5　不发热的“颅内感染”？

【案例经过】

一位48岁的男性因为“亚急性头痛、头晕2个月”主诉入院，病程中无发热，入院查体未有阳性体征。入院前脑CT未见异常，腰穿提示脑压300mmH₂O；脑脊液细胞学：红细胞450×106/L，白细胞30×106/L，淋巴细胞84%，单核细胞10%，中性粒细胞3%，浆细胞3%，阿里新蓝染色阴性（图5-1）；脑脊液生化：蛋白2.19g/L，葡萄糖1.2mmol/L，氯化物117mmol/L。患者症状及脑脊液结果不太符合病毒性脑膜炎与化脓性脑膜炎，但结核、真菌、梅毒等感染不能除外，遂在降低颅压治疗基础上完善血常规、布氏杆菌凝集试验、血沉、结核感染T细胞检测（TSPOT）、梅毒、HIV等检测均未见异常。由于无发热，诊断颅内感染缺乏依据，遂再次腰穿，结果示：脑压120mmH₂O；脑脊液细胞学：红细胞6 050×106/L，白细胞30×106/L，淋巴细胞78%，单核细胞14%，中性粒细胞7%，浆细胞1%，可见少量红细胞吞噬细胞及含铁血黄素细胞（图5-2）；脑脊液生化示：蛋白2.06g/L，葡萄糖1.6mmol/L，氯化物110mmol/L。阿里新蓝染色、结核DNA（TB-DNA）、一般细菌涂片、真菌涂片检查均阴性。细胞学前后两次差异较大，让人困惑。这时脑磁共振回报见T1加权像及T2Flair加权像额顶叶皮质及脑沟内多发线样高信号，增强扫描见广泛蛛网膜及软膜强化。脑沟内广泛线样T1高信号多提示蛛网膜下腔出血，腰穿见大量红细胞，提示蛛网膜下腔出血，与磁共振表现相符，但单纯蛛网膜下腔出血无法解释亚急性起病、逐渐加重的病情。

图5-1　MGG染色（1000×）

图5-2　MGG染色（1000×）