第二或第三个月时禁止使用，以免干扰胚胎的正常发育。

3.噻嗪类与类噻嗪利尿剂

此类药物的作用机制是增加钠离子排泄，并且可能具有舒张血管的作用。氯噻酮、吲达帕胺和氢氯噻嗪的临床获益已被证实，其中前两种药物的证据级别最强。氯噻酮与氢氯噻嗪相比，其降压效果更强、更持久。这类药物的副作用主要是低钾血症、高血糖及高尿酸血症。这种副作用随使用剂量减少（比如12.5mg或者25mg的氢氯噻嗪/氯噻酮）而降低；此外，也有证据表明，当其与ACEI或ARB联用该副作用将减少；将该类利尿剂与保钾利尿剂合用也可预防低钾血症。尽管利尿剂与钙通道阻滞剂联用时降压效果较好，利尿剂与ACEI或ARB联用时降压效果最佳。利尿剂联合β受体阻滞剂也是有效的降压组合，但是由于这两种药物均可升高血糖水平，因此对于有糖尿病风险的患者，应谨慎。

4.钙通道阻滞剂

CCB阻断动脉平滑肌细胞钙离子通过L通道向细胞内转运。CCB分为以下两种：①二氢吡啶类，如氨氯地平和硝苯地平，通过舒张动脉降低血压；②非二氢吡啶类药物，如地尔硫和维拉帕米，不仅可以舒张血管，还可降低心率和心肌收缩力。CCB类药物最常使用的是二氢吡啶类。一些大型高血压临床研究已经证实，这些药物可降低心血管事件风险和中风风险。CCB的主要副作用是外周性水肿，剂量越高越明显，但与ACEI或ARB联用时会减弱。一些非二氢吡啶类，如维拉帕米和地尔硫可减慢心率，因此在心率较快的患者中可以考虑使用。一些不能耐受β受体阻滞剂的房颤患者，也可考虑使用这类药物控制心率。非二氢吡啶类也可降低蛋白尿。钙通道阻滞剂降低血压效果较强，尤其是于ACEI或ARB联用时降压效果更好。这类药物在不同种族人群中，效果相似。二氢吡啶类药物可与β受体阻滞剂联用安全有效。但是不推荐非二氢吡啶类与β受体阻滞剂联用。

5.β受体阻滞剂

β受体阻滞剂可降低心排量，同时也可减少肾素排泄。β受体阻滞剂对于有心梗和心衰病史的患者，临床收益最强。对于心绞痛患者的管理也有效。β受体阻滞剂在预防高血压患者中风和心血管事件风险上没有其他几种主要药物有效，但是合并心梗以及心衰的患者应该使用此类药物。β受体阻滞剂的主要副作用是导致性功能减退、疲倦，降低运动耐受度。许多β受体阻滞剂对糖代谢过程会有不良影响，因此不推荐用于有糖尿病风险的高血压患者，这一点在与利尿剂联用时更应注意。这类药物也可能与一些易感患者中的心脏传导阻滞有关。拉贝洛尔是兼有α和β受体阻滞剂作用的降压药，广泛应用于高血压急症（静脉注射），也可用于孕期或哺乳期妇女的高血压治疗（口服）。

6.α受体阻滞剂

α受体阻滞剂可阻断动脉α肾上腺素受体，从而阻碍这些受体的缩血管作用。因为目前没有关于这类药物降压效果的充足证据，因此这类药物很少作为降压治疗的初始药物。但是当α受体阻滞剂与其他降压药联用时，如利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI类，可用于治疗难治性高血压。为达到最大降压效果，α受体阻滞剂通常与利尿剂联用。由于α受体阻滞剂对于血糖、血脂水平有益，因此，当两者联用时，α受体阻滞剂可中和部分利尿剂的副作用。α受体阻滞剂可用于治疗良性前列腺肥大，因此对于同时患有前列腺肥大的老年高血压患者，可选用此类药物。

7.作用于中枢的药物

这类药物最常见的有可乐定片与α－甲基多巴，通常通过抑制来自中枢神经系统的交感传出神经而起作用。这类药物在绝大多数高血压患者中均有效。主要负作用为困倦和口干，这也降低了此类药物在人群中的使用率。与口服可乐定片相比，可乐定控释贴的副作用更少，但价格比口服剂更贵。在包括美国在内的一些国家，α－甲基多巴被广泛用于治疗孕期高血压。

