2013年生活方式管理指南解读

2013年11月，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA），联合美国国家心脏、肺和血液研究所（NHLBI）及其他专业社团，共同发布了《2013年ACC/AHA降低心血管风险之生活方式管理指南》［1］，该指南旨在通过对特定饮食结构、营养摄入和体力活动相关研究证据的评估，明确这些生活方式管理措施对心血管疾病危险因素的影响，及其在心血管疾病预防和治疗中所起的作用，并提出相应推荐。

一、指南推荐

该生活方式管理指南主要针对3个关键问题（critical questions，CQs）展开，即CQ1：饮食模式和（或）饮食结构对成人心血管危险因素（包括血压、血脂）有何影响？CQ2：饮食中钠和钾的摄入对成人心血管危险因素（主要是血压）和心血管终点有何影响？CQ3：体力活动对成人血压和血脂有何影响？指南针对这3个CQs，提供高质量的证据资料，并最后给予推荐：针对CQ1对降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）的饮食方式进行推荐；针对CQ2对降低血压相关的膳食中钠和钾的摄入进行推荐；针对CQ3对降低血压和血脂的体力活动进行推荐；最终汇总10项推荐。

（一）LDL－C——针对能够从降低LDL－C获益的成人建议

1.膳食结构强调蔬菜、水果及粗粮的摄入，需包括低脂奶制品、家禽、鱼类、豆类、植物油和坚果类；限制糖类、碳酸类饮料和红肉的摄入量。①这种饮食结构需要与个人及文化对食物的喜好以及其他疾病（如糖尿病）等的营养治疗相适应，以满足个人热量的需求；②可以通过降压饮食（DASH）［2，3］、美国农业食品结构（USDA），以及AHA饮食等（表1）计划来实现上述膳食结构。［NHLBI分级：A（强）；ACC/AHA：Ⅰ类推荐，A级证据］

2.膳食结构中饱和脂肪供能百分比的目标值为5%～6%。［NHLBI分级：A（强）；ACC/AHA：Ⅰ类推荐，A级证据］。

3.降低饱和脂肪供能百分比。［NHLBI分级：A（强）；ACC/AHA：Ⅰ类推荐，A级证据］。

4.降低反式脂肪供能百分比。［NHLBI分级：A（强）；ACC/AHA：Ⅰ类推荐，A级证据］。

（二）血压——针对能从降压治疗获益的成人建议

1.膳食结构强调要摄入蔬菜、水果及粗粮，需包含低脂奶制品、家禽、鱼、豆类、非热带植物油和坚果，同时还要限制甜食、含糖饮料及红肉的摄入量。①这种膳食结构应与个人及文化对食物的喜好以及其他疾病（包括糖尿病）的营养治疗需求相适应以达到合适的热量需求。②可通过DASH膳食结构、USDA食物结构或AHA饮食等计划来实现上述膳食结构。［NHLBI分级：A（强）；ACC/AHA：Ⅰ类推荐，A级证据］。

2.降低钠盐摄入量。［NHLBI分级：A（强）；ACC/AHA：Ⅰ类推荐，A级证据］。

3.①钠盐摄入量不超过2400mg/d。②如果可能的话，可将钠盐摄入量进一步降至1500mg/d，这样能更显著地降低血压。③即使每日钠盐摄入量达不到目标水平，使钠盐摄入量至少降低1000mg/d也能降低血压。［NHLBI分级：B（中）；ACC/AHA：Ⅱa类推荐，B级证据］。

4.联合DASH膳食结构与降低钠盐摄入量。［NHLBI分级：A（强）；ACC/AHA：Ⅰ类推荐，A级证据］。

（三）体力活动建议

1.一般情况下，建议成人积极进行有氧运动以降低LDL－C和非HDL－C的水平：3～4次/周，每次平均持续40分钟，包括中等～高强度的体力活动。［NHLBI分级：B（中）；ACC/AHA：Ⅱa类推荐，A级证据］。

2.一般情况下，建议成人积极进行有氧运动以降低血压：每周3～4次，每次平均持续40分钟，选用中等～剧烈强度的体力活动。［NHLBI分级：B（中）；ACC/AHA：Ⅱa类推荐，A级证据］。

（四）有益于心脏健康的生活方式

指南中特别提出了应该鼓励成人养成有益于心脏健康的生活方式，包括：

1.膳食结构强调要摄入蔬菜、水果及粗粮，需包含低脂奶制品、家禽、鱼、豆类、非热带植物油和坚果，同时还要限制甜食、含糖饮料及红肉的摄入量。①这种膳食结构应与个人及文化对食物的喜好以及其他疾病（包括糖尿病）的营养治疗需求相适应以达到合适的热量需求。②可通过DASH膳食结构、USDA食物结构或AHA饮食等计划来实现上述膳食结构（表1）。

