二、肾及输尿管

（一）正常声像图

小儿肾脏超声横切面类似圆形，冠状面呈椭圆形。儿童直至青春期前，肾周及躯体脂肪少，肾脏表面强回声的肾轮廓线多不明显。肾髓质锥体大，回声较低，皮髓质回声差异大，因此两者易于分辨。新生儿及2 ～ 3个月婴儿，肾皮质回声与肝脏相等，但4个月以上肾皮质回声比肝实质回声低。肾窦由肾血管、肾盂、肾盏、脂肪及结缔组织构成，为强回声区。新生儿75%单侧或双侧肾盂可有少量尿液，表现肾窦回声分离，其前后径可达1cm。正常情况下于膀胱后方探查不到充盈的输尿管，但在强迫性不排尿时，少数儿童可于单侧或双侧见到充盈的输尿管，扩张和收缩交替出现，一般最大内径不超过0.5cm。

（二）先天性异常

1.肾缺如

双侧肾缺如，大多在出生时或出生后不久即死亡。单侧肾缺如时超声可见肾窝内主要由肠管所占据，对侧肾脏形态、结构及回声如常，各径明显大于同年龄组正常值。在诊断肾缺如前必须仔细探查患侧肾区有无发育不良的小肾，小肾长径可仅为1 ～ 2cm，且失去正常肾脏结构，易被遗漏。同时还要仔细探查对侧肾区、同侧髂窝、横膈附近，甚至膈上胸腔内有无异位肾脏。

静脉尿路造影患侧肾脏不显影时，超声可确定是否为肾缺如，还是肾发育不全或肾功能严重损坏。肾外伤拟行急诊手术时，超声探查对侧肾脏情况，以决定手术方案，这是十分方便可靠的。

2.融合肾

融合肾分为同侧融合型和对侧融合型。同侧融合型很少见；对侧融合型又分为蹄铁形肾、S形肾和团块肾。

蹄铁形肾较多见。超声可见两肾轴呈倒八字，于侧腰部探测两肾下极不清楚，无明确边缘，并向腹主动脉前方延伸。于仰卧位横切面探查，在腹主动脉前方可见厚约1cm肾实质回声，两端与两肾下极相连（图3-1-1）。经背部探查可见双肾旋转不全，肾门位于肾的前面。可合并肾积水。

S形肾：超声可见一侧肾脏位于峡部上方，而另一侧肾位于峡部下方。

团块肾一般位于盆腔内，两肾在中线附近融合，形态不规则，可见两个肾窦强回声，周围皮、髓质结构尚清楚。如肾盂内有少量液体，诊断比较容易。作者曾见到1例团块肾，却见不到充盈之膀胱，静脉尿路造影证实为合并双侧输尿管口异位。

同侧型融合肾：超声在一侧腹部可探及两肾上下融合，对侧无肾脏存在。

3.异位肾

异位肾多为单侧，偶有双侧。肾脏常异位于盆腔（图3-1-2），偶见于对侧某一部位，称横过异位肾，偶也可见胸内肾。盆腔异位肾往往于同侧髂总动脉附近探查到肾脏。多数为发育不良的小肾，肾轴无固定方向。由于腹腔内肠气干扰，且多数小肾无正常结构，探查较困难。但合并肾及输尿管积水者诊断较容易。合并输尿管口异位者，超声发现异位的小肾，对手术有帮助。