8.直接血管扩张剂

这类药物，尤其是肼苯哒嗪和米诺地尔，常可导致液体潴留和心动过速。当与利尿剂、β受体阻滞剂或者交感神经阻滞类药物联用时，血管扩张剂降压效果最佳。因此，这类药物通常作为四线药物，或在其他药物基础上加用该类药物。肼苯哒嗪是这类药物中应用最为广泛的。如果一些患者的高血压较难控制，部分专家会使用米诺地尔这种强效降压药物。肼苯哒嗪常见问题是液体潴留和心动过速，还可抑制头发生长。临床上，通常使用呋塞米减轻液体潴留。

9.盐皮质激素受体拮抗剂

这类药物中最常用的药物为安体舒通。安体舒通最早用于治疗高醛固酮血症，目前已经成为心衰治疗的标准用药。尽管治疗难治性高血压的药物通常是安体舒通，但依普利酮作为一种新型药物耐受性较好。这类药物与其他三种药物联用时（ACEI/ARB、CCB、利尿剂）可用于治疗难治性高血压。主要副作用为男性乳房女性化和性功能障碍。当安体舒通的使用剂量较小（小于25mg/d）或者选用较贵的同类药物时，副作用会减小。此外，使用这类药物时通常还会出现高钾血症，当肾功能下降的患者联合使用安体舒通与ACEI/ARB时，高钾血症更易出现。当患者eGFR＜50时，应谨慎使用这类药物。当盐皮质激素受体阻滞剂与ACEI/ARB联用时，在开始使用的第一个月必须监测血钾水平，并且此后要规律监测血钾（每3～6个月一次）。

10.难治性高血压的治疗

对于大多数患者，多种药物联合使用时可以将血压控制在140/90mmHg以下。最常使用的两种药物组合是ACEI＋CCB/利尿剂、ARB＋CCB/利尿剂，上述药物组合可以有效控制80%的患者的血压水平。诊断难治性高血压时应注意通过家庭血压监测进行确认，如果可以获得动态血压监测则更佳。如果三药联用时仍不能控制血压，加用盐皮质激素拮抗剂（如安体舒通）、β受体阻滞剂、交感神经阻滞剂、α受体阻滞剂或直接血管扩张剂通常有效。如果以上药物治疗仍然不能控制血压，医生应注意评价患者的依从性，核查患者是否正在服用干扰高血压治疗的其他药物，例如非甾体类抗炎药、感冒药及一些抗抑郁药。同时，应该注意患者饮食，比如高盐饮食。

11.继发性高血压

如果上述治疗措施均无效，应该考虑继发性高血压。此前控制良好的高血压患者如果血压骤升骤降，或者出现高血压急症，应考虑是否存在继发性高血压。慢性肾病：这类继发性高血压通常可以通过辅助检查（如血肌酐水平）进行明确。醛固酮增高症：这种情况通常伴血钾升高，但是也有血钾正常的情况。高血压患者经三药联合治疗后血压控制不佳，其中20%是醛固酮增高症继发性高血压。睡眠呼吸暂停：不是所有的睡眠呼吸暂停患者均存在高血压，但是两者之间存在显著相关性。如果患者有夜间打鼾及白天疲乏困倦的病史，可以做出初步诊断，明确诊断通常需要睡眠呼吸监测检查。其他继发性高血压的常见病因包括肾动脉硬化、主动脉缩窄等。

（李南方　毕云伟）

参考文献

［1］Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.Seventh report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure.Hypertension，2003，42：1206－1252.

［2］Flack JM，Sica DA，Bakris G，et al.Management of high bloodpressure in Blacks：an update of the International Society on Hypertension in Blacks consensus statement.Hypertension，2010，56：780－800.

［3］National Institute for Health Care Evidence.CG127.Hypertension：Clinical management of primary hypertension in adults.On－line：NICE Clinical Guidelines.February 2011.

［4］Mancia G，Fagard R，Narkiewicz K，et al.2013ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension.J Hypertens，2013，31：1281－1357.

