2013年ACC/AHA心血管风险评估指南解读

1961年，著名的Framingham心脏研究在随访6年后的报告中首次提出了“危险因素”的概念，以描述与冠心病发生有关的因素［1］，这一概念的提出为心血管疾病的风险评估奠定了基础。半个多世纪以来，许多国家和地区开展了大量关于心血管疾病危险因素的研究，不断发现与证实众多危险因素与心血管疾病的发生和预后相关，并先后产生了多种心血管风险评估工具，如Framingham、ATP－Ⅲ、EUROSCORE、Reynolds和QRISK等。2013年底，美国心脏病学院（ACC）与美国心脏协会（AHA）公布了《2013年ACC/AHA心血管风险评估指南》［2］，该指南应用种族及性别特异的汇总队列公式预测10年内首发动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）事件的风险，并对定量风险评估后新型危险因素应用和长期风险评估两个关键问题进行回答，旨在为指导一级预防的心血管疾病定量风险评估提供全新工具和理念。本文针对新指南的制定过程与目标人群、内容与建议、同其他风险评估工具的对比，以及争议与外部验证等方面进行解读。

一、风险评估指南制定的过程

本部指南的制定共历经6年时间，由美国国立心脏、肺和血液研究所（NHLBI）与ACC、AHA以及其他专业学术组织合作完成，整个过程严谨、客观、公正和透明，保证了指南的科学性、普遍性和实用性。指南制定工作组涵盖了内科、心脏科、内分泌科、心血管流行病、生物统计、卫生管理和经济学以及指南制定领域的专家，其职责包括：①建立用于指导心血管疾病治疗的新型定量风险评估方法；②阐明风险评估中的两个关键问题：a.定量风险评估后新型危险因素的应用价值，b.长期（≥15年或终生）风险评估的策略。具体制定过程如图1：

二、风险评估指南的目标人群

本指南中的证据和建议是针对没有ASCVD临床症状或体征的大多数成年人群，评估价值主要是用于ASCVD的一级预防，其不适用于以下人群：①存在ASCVD临床表现的人群，因为这些人群需要使用二级预防的方法；②高度选择的亚组人群，如临床症状提示为CVD，需要诊断策略而不是风险评估的人群；③无症状的特殊高危人群，如遗传学显示有极高的传统危险因素值（如家族性高胆固醇血症患者）。

三、风险评估指南的内容

基于严谨和科学的制定过程与方法，指南在评估10年内首发ASCVD事件风险、定量风险评估后新型危险因素应用以及长期风险评估三个方面提出了具体建议。

1.评估10年内首发ASCVD事件风险

对40～79岁非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人，建议应用种族及性别特异性汇总队列公式，预测10年内首发ASCVD事件（非致死性心肌梗死、冠心病死亡、致死性或非致死性卒中）风险，纳入公式中的指标包括年龄（岁）、性别、种族、总胆固醇水平（mg/dl）、高密度脂蛋白胆固醇水平（mg/dl）、收缩压（mmHg）、是否接受降压治疗、有无糖尿病和目前是否吸烟；对于其他人群，可采用适用于非西班牙裔白人的性别特异性汇总队列公式进行风险评估。具体评分计算可通过下载电子表格或网络计算器进行。

2.定量风险评估后新型危险因素应用

在进行定量风险评估后，如果仍无法做出基于风险的治疗决策，应对家族史、高敏C反应蛋白、冠状动脉钙化评分及踝肱指数中的至少1项进行评估，为做出治疗决策提供进一步信息；在临床实践中不推荐常规应用颈动脉内膜中层厚度评估首发ASCVD事件风险；此外，载脂蛋白B、慢性肾脏疾病、蛋白尿及心肺适应性对首发ASCVD事件风险评估的价值尚不明确。

3.长期风险评估

对无ASCVD的20～79岁成人应每4～6年评估1次传统ASCVD危险因素，对无ASCVD的40～79岁成人应每4～6年进行1次10年ASCVD风险评估，对无ASCVD的20～59岁成人且短期风险不高者可考虑根据传统危险因素评估其30年或终生ASCVD风险。

四、临床实践中实施风险评估的建议

风险评估是为不同人群或个体制定心血管疾病治疗和预防策略的第一步，在临床实践中如何实施风险评估具有十分重要的意义。本部指南不仅提供了指导治疗的心血管疾病定量风险评估方法，而且也对临床实践中实施风险评估的策略提出了明确建议，具体实施流程如图2：

五、常用风险评估工具的比较

尽管Framingham 10年冠心病风险评估的预测方法在临床实践中获得广泛认可和应用，但其衍生于特定的白种人群，且仅局限于评估冠心病风险。《2013年ACC/AHA心血管风险评估指南》制定工作组决定借鉴Framingham心脏研究建立风险预测公式的经验［3－5］，重新开发新的汇总队列公式用于风险评估。由于心血管风险评估工具在开发时的出发点不同，使得纳入的研究和人群存在一定差异，这也造成各种心血管风险评估工具在危险因素、终点事件、预测价值、适用人群等方面不尽相同。为全面展示新风险评估指南的特点，在参考指南补充文件的基础上，我们将其同当前国际常用的心血管疾病一级预防风险评估工具进行了较为全面的对比（表1）。

