2013年美国超重与肥胖指南解读

2013年11月，美国心脏病学学院（ACC），美国心脏学会（AHA），肥胖学会（TOS）等共同发布了“2013AHA/ACC/TOS成人超重与肥胖管理指南”。该指南旨在为初级保健医师（PCP）提供权威的超重及肥胖患者体重管理信息，因此只是最基本的，可能不能完全满足专科医师的临床要求。

这次指南更新在内容、形式、证据采纳和推荐建议等方面都较之前出现了明显变化，主要有以下特点。

特点一：专家组一开始提出了23个超重与肥胖相关的问题，但只精选了超重和肥胖领域中有代表性、广受重视的5个关键问题（critical questions）进行深入阐述。内容涵盖减重的益处、超重/肥胖的风险、饮食干预减重、综合生活方式干预减重、手术减重治疗。证据来源于目前所能获得的最高质量证据包括随机临床试验、meta分析和有质量评估的观察性研究，无充分证据内容不予采纳。

特点二：新指南的各项推荐同时采用美国国家心肺和血液研究所（NHLBI）分级模式，以及ACC/AHA推荐级别/证据水平概念。这是由于各种分级模式和以临床问题为主导的推荐级别存在内在差异，在某些情况下，NHLBI分级模式和ACC/AHA推荐级别难以达到完全一致。指南推荐意见十分简洁，总结了每个问题的主要证据及推荐级别。全专家组报告包含了更详尽的循证相关信息，作为各项推荐的循证医学基础。

一、美国肥胖最新数据

本次指南公布了一组最新数据：当前美国约69%成人超重或肥胖，其中肥胖者约占35%。来自美国国家健康及营养调查报告的数据表明2009—2010年，美国成人肥胖患者约780万，肥胖流行情况与2003—2008年情况相仿，提示日益增长的肥胖流行率已开始下降或趋于稳定。然而，在某些种族或少数族裔，以及低收入、缺乏教育的群体中，超重和肥胖的流行率仍持续升高。超重和肥胖相关医疗支出依然是美国政府卫生开支的沉重负担。与正常体重人群相比，肥胖患者住院费用增加了46%，看病和门诊费用增加了27%，药物处方费用增加了80%。2008年，美国与肥胖相关的医疗支出惊人，高达1470亿美元。

二、五个关键问题

（一）减重益处

新指南指出，适度、持久减重（3%～5%）能够实现有临床意义的健康益处，且减重幅度越大者获益越大。持续减重3%～5%，可使甘油三酯、血糖、糖化血红蛋白下降，出现健康获益，并降低2型糖尿病风险；更大幅度地减重可降压，改善低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇，减少降压、降糖和调脂药物需求，并进一步降低甘油三酯和血糖。

就心血管危险因素而言，目前尚无系统评价和meta分析证实减重的益处。此外，减重的益处是否因年龄、性别、种族、基线BMI/腰围不同，以及是否因存在合并症或心血管危险因素而各异，有待进一步研究。作为2型糖尿病的预防策略，适度减重的成本效益也有待研究。

（二）超重和肥胖风险

BMI是目前临床判断超重和肥胖的最常用、简便的指标。新指南仍然分别以BMI 25kg/m2、30kg/m2作为超重和肥胖的切点。指南指出，相较于正常人，当前超重（BMI 25.0～29.9kg/m2）和肥胖（BMI≥30kg/m2）与致死性、非致死性冠心病风险升高相关。而且BMI越高，心血管病、2型糖尿病、全因死亡及致死性卒中风险越高。新指南将男性腰围＞102cm、女性腰围＞88cm也作为肥胖切点，较前未发生变化。但需要指出，当BMI≥35kg/m2时，腰围的进一步增加并不会导致额外风险的增加，所以腰围评价肥胖风险的作用受到限制。

需要强调的是，BMI标准需因地制宜。在许多地方，尤其亚太地区，由于种族差异、饮食习惯等原因，很多人BMI水平不高，却已出现一系列危害健康的代谢紊乱征象。因此，2002年，世界卫生组织肥胖专家顾问组提出，亚洲成人超重、肥胖的BMI界点定为23kg/m2和25kg/m2。2003年，我国原卫生部疾病控制司制定的《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南（试用）》，提出以BMI≥24kg/m2、BMI≥28kg/m2分别作为中国成人超重与肥胖的切点。

1.什么样的人群需要减重治疗

（1）肥胖人群：

BMI≥30kg/m2。

（2）超重人群：

25kg/m2＜BMI＜30kg/m2。合并1项或以上的心血管疾病（CVD）的危险因素（糖尿病，糖尿病前期，高血压，血脂异常和腰围增大）或肥胖相关并发症。

2.什么样的人群不需要减重治疗

（1）BMI＜25kg/m2的人群或25kg/m2＜BMI＜30kg/m2但没有另外其他CVD危险因素和肥胖相关并发症的超重人群。

（2）正常体重人群（18.5kg/m2＜BMI＜25kg/m2）应当建议避免体重增加。

（3）没有另外其他CVD危险因素和肥胖相关并发症的超重人群应当避免体重进一步增加。

减重目标的推荐：切合实际和有价值的减重目标是重要的第一步。尽管持续减掉基础体重的3%～5%就已经能够带来临床上CVD危险因素的下降，但是减重更多，获益也会更大。所以，指南建议在6个月内初始减重目标为基础体重的5%～10%。