2.参加每周2小时30分钟（150分钟）的中等强度，或每周1小时15分钟（75分钟）的高强度有氧运动，或者同等量的中、高强度有氧运动的组合。有氧运动应该每次至少持续10分钟，全周都运动最佳。

3.达到并维持健康体重。

二、通过指南分析中国人的生活方式

生活方式管理指南对饮食类型和饮食结构进行了推荐，其中着重对降压饮食（DASH）和地中海饮食（MED）［4］的研究证据进行了介绍和分析，描述了西方人群采用这些饮食类型对血压和血脂的影响程度。但这些饮食类型与中国有很大差别，并不适用于国内情况。

传统的中国饮食富含蔬菜和谷类，以碳水化合物为主，饱和脂肪含量较少。但近年来，随着人民生活水平的提高，国人的饮食结构正在发生变化，粗粮越来越少，畜肉类和油脂类增加，饱和脂肪摄入增加，造成脂肪供能百分比过高，达35%；同时体力活动减少，以致超重与肥胖、脂质紊乱、糖代谢异常的发生率不断升高。然而目前针对国人合理饮食结构以及关于饮食结构调整对血压、血脂影响、CVD预后的大规模流行病学研究还很缺乏。

中国饮食的另一特点是高钠、低钾摄入。在北方地区和西部各省，平均每日盐入量约为15～20g，而钾摄入量不足西方人的1/3，这是造成国内高血压发病率高的重要原因之一，也与高血压控制率低密切相关。从管理指南推荐对每日钠摄入量控制程度可以看出，控制盐摄入和增加钾摄入对高血压的预防和控制尤为重要。受中国传统饮食文化的影响，限盐有一定的困难，但应特别强调的是，对于那些血压控制不良，尤其是诊断为难治性高血压、并已除外继发性高血压的患者，应逐渐严格限制盐摄入、增加钾摄入，直至血压达标。此外，《2010年中国网民饮食调查报告》指出，对于食物热量数值，65.9%的网民表示没有了解过，不能说出常见食物的能量数值，能说出5种以上的网民仅有5.9%。因此，迫切需要对国人加强食物热量的宣传教育。

管理指南中明确指出体力活动有一定的降压作用，但是大多数证据都来源于白种人，对于亚洲人，尤其是中国人的资料尚缺乏。因此，需要针对国人的饮食和体力活动对心血管危险因素及转归的作用进行研究，以期提出针对国人的生活方式管理指南。

三、小结

生活方式管理指南着重于推荐以往研究中已经证实的、可改善心血管疾病终点的内容，虽然该管理指南基本没有涉及有关改善生活方式影响体重和血糖方面的内容。但从该指南推荐的10项生活方式管理措施中不难看出，这些推荐在改善血脂、血压水平的同时，对体重和血糖控制也一定会产生积极作用。同时，指南也提出了未来研究的方向，诸如膳食改变和他汀治疗之间的相互作用；饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸、反式脂肪酸、ω－3脂肪酸和碳水化合物种类对血脂、炎症、微生物和其他新的潜在的CVD危险因素的相互作用；除钠、钾以外的其他矿物质对CVD危险饮食的影响；运动的哪个方面（包括运动量、类型、运动频率、运动强度等）对CVD危险因素影响较大；接受降压或降脂或者抗栓治疗者，体力活动是否降低治疗成本、是否对治疗效果有协同作用等方面。因此，我们除了在以2013年ACC/AHA降低心血管风险之生活方式管理指南为基础，结合国人实际，在临床工作中对国人进行推荐外；还应该积极进行相关临床研究，制定出适合国人的降低心血管危险因素的生活方式管理指南。

（丛洪良　李曦铭）

参考文献

［1］Eckel RH，Jakicic JM，Ard JD，et al.2013AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk：A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation.2014，129（25Suppl 2）：S76－99.

［2］Fleet JC.DASH without the dash（of salt）can lower blood pressure.Nutr Rev.2001，59（9）：291－293.

［3］Obarzanek E，Sacks FM，Vollmer WM，et al.Effects on blood lipids of a blood pressure－lowering diet：the Dietary Approaches to Stop Hypertension（DASH）Trial.Am J Clin Nutr.2001，74（1）：80－89.

［4］Rees K，Hartley L，Flowers N，etal.＇Mediterranean＇dietary pattern for the primary prevention of cardiovascular disease.Cochrane Database Syst Rev.2013Aug 12；8：CD009825.doi：10.1002/14651858.CD009825.pub2.Review.PubMed PMID：23939686.