2　全国医养结合示范县（市、区）

科学谋篇　系统施策　海淀区医养结合事业奋楫笃行

北京市海淀区

2016年，北京市海淀区作为第一批国家医养结合试点单位之一，全面启动医养结合服务实践探索。先行先试，构建形成以市区两级老年健康和医养结合服务指导中心为核心和枢纽，以综合医院老年医学科、康复医学科和安宁疗护科、老年医院、康复护理院为支撑，以社区卫生服务机构为基础，并与养老机构、医养结合机构密切对接合作的老年健康和医养结合服务体系，机构社区居家相协调、医养康养相结合的健康养老服务设施布局日趋完善，探索形成医养结合机构合作、医疗养老一体化、家庭医生签约、智慧医养结合服务等多元化医养结合服务模式，多种服务形态兼容并蓄取得长足发展。

一、构建医养结合全要素服务供给网络

（一）筑牢老年健康服务支撑体系

着力完善医疗卫生资源规划布局，重点加强老年医学、康复护理、安宁疗护等专科资源建设。建成74家“北京市老年友善医疗机构”、15家二级及以上综合性医院开设老年医学科、13家机构建设成为“北京市老年健康服务示范基地”、49家社区卫生服务中心达标完成社区老年健康服务规范化建设，建成老年康复专科医联体、2家医院完成康复医院转型、2家医院确定为“北京市安宁疗护示范基地”、建立安宁疗护专科联盟、扩大安宁疗护机构床位和社区居家安宁疗护服务供给、建成1个安宁疗护中心和1个老年护理中心。

（二）完善养老服务设施体系建设

构建完善区级街镇社区三级养老服务设施体系，建成区级养老服务指导中心1家、养老机构60家、社区养老服务驿站119家、养老助餐点173家，养老服务机构床位10 633张，家庭养老照护服务床位34 373张。通过设置医务室、引入周边医疗分支机构签订合作协议、开辟绿色通道等模式，养老机构全部具备医疗服务条件。

（三）推动社区医养资源共建共享

整合区域养老、医疗、便民等多方资源，探索街镇区域一体化医养康养发展路径，以街镇为主体建设养老服务联合体，推动医疗养老等为老服务资源有序共享，更好地满足老年人医、养、住、行、食等多样化多层次服务需求，综合提升街镇健康养老服务能力，提升老年人幸福感、获得感。

二、探索发展全场景医养结合服务模式

（一）强化医疗机构与养老机构合作

健全医养签约合作机制，按照“医养协作、优势互补”的原则，鼓励大中型养老机构内设医疗机构，推动养老机构分别与一家或多家医疗机构签订合作协议；按照“方便就近、务实高效”的原则，推动社区卫生服务机构与属地养老机构、养老驿站建立医养结合一对一、全覆盖对接服务指导关系。

（二）优化多类型医养结合服务形态

在医疗和养老资源丰富并有合作整合基础的街道，探索打造街镇区域一体化医养康养服务统筹发展模式试点；在有条件的医疗机构独立设置医养结合病区、老年护理中心病区等医养结合服务单元；鼓励社区卫生服务站与养老机构整体建设成医养护一体化机构，并实现一体化管理运营；在不具备设立医养结合服务单元条件的医疗机构，积极开设社区家医巡诊工作室、健康小屋、家庭病床、巡诊服务、智能药柜等服务资源场景，畅通医养衔接和上下转诊机制，为老年人提供综合连续性医养结合服务。

（三）固化智慧医养结合服务模式

开展医养结合远程诊疗服务模式探索，构建由市区老年健康和医养结合服务指导中心，二、三级医院，社区卫生服务机构，医养结合机构共同参与的医养结合远程协同服务网络平台，依托平台提供远程科普讲座、人才专业培训、健康照护指导、在线复诊配药、远程会诊转诊等服务；依托辖区校企资源，应用紧急呼救、行程定位等智能化助老设备；为高龄老年人、计生特殊困难家庭老年人免费安装“一键式”智能电话，满足老年人日常健康管理和急诊急救服务需求。

三、提供多层次多样化医养结合服务

（一）满足重点人群医养结合服务刚性需求

开展疾病早期筛查干预，关注失能失智老年人群健康服务需求，面向65岁及以上常住老年人开展失能失智综合评估，提供个性化健康服务和预防干预，2023年新增评估20 422人、健康服务6 256人，评估服务率达97.7%。开展老年认知障碍防治特色服务项目，形成了从宣传、评估、转诊、干预到家属支持、定期随访的全流程老年人认知障碍防治闭环服务，项目开展以来共筛查14.6万人次、认知训练9 961人次、居家照护辅导2 213人次。为居家失能、失智、慢性病、高龄、独居、空巢、残疾、计生特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人建立家庭照护服务床位34 373张，其中重度失能床位12 101张，覆盖全区600多个社区，提供居家照料、康复护理、精神慰藉等20余项服务内容。

（二）聚焦破解医养结合服务短板弱项

以需求和问题为导向，聚焦全生命周期老年健康和医养结合服务中的薄弱环节，在重视疾病诊治的基础上更加注重后端的长期照护和安宁疗护，多措并举增加服务供给，探索建立连通机构社区居家的康复照护和安宁疗护服务供给网络。推进国家级居家社区养老改革试点，在适老化改造、老年助餐体系建设、巡视探访关爱、互助养老等方面持续创新完善。

（三）扎实开展综合连续老年健康服务

做实老年人家庭医生签约履约服务，做好社区老年健康管理服务，做细老年健康和医养结合服务，开展老年医学、康复医学、安宁疗护等老年健康服务相关学科内涵建设，推动老年疾病诊疗服务能力提升，为老年人提供健康期预防保健、急性期疾病诊疗、慢性期康复护理、稳定期健康照护、终末期安宁疗护、综合连续的全周期老年健康管理服务。