六、风险评估指南的争议和验证

《2013年ACC/AHA心血管风险评估指南》在公布后得到了广泛关注，同时也带来了一些批评和质疑，其中最主要的争议为对临床无ASCVD或糖尿病且LDL－C水平70～189mg/dl的人群，如应用汇总队列公式计算10年心血管风险≥7.5%需要实施治疗，这可能会扩大他汀类药物的使用范围。因此，亟需对新风险评估指南的校正能力（评估能否准确估计观察到的绝对风险水平）和区分能力（评估能否准确区分各类高危风险的个体）进行外部验证。

鉴于在美国人群中对新风险评估指南进行外部验证的需求，Muntner等［16］首先分析了REGARDS前瞻性队列研究中一个亚组人群（10997例年龄在45～79岁、无ASCVD或糖尿病、且LDL－C在70～189mg/dl未服用他汀类药物）；同时，还分析的另一个人群为3333例医疗保险索赔数据；由于REGARDS研究的随访时间不到10年，研究者只比较了5年内预测的风险与观察到的ASCVD发生率；结果发现，根据汇总队列公式需要启动他汀治疗的人群，其实际观察到的心血管风险与预测的5年ASCVD风险相似，这支持新型风险评估公式在临床管理决策中的有效性。但需要注意的是，存在的测量偏倚（包括心血管事件监测不严格或未对患者的所有医疗记录进行时间确认），使得REGARDS分析可能高估了研究人群的ASCVD风险［17，18］。此外，Pencina等［19］利用2005—2010年全国健康与营养调查中3773名年龄40～75岁人群的数据，对比新指南和ATP－Ⅲ指南建议美国成年人（1.154亿人）应该使用他汀类药物的数量；结果显示，他汀类药物的使用人数由ATP－Ⅲ指南建议的4320万人（38%）增至新指南建议的5600万人（49%），其中主要的差别是根据10年心血管疾病风险提示需要接受一级预防的人群（新指南为1510万人，而ATP－Ⅲ指南为690万人）；接下来为了明确汇总队列公式在导致他汀类药物应用增加中的贡献，研究者以10年心血管疾病风险≥7.5%作为开始治疗的阈值，结果发现需要应用他汀类药物的比例在汇总队列公式和Framingham风险计算方法之间没有差异（24.0%vs 19.7%，P＞0.05）。除了在美国人群进行新型风险评估公式的外部验证之外，人们也关注其是否也适合美国以外的人群。Kavousi［20］等在欧洲人群对汇总队列公式的评估是基于鹿特丹观察研究，通过对1997—2001年4854名年龄大于55岁人群进行分析，发现按照新指南几乎所有的男性和2/3的女性需要应用他汀类药物，这一比例高于2001年ATP－Ⅲ指南和2011年ESC/EAS指南；进一步将三个指南中的风险评估方法应用到上述鹿特丹研究人群，均高估了ASCVD事件风险。由此可见，当前针对新型风险评估工具的验证结果存在不一致之处，其在“真实世界”中的功效仍需进一步的验证和评价。

此外，开发新型风险评估公式的队列研究较早、未将既往风险评估工具中的部分传统和新型危险因素纳入、仅采纳了随机临床试验的结果，以及针对关键问题撰写指南的做法也值得商榷。事实上，ACC/AHA已经认识到该指南存在不足，并计划从今年开始对其进行部分修订。此外，工作组特别呼吁进一步研究开发适用于其他种族的类似公式，验证汇总队列公式的实用性，评估公式中增加新的风险指标的潜在益处，以便及时对公式进行修订或扩展。

七、总结

“危险因素”概念的提出和风险因素评估的理念改变了人们对疾病的关注点，即从治疗已经存在的心血管疾病到预防处于疾病风险的状态，为降低心血管疾病发病率和改善预后做出了巨大贡献。《2013年ACC/AHA心血管风险评估指南》未采用之前推荐的Framingham 10年冠心病风险评估方法，创立了一种新方法，使心血管疾病的预防向前迈进一大步。尽管指南存在争议，但在理念上有很多先进之处，最重要的是不再强调单个危险因素，而是把患者作为一个整体，以降低整体风险为目标。但是，由于指南制定时其他种族人群的样本量较小，其数据在分析时被删除，故新型风险评估指南对亚洲人群仅为参考，是否适合中国人群的特点也有待在队列人群中验证。

根据最新发布的《中国心血管病报告2013》显示，由于心血管疾病危险因素的流行，我国心血管疾病的发病人数仍在持续增加。因此，我们可借鉴指南推出新型心血管风险评估公式的理念，以修订和完善目前国内指南推荐的一级预防风险评估工具［21，22］，从而更好地指导我国心血管疾病防治的临床实践，迎接发病风险下降“拐点”的到来。

此外，在临床实践中实施心血管风险评估时，应该认识到指南不是“法律”，也不能代替临床判断；针对特定患者的治疗，必须根据患者的实际情况，个体化的应用风险评估指南。

（陈红　宋俊贤）

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