［5］Lewington S，Clarke R，Qizilbash N，et al.Age－specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality：a meta－analysis ofindividual data for one million adults in 61prospective studies.Lancet，2002，360：1903－1913.

［6］Sacks FM，Svetkey LP，Vollmer WM，et al.Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension（DASH）diet.N Engl J Med，2001，344：3－10.

［7］Elmer PJ，Obarzanek E，Vollmer WM，et al.Effects of comprehensive lifestyle modification on diet，weight，physical fitness，and bloodpressure control：18－month results of a randomized trial.Ann Intern Med，2006，144：485－495.

［8］SHEP Cooperative Research Group.Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolichypertension.Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program（SHEP）.JAMA，1991，265：3255－3264.

［9］ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.The Antihypertensive and Lipid－Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial.Major outcomes in high－riskhypertensive patients randomized to angiotensin－converting enzymeinhibitor or calcium channel blocker vs diuretic：The Antihypertensiveand Lipid－Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial（ALLHAT）.JAMA，2002，288：2981－2997.

［10］Weber MA，Julius S，Kjeldsen SE，et al.Blood pressure dependent andindependent effects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trial.Lancet，2004，363：2049－2051.

［11］Redon J，Mancia G，Sleight P，et al.Safety and efficacy of low bloodpressures among patients with diabetes：subgroup analyses from the ONTARGET（ONgoing Telmisartan Alone and in combinationwith Ramipril Global Endpoint Trial）.J Am Coll Cardiol，2012，59：74－83.

［12］Weber MA，Bakris GL，Hester A，et al.Systolic blood pressure andcardiovascular outcomes during treatment of hypertension.Am J Med，2013，126：501－508.

［13］Cooper－DeHoff RM，Gong Y，Handberg EM，et al.Tight blood pressurecontrol and cardiovascular outcomes among hypertensive patientswithdiabetes and coronary artery disease.JAMA，2010，304：61－68.

［14］ACCORD Study Group；Cushman WC，Evans GW，Byington RP，et al.Effects of intensive blood－pressure control in type 2diabetesmellitus.N Engl J Med.2010；362：1575－1585.

［15］Jamerson K，Weber MA，Bakris GL，et al.Benazepril plus amlodipineor hydrochlorothiazide for hypertension in high－risk patients.N Engl J Med.2008；359：2417－2428.

［16］The Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents；Materson BJ，Reda DJ，Cushman WC，et al；Single－drug therapy for hypertension in men.A comparison of sixantihypertensive agents with placebo.N Engl J Med，1993，328：914－921.

［17］Beckett NS，Peters R，Fletcher AE，et al.Treatment of hypertensionin patients 80years of age or older.N Engl J Med，2008，358：1887－898.

［18］UK Prospective Diabetes Study Group.Tight blood pressure controland risk of macrovascluar and microvascular complications in type 2 diabetes.UKPDS 38.BMJ，1998，317：703－713.

［19］Wright JT Jr，Bakris G，Greene T，et al.Effect of blood pressurelowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease：results from the AASK trial.JAMA，2002，288：2421－2431.

［20］Peralta CA，Norris KC，Li S，et al.Blood pressure components andend stage renal disease in persons with chronic kidney disease.ArchIntern Med，2012，172：41－47.

［21］Brenner BM，Cooper ME，de Zeeuw D，et al.Effects of losartan onrenal and cardiovascular outcomes in patients with type 2diabetesand nephropathy.N Engl J Med.2001；345：861－869.

［22］Weir MR，Bakris GL，Weber MA，et al.Renal outcomes in hypertensive Black patients at high cardiovascular risk.Kidney Int.2012；81：568－576.

［23］Weber MA，Jamerson K，Bakris GL，et al.Effects of body size and hypertension treatments on cardiovascular event rates：subanalysis of the ACCOMPLISH randomized controlled trial.Lancet，2013，381：537－545.

［24］Calhoun DA，Jones D，Textor S，et al.Resistant hypertension：diagnosis，evaluation，and treatment.A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research.Hypertension，2008，51：1403－1419.

［25］Shivalkar B，Van de Heyning C，Kerremans M，et al.Obstructive sleepapnea syndrome：more insights on structural and functional cardiacalterations，and the effects of treatment with continuous positiveairway pressure.J Am Coll Cardiol，2006，47：1433－1439.