横过异位肾超声可在对侧肾的下方发现另一个肾脏回声。

胸内肾超声于一侧胸腔内背侧脊柱旁可探及肾脏回声，其大小、形态及结构多大致正常。

4.肾旋转不全

正常肾门位于内前方。肾旋转不全时超声于冠状面探查不到肾门，而经背侧探查，肾门位于肾脏前方。极少数过度旋转或反向旋转时，肾门出现在肾的后方或外侧。

5.重肾

重肾超声可见正常连续的肾窦强回声被一条肾皮质回声带完全分开，患侧肾多较对侧大。尽管有不同意见，但多数作者认为超声检查重肾的敏感性与静脉尿路造影相同。单纯性重肾无临床症状。完全性重肾的上输尿管可以异位开口于膀胱、尿道或子宫，可合并输尿管膨出（图3-1-3）。上肾盂或上、下肾盂均合并积水时，超声诊断很容易，优于 IVP检查。但鉴别是Y型输尿管还是双输尿管IVP检查优于超声。如上下肾盂均不扩张，其间肾皮质分隔带需与肥大的肾柱鉴别。肾柱仅一端与肾皮质相连，另一端虽很接近对侧肾皮质，但仔细观察有肾窦强回声将其分开。个别病例与分支型肾盂鉴别较困难。上肾盂发育很小时，静脉尿路造影显示不清，而高频超声往往可以显示肾上极的条片状低回声而提示重肾。超声有时可于下腹部探查到扩张的上输尿管与静脉尿路造影显影的下输尿管粗细不等，由此诊断为重肾、双输尿管（图3-1-4）。

6.肾发育不全（renal hypoplasia）及肾发育异常（renal dysplasia）

肾发育不全多为单侧，但也有双侧。肾脏各径线测值明显缩短，肾内结构仍清晰显示，皮、髓质尚可辨认。在儿童期超声诊断肾发育不全必须与后天性肾萎缩鉴别，后者多为双侧、肾轮廓、结构模糊不清，肾皮质回声增强，皮髓质回声无明显差异，肾窦回声不显著。许多肾发育不全也同时有肾发育异常，超声表现肾脏小，回声增强，无正常肾结构，皮、髓质分界完全消失。

7.肾囊性病变

（1）孤立性肾囊肿：

囊肿呈圆形或椭圆球形，可位于肾实质的任何部位，少数位于肾盂旁。如囊肿靠近肾脏边缘，往往向肾表面隆起。囊壁菲薄：光滑整齐，囊肿为无回声，囊肿后方回声明显增强（图3-1-5）。

（2）多发性肾囊肿：

肾实质内可见多个囊状无回声，各个囊肿与孤立性肾囊肿的超声表现相同。囊肿旁的肾实质回声无增强表现，完全与正常肾脏一样，与成人型多囊肾不同。

（3）婴儿型多囊肾：

双侧肾明显增大，形态无明显改变，肾脏轮廓与周围组织分界不清楚，肾盂显示不清楚，皮、髓质回声普遍增强且分界不清楚，其内可见散在分布小囊状无回声区，内径可达0.4 ～ 0.5cm。高频探头可在肾髓质内探及微小囊腔结构。半数以上在肾脏外缘可见低回声带，为受压的正常肾皮质。部分患儿合并肝脏纤维化及肝内胆管扩张症。后期出现脾大及门静脉高压（图3-1-6）。

（4）成人型多囊肾：

囊肿起源于近端肾曲管，肾小球及肾小管，多有明确家族史。超声表现双肾显著增大，肾区可见多数囊泡样无回声，大小不等，互不相通（图3-1-7）。囊肿以外的肾实质回声增强，肾窦回声受压变形。

（5）海绵肾：

双肾大小正常或偏大，髓质内多发散在点状强回声，可有或无声影。集合系统内也可见到多发结石。实质内探及不到囊状无回声。肾盂肾盏可有轻度积水表现。建议超声诊断结合平片。

（6）多房性肾囊性变：

单侧发病，于肾区可探及多发的卵圆形或圆形囊状无回声区，大小不等，互不相通，探查不到明确的肾窦或肾盂。多数病例看不到肾实质。曾有报道22例多房性肾囊性变，13.6% 囊肿进行性增大，13.6% 囊肿缩小或完全消失，其余无变化（图3-1-8）。