（三）饮食干预减重

指南指出，作为全面生活方式干预的一部分，应根据肥胖和超重患者的个体偏好、健康状态或在专业营养师咨询下，限制热量摄入，使其从减重中获益。多样性膳食疗法能够使超重和肥胖患者减重。一般来说，女性每天摄入1200～1500kcal（kcal＝kJ×4.1840），男性每天摄入1500～1800kcal就能够达到每天500kcal的能量负平衡。限制卡路里摄入的饮食方案一定要根据患者的意愿和健康状况进行个体化选择。极低卡路里摄入的饮食方案（＜800kcal/d）应当只限定在某些特定的医疗保健背景下，例如能够提供医学监护和高强度的生活方式干预措施等。另外，如果为了降低CVD风险或因糖尿病和其他医学情况需要开具某种特定的饮食方案，建议咨询专业的营养师。

《中国成人肥胖症防治专家共识》也提出，热量限制应遵循个体化原则，兼顾营养需求、体力活动强度、伴发疾病以及原有饮食习惯，力求摄入和消耗热量平衡并维持正常体重。增加谷物、富含纤维素食物、蔬菜、水果摄入量，食用低脂食品，减少高脂食物摄入量，用不饱和脂肪代替饱和脂肪，同时减少简单糖类摄入量。

（四）综合生活方式干预减重

指南指出，所有建议减重的患者都应遵循综合生活方式干预方案，因为综合生活方式干预方案是减重治疗的基础。根据专家意见，如果患者从未参加过综合生活方式干预减重方案的话，在加用辅助疗法之前都应该鼓励患者根据此种方案进行减重。因为相当一部分患者仅通过综合生活方式干预就能达到充分减重的目的并改善健康状况。如果患者通过综合生活方式干预不能达到或不能持续达到减重目的，并且他们的BMI≥30kg/m2或BMI≥27kg/m2伴有合并症，应当考虑辅助疗法。如果这类患者既往有不能通过综合生活方式干预达到减重或不能维持减重的病史，应当在给予综合生活方式干预的同时辅助药物减重治疗。如果患者BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2且有合并症，建议进一步评估能否行外科减重手术治疗。

高效、高强度、现场综合生活方式干预方案的主要内容包括：①开具中等强度减少卡路里摄入的饮食处方；②制定增加体力活动的方案；③应用行为策略使患者能够坚持以上两种方案。

指南建议，超重和肥胖个体应参加≥6个月的全面生活方式管理，帮助其坚持低热量饮食，并应用行为策略增加体力活动；由专业人员现场制定个体或团队的高强度全面减重干预措施，如6个月内干预次数不少于14次；或通过电子方式（如电子邮件、电话）交流减重计划，包括专业人员的个体化反馈，但效果可能不如面对面干预。

生活方式干预减重的通常模式是6个月内达到最大减重效果，然后遭遇平台期以及随时间增加体重逐渐回升。这种现象也会出现在药物辅助减重的患者，只不过由于继续服药的原因体重回升的更加慢而已。对外科减重患者而言，遭遇平台期的时间可能会更长。所以为了维持减重效果，建议患者参加一个长期的（≥1年）综合减重维持方案。专业人员应向患者提供面对面或电话随访的减重维持计划，保持与患者的规律接触（每月或更加频繁），帮助其进行高强度体力活动（如200～300min/w），规律监测体重变化（如每周1次或更加频繁），并保持低热量饮食（维持更低体重所必需）。

要监测减重者随体重改变而需要改变的用药方案，特别是降压药物的调整和降糖药物的选择，以防引起低血糖反应。

（五）手术减重治疗

指南认为，对于BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2合并肥胖相关并发症者，如本人有积极的减重意向，且行为治疗联合/不联合药物治疗无效，为达到理想减重目标，应当咨询经验丰富的外科减重手术医生，减重手术可能是合适选择。对于BMI＜35kg/m2的肥胖者来说，没有充分的证据显示手术减重治疗的利与弊。对于特定减重手术，应充分考虑患者情况，包括年龄、肥胖严重度/BMI、肥胖相关合并症，并考虑其他手术危险因素，包括术后短期/长期并发症以及行为与心理社会因素、患者对风险的耐受度以及手术方（术者和医疗机构）因素。

指南认可的外科减重手术：可调节胃束带减容术，腔镜下胃旁路术，开放胃旁路，胆胰转流术联合/不联合十二指肠转位，袖状胃减容术等。

2009年，美国糖尿病学会（ADA）发布的“2型糖尿病治疗指南”正式将减重手术列为肥胖型2型糖尿病的治疗措施之一；2011年ADA指南建议，BMI＞35kg/m2的成人2型糖病患者，特别是糖尿病或伴随疾病通过改变生活方式和药物治疗难控制者，可考虑减重手术；2013年ADA指南沿用这一标准。2011年我国发布的《手术治疗糖尿病专家共识》指出，对于BMI≥35kg/m2伴或不伴合并症的2型糖尿病亚裔人群，代谢手术是主要适应证；对BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2，伴严重合并症，且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级4/5级青少年，获知情同意后也可施行手术。

综上所述，2013美国超重与肥胖管理指南就成人超重与肥胖的管理给出了详细阐述和建议，对我国临床工作者也很有指导意义。同时我们应该清楚地认识到，管理超重与肥胖者的核心问题是控制体重。超重与肥胖者合并高血压、血脂异常、糖尿病前期、糖尿病及其他肥胖相关疾病的风险大大增加，所以国内临床工作者应在关注肥胖患者减重的同时，也要重视对上述伴发疾病进行评估和治疗。

（马士新　魏盟）