（7）肾盂输尿管连接部梗阻：

超声可诊断肾积水，即肾窦回声（集合系统回声）分离，肾盂和肾盏不同程度扩张，内为无回声。如有继发感染，可出现散在中等回声光点漂动现象，提示有脓尿。轻度肾积水，肾脏大小及外形正常，中度肾积水肾脏可有不同程度增大。轻、中度积水时肾实质往往无明显改变；重度肾积水肾实质变薄；巨大肾积水肾实质菲薄，显示不清楚。如积水的肾盂位于肾外则对实质压迫相对较轻。肾积水在声像图上为无回声，与肾实质及周围组织回声对比度强，肾盂肾盏有特异性形态及位置，大部分病例有肾实质衬托，特别是中度以上肾积水，不易被漏诊。超声检查轻度肾积水时，由于仅依靠肾盂分离测量其宽度来诊断，往往与静脉尿路造影不符合。大量饮水和膀胱过度充盈可影响肾盂尿液的排空，有些小儿肾盂前后径≥1cm，静脉尿路造影仍显示肾盏正常。有时静脉尿路造影显示肾盏杯形消失，诊断轻度肾积水，由于梗阻不严重或不明显，同时检查前禁水，肾盂内少尿，超声显示肾盂不充盈或不扩张，肾盏显示不清楚，不能确定肾积水。饮水后利用高频探头观察肾盏杯口形态，可提高轻度肾积水的诊断符合率。

超声不易追踪正常输尿管，但很容易观察积水的输尿管，使膀胱适当充盈，在耻骨联合上方横切面探查，膀胱后方可见单侧或双侧圆形无回声，内径>0.4cm。纵切面为长管状，长度至少可探及约3 ～ 5cm。如肠气少，腹壁薄，可轻松追踪输尿管全程，部分病例可见输尿管蠕动。

对于较重的积水静脉尿路造影常常不显影或显影差，而超声则能清晰显示各种程度肾积水，还可以探查远段输尿管有无扩张，鉴别肾积水是由于单纯肾盂输尿管连接部梗阻，还是输尿管远端病变所致，或兼有两处梗阻。若超声检查输尿管不扩张，可确诊单纯肾盂输尿管连接部梗阻，因此可替代经皮肾穿刺造影（图3-1-9）。

（8）输尿管膀胱连接部梗阻：

超声见到肾积水合并输尿管积水，输尿管全程扩张，张力高，进一步探查除外输尿管囊肿和输尿管口异位，可诊断输尿管远端梗阻。然后做排尿性膀胱尿道造影，除外输尿管反流及尿道梗阻，如无反流可诊断为输尿管膀胱连接部梗阻（图3-1-10）。

肾盂输尿管连接部梗阻并发同侧输尿管远端梗阻，超声可见肾输尿管积水，膀胱尿道造影除外反流后，可确诊输尿管膀胱连接部梗阻，如静脉尿路造影清楚显示肾积水，但输尿管未显影时应在超声引导下经皮肾穿刺造影，观察肾盂输尿管连接部是否亦有梗阻。

（9）输尿管膨出：

输尿管膨出分为单纯型及异位型，后者多合并重肾双输尿管。超声于膀胱三角区可见单侧或双侧囊性回声，其壁薄且清楚光滑，多数可见蠕动现象及扩张的输尿管与之相连。引流的肾盂输尿管可有不同程度积水。超声能够检出直径0.5cm以下的小膨出，是早期诊断输尿管膨出首选的检查方法。当上肾部功能严重受损，静脉尿路造影显影不满意所致膀胱内未发现膨出时，超声可清楚地探查到膨出并可了解上肾盂上输尿管积水程度（图3-1-11）。

（10）异位输尿管口：

异位输尿管口往往因开口小，不易找到，故能插入导管造影者不足10%。由于肾功能受损，静脉尿路造影不显影或显影不良。超声在肾区或髂窝探及发育不良的小肾可提示诊断，但要注意与淋巴结鉴别。在大量饮水不排尿的情况下，经过充盈良好膀胱，超声可见异位开口的扩张输尿管于膀胱后方向下延伸，下端已经超过膀胱下缘仍未见进入膀胱。如肠气少，腹壁薄，可见到扩张的输尿管进入后尿道、上部阴道或子宫颈（图3-1-12）。如输尿管不扩张，超声诊断较困难，但饮水后健侧输尿管口可见明显的间歇喷尿现象，而患侧却无此现象，据此征象可判断异位输尿管口的侧别。异位开口的输尿管所引流的肾脏通常为重肾的上肾部或发育不良异位的小肾，易被静脉尿路造影遗漏，但超声应用高频探头沿扩张输尿管逆行追踪观察则可探查到。作者超声曾见一例左侧输尿管扩张并开口于阴道，但左肾区反复探查未发现小肾，手术证实左肾约1.5cm并异位融合于右肾上极。因此寻找发育不良的小肾需要耐心，并常规探查对侧肾脏。

（11）巨大输尿管积水：

巨大输尿管积水相应的肾积水常很轻或呈发育异常的小肾，患侧常并发重肾双输尿管畸形。静脉尿路造影病变部的肾输尿管不显影，而显影的肾及输尿管则被推移。超声于患侧可探及无回声的扩张的管状结构，延伸到膀胱后方，上端探查不到正常肾脏，或可发现重肾（图3-1-13）。如输尿管明显迂曲、扩张，需与巨大肾积水鉴别。

（12）膀胱输尿管反流：

膀胱输尿管反流分为输尿管口扩张和不扩张两种。前者超声可见肾输尿管积水，探查输尿管口较宽大，呈圆洞状（图3-1-14），有时内径可达 1cm 以上，可诊断为膀胱输尿管反流。后者输尿管口不扩张，仅为功能异常，超声不能提示本病，需进一步做排尿性膀胱尿道造影检查。

（13）输尿管息肉

存在不同程度的尿路梗阻，多为肾盂输尿管交界部以下2 ～ 3cm梗阻。饮水不排尿状态下用高频探头探查扩张的输尿管末端可见腔内均匀细腻的中强回声，形态不规则（图3-1-15），其以下之输尿管不充盈。在IVP检查显示肾盂输尿管交界部梗阻处较圆钝或边缘不规则不光整而肾积水为轻度，则需警惕本病之可能。

（三）结石

1.肾结石

肾集合系统区内可见强回声的大小不等的光点或光团，后方有声影（图3-1-16）。小结石可无声影，或在超声束投射到最准确的角度时才出现声影。大的结石往往仅见结石表面呈弧形强回声带，结石后部不显示。超声往往能显示毛糙疏松的结石的大部或全貌。鹿角形结石，因结石较大，超声多数仅显示表面强回声带，且易将结石的犄角误认为另一枚或几枚结石。肾盂和肾盏积水时，能够较清楚地显示结石，如结石能随体位而改变位置，则提示并非结石所致肾积水，需另找尿路梗阻的原因。

2输尿管结石

在大量饮水不排尿情况下，结石近端的输尿管及肾盂肾盏不同程度积水，多表现为轻度积水。结石多位于上段（肾盂输尿管交界部）（图3-1-17）及远端（输尿管膀胱交界部）（图3-1-18），儿童以后者最多见。声像图表现为输尿管内弧形或粗点状强回声，曳声影，在输尿管的无回声衬托下易于显示。超声可检出小到2mm的结石。CDFI显示患侧的膀胱内输尿管喷尿减少或消失。

在腹部平片及静脉尿路造影均不能发现的阴性结石，但超声可清楚地显示结石回声。

（四）外伤

1.肾挫伤

肾实质无明显裂痕，肾内有出血水肿或血肿，出血水肿区呈回声增强，内可有片状不规则低回声区，血肿呈低回声。肾周常无血肿。严重者肾脏结构模糊不清。

2.肾裂伤

肾部分破裂或撕裂伤时可见肾外形不完整，无回声区向肾实质内伸入，呈线状或楔形，深度不一，可与集合系统贯通，肾周可见尿瘤形成（图3-1-19）。完全断裂肾脏分为上下两半，二者之间为无回声。肾破裂时周围间隙及腹膜后间隙无回声区多为积尿，低回声区或中等回声区则提示血肿。包膜下血肿为半圆形或新月形（图3-1-20）。彩色多普勒血流检查，可了解肾内血供情况，损伤局部可无彩色血流显示。如全肾均探查不到彩色血流，或患肾血流较对侧明显减少，提示肾蒂血管损伤断裂或血管内有血栓。肾破裂往往病情危急，超声可立即作出诊断。超声可了解肾损伤或裂伤的部位和程度，有否肾蒂损伤，可估计出血量及积尿量，以决定是否需要手术。保守治疗的病例，超声可随访观察出血有无进展及修复情况。

（五）肿瘤

1.肾母细胞瘤

超声鉴别肾内与肾外肿瘤一般不困难。肾内肿瘤边界清晰与残肾呈握球状。

肾母细胞瘤较小者，肾脏稍增大，轮廓完整，肾内结构清楚，于实质部分可探及圆形或类圆形肿块，边界清楚，内部回声可为低回声、中等回声或强回声。肿瘤较大者回声多不均匀。肿块形态有时不规则，从肾内经肾门向外延伸生长（图3-1-21）。中等大的肾母细胞瘤超声可于肿块周围探及残留受压的部分肾实质，肾盂、肾盏可有轻度或中度扩张、变形，移位，肾盏张开拉长，即所谓“爪征”。肿瘤较大时，周围探不到肾脏组织，患侧找不到正常肾脏也可作为诊断本病依据之一。肿块内可有多数大小不等的囊状无回声，亦可呈小蜂窝状（图3-1-22A）。个别病例肿块由大小不等的囊腔构成，探及不到实性回声。如肿瘤累及肾盂盏，于肾盂盏内可见结节或息肉样肿瘤组织回声，钙化少见。超声不但可探及肿瘤周围大于1cm的肿大淋巴结，还可探及小于1cm的小淋巴结，及肝内多发低回声结节之转移病灶。

由于超声可从不同切面不同角度探查，且血管腔内液体与周围对比度很大。因此观察肾静脉下腔静脉比静脉造影更准确，也比平扫CT效果满意。同时可鉴别下腔静脉梗阻是腔内瘤栓还是肿瘤压迫所致（图3-1-22B）。超声可以清楚地显示肾静脉及下腔静脉内的瘤栓位置、大小及形态。表现为肾静脉、下腔静脉增粗，内可见中等偏强回声条块。较长的瘤栓可延伸达右心房内。

2.先天性中胚叶肾瘤

肾内可探及不均低回声肿块，肿块内可探及大小不等的囊状无回声，可有小钙化灶，与肾母细胞瘤鉴别较困难。鉴别依据年龄段。

3.恶性杆状细胞瘤（恶性横纹肌样瘤）

肿瘤回声不均匀，常有分叶，半数以上见肿瘤周围包膜下无回声区。部分病例中肿瘤边缘有点状或弧带状强回声钙化。

4.肾癌

Xp11.2异位性肾癌多见，超声表现瘤体较小，位于肾脏轮廓内，类圆形，肿瘤呈圆形或分叶状，边界清楚，呈中等偏强回声，囊腔少见，部分可见钙化。肾盂肾盏受压拉长变形，腹膜后可见淋巴结肿大。

5.多房囊性肾瘤

肾内可见大小不等的囊状无回声，部分囊腔内可见低回声光点漂移，囊腔之间互不相通，囊壁厚薄不均。周围肾组织受压，分界清楚。声像图与囊性部分分化型肾母细胞瘤不易鉴别。

6.肾淋巴瘤和白血病

多见继发于全身性急性淋巴细胞白血病和非霍奇金淋巴瘤，少数为原发性。超声表现为双侧肾脏实质内可探及多数椭圆形或圆形低回声结节，或回声均匀，边界清楚，小者直径3 ～ 5mm，大者直径10mm左右。常伴有肝、脾及腹部淋巴结肿大。或双肾明显增大，甚至两肾内缘已互相贴近，皮质回声明显增强，皮髓质分界清楚，肾内探不到具体包块或结节，为病变弥漫性浸润肾脏，此型多为Burkitt淋巴瘤。

7.肾血管平滑肌脂肪瘤

又称肾错构瘤。是由血管、平滑肌、脂肪组织混合构成的良性肿瘤。一种表现为瘤体较小，呈边界清晰的高回声团（图3-1-23），光点分布密集均匀，提示瘤内脂肪成分较多。另一种瘤体较大，可以发生多次出血而呈强弱不等的混合回声，可见大片无回声区，或表现为不规则的高回声与低回声无回声交错排列层层间隔环绕似洋葱样。合并结节性硬化，青少年多见，为双侧多发。不合并结节硬化，多发生在成人，多为单侧。

（六）感染

1.肾脓肿

肾皮质的化脓性感染多为葡萄球菌经血行播散进入肾皮质引起。形成脓肿时超声表现为患肾局部增大隆起，皮质内可见单个或多个不规则或类圆形低回声或无回声区内有光点浮动。

2.肾周脓肿

超声显示肾周围低或无回声区，其形态随积脓的量而定。首都医科大学附属北京儿童医院曾见到一例2岁患儿，外院诊为肾肿瘤。超声见肾内低回声脓肿经包膜破入肾周脂肪囊形成巨大肾周脓肿，并可清晰见到肾内脓液与肾周脓液相连的通道，脓肿向体表膨出形成包块，超声引导下穿刺抽出大量脓液，培养为金黄色葡萄球菌感染。

3.脓肾

又称肾盂积脓。由于尿路梗阻合并感染引起。表现为肾盂透声差，呈细密的低回声或含光点的无回声。作者见到一例由输尿管囊肿继发感染造成的肾盂输尿管积脓，患儿排出的尿为黄绿色的脓液。

4.肾结核

声像图变化多样，轻度可无明显改变，中重度可表现为：①肾盂肾盏扩张型；②肾内干酪脓肿型，呈低回声或无回声或光点杂乱粗糙的中强回声；③纤维硬化型，肾脏失去正常形态，内为不均匀的高回声；④钙化型，肾脏内部结构不清，可见多个大小不等团块状斑片状强回声后曳声影。输尿管受累表现为管壁增厚，管腔狭窄或闭塞。肾积水程度与输尿管内径不成比例，常伴对侧肾积水。

（七）肾实质病变

肾实质急性弥漫性损害超声可见双肾增大，外形正常。皮质回声增强，比肝脏回声强，皮髓质回声差异增大。肾实质慢性弥漫性损害表现双肾缩小，回声增强与肾窦回声相等，边界不清楚。肾内皮髓质结构不清楚，实质内可见散在大小不等的小囊肿。

（八）肾髓质钙质沉着

轻者沿双肾髓质周边可见环形或半环形强回声；重者双肾髓质呈花瓣样团状强回声，后方无声影，与正常低回声形成鲜明对比，小儿多见于肾小管酸中毒及维生素D中毒（图3-1-24）。

（九）肾血管异常

1.胡桃夹现象（nut cracker phenomenon）

也称胡桃夹综合征或左肾静脉压迫综合征（left renal vein entrapment syndrome）。左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，因走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角内受到挤压，称为胡桃夹现象（图3-1-25）。诊断标准：仰卧位左肾静脉狭窄前扩张段内径与狭窄段内经之比>3/1，或脊柱后伸位15 ～ 20分钟后，左肾静脉明显受压，其扩张段内径比狭窄段内径宽4倍以上，即可诊断。

2.肾动脉狭窄

二维超声患侧肾脏体积缩小，长径较健侧至少小于1.5～ 2cm以上。肾内结构正常。8岁以下小儿，腹部前后径小，腹壁薄，超声可清楚地显示肾动脉及狭窄段内径（图3-1-26）。同时还可观察合并腹主动脉狭窄及狭窄后扩张。彩色多普勒血流图显示狭窄处血流亮度增加，靠近狭窄下游呈杂色血流。肾动脉闭塞者则主肾动脉腔内无血流信号。重度肾动脉狭窄或闭塞者，患侧肾内血流信号明显减少或几乎无血流信号。脉冲多普勒频谱肾动脉血流峰值流速大于180cm/s提示肾动脉狭窄大于50%，大于200cm/s提示狭窄大于70%。正常肾动脉与邻近腹主动脉峰值流速之比（RAR）约1∶1.6，若RAR大于3.5，则提示肾动脉狭窄程度大于60%。肾动脉狭窄后肾内动脉收缩期加速时间延长，加速度减小，多普勒频谱变为三角形、圆顶形或平坦形等。一般认为收缩早期切迹消失，加速时间大于0.07秒，提示狭窄≥75%。

3.肾动脉瘤

肾动脉主干或初级分支呈瘤样扩张，有时可见瘤壁钙化或肾内出现限局性低—无回声区，有搏动感，CDFI显示瘤体内呈五彩血流并可引出湍流频谱。