第二节　局部病变与全身整体证候相结合

辨证就是运用一定的方法，遵循中医的基本理论，对错综复杂的临床资料进行分析，找出病因，确定病性，落实病位，分析病机，掌握其疾病的本质，并依此而确定治法。这是辨证论治的首要环节，只有辨证明确，论治才有法有方。

眼科辨证主要以全身辨证和局部辨证为主，以八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、六经辨证、卫气营血辨证等相结合，结合眼部局部辨证，如五轮辨证、内外障辨证等，以眼部各种症状和肉眼可见的体征为依据，分析、归纳其发病机理的诊断方法。

眼科疾病有其特殊性：一是由于眼球结构独立，许多眼病缺乏相应的全身体征，临床常无证可辨；二是借助现代检查仪器，可以观察到眼部组织形态，为局部辨证提供大量客观、真实的信息。因此，眼局部辨证是对整体辨证的有效补充。

这些辨证方法各具特点，各有其运用范围。但由于这些辨证方法的相互联系和某些方面的相互交错，因此，眼科辨证不能单一用局部辨证或全身辨证，必须从整体观念出发，局部辨证与整体辨证相结合，全面收集病情，然后对各个症状即体征进行分析与归纳，找出其间的内在联系，以判断疾病的病因、病位即其病变性质，抓住疾病的本质，得出正确的判断，为临床治疗提供可靠依据。

一、辨目痛

1.风热初犯　翳障初起，眼痛较轻，伴恶寒发热，鼻塞流涕，咽痛尿黄，舌苔薄黄，脉浮数。

2.风寒外袭　翳障初起，眼痛较轻，伴恶寒发热，鼻塞流清涕，喷嚏，咽不痛，尿清，舌苔薄白。

3.外邪入里化热，阳明腑实翳障中期，眼内疼痛较重，或伴发热口渴，尿黄短少，大便秘结，舌苔黄厚，脉数。

4.三焦热毒炽盛　翳障中期，眼内痛剧，彻夜不眠，发热，心烦口渴，尿黄便秘，舌红苔黄，脉数有力。

5.邪毒外泄　翳障中期，眼内痛剧，若疼痛突然减轻，并有热泪感，多为角膜穿孔。

6.肝血（阴）不足，目失濡养　翳障后期，眼内干涩作痛，伴舌红唇干，咽燥。

7.其他　眼痛，涉及眉骨、前额作痛，为阳明经受邪；痛连颞侧，为少阳经受邪；痛连后脑颈项，为太阳经受邪；痛连头顶，为厥阴经受邪。

二、辨畏光流泪

中医认为畏光是风邪犯目的表现。畏光流泪较轻，为风邪初犯。畏光流泪剧烈，红赤疼痛显著，为肝胆火炽兼有风邪。流泪量多有黏手感，伴有白色分泌物，为湿邪偏盛。流泪夹有脓性分泌物，为热邪偏盛；若脓性分泌物呈黄绿色，为热毒炽盛。

三、辨视力障碍

角膜呈现针尖样细小散在性混浊，需用荧光素染色后在裂隙灯下才能察见者，对视力影响较小；溃疡呈片状，位于瞳孔中央者，可严重影响视力；溃疡位于瞳孔旁边者，视力影响相对较轻。溃疡重者，对视力影响亦大；溃疡轻者，视力影响相对较少。

四、辨目赤

结膜混合充血，点0.1%肾上腺素球结膜充血消失，主要见于结膜炎，多为外感风热或肺火上炎。

结膜混合充血，点0.1%肾上腺素球结膜充血不消失，即睫状充血。主要见于角膜炎、角膜溃疡、并发虹膜睫状体炎等病变，较轻者，为肝经风热，较重者为肝火炽盛。

结膜混合充血：为肺肝热盛；结膜混合充血较重为肝胆火毒炽盛；结膜混合充血严重伴球结膜水肿，为肝肺火毒兼夹风邪。

结膜充血，初起者为热邪较轻，日久者多为阴虚火旺。

角膜浅层新生血管，排列密集如膜状，逐渐包满整个角膜，甚至表面堆积如肉状，为肺肝热盛，热郁脉络，瘀热互结。

角膜深层新生血管，排列如梳，且深层呈现灰白混浊，多为肝胆热毒蕴结，气血瘀滞而成。

角膜水肿表面欠光滑，荧光素染色呈阳性，为肝经积热或虚中夹实。

角膜欠透明，表面不太光滑，并有少许毛细血管伸入于角膜内，荧光素染色呈弱阳性，，多为虚兼夹瘀滞。

五、辨翳膜

（一）辨新翳

角膜水肿，表面混浊，边缘模糊，荧光素着色阳性，具有发展趋势或发展迅速者，再结合细菌、共聚焦显微镜检验结果，可判断属新翳。

角膜水肿，表面混浊如云雾状，或排列为树枝状，或为地图状，或向深层发展团聚圆盘状，荧光素着色阳性，再结合细菌、共聚焦显微镜检验结果，多为肺肝风热。

角膜水肿，表面混浊，边缘模糊，前房积脓，结膜混合充血，伴球结膜水肿，荧光素着色阳性，再结合细菌、共聚焦显微镜检验结果，尿黄便干，为肝胆实热兼阳明腑实。

角膜水肿，表面混浊，边缘模糊，角膜迅速溃烂，前房积脓，分泌物呈淡绿色，结膜混合充血，伴球结膜水肿，荧光素着色阳性，再结合细菌、共聚焦显微镜检验结果，头眼剧痛，为三焦热毒炽盛。

角膜水肿混浊，表面分泌物如豆腐渣堆积，边缘模糊，或边缘糜烂如虫蚀，结膜混合充血，眼分泌物黏腻，再结合细菌、共聚焦显微镜检验结果，为湿重于热，湿热蕴结。

角膜水肿混浊，双眼同时发生，结膜干燥欠光滑，不红不痛，只是畏光流泪，是为疳积上目，多为脾虚肝旺。

角膜水肿，溃烂面久不修复，荧光素着色弱阳性，再结合细菌、共聚焦显微镜检验结果，眼痛眼红等症较轻，为气虚邪留。

（二）辨宿翳

角膜混浊，表面光滑，边缘清楚，基底干净，荧光素着色阴性，病理变化相对静止，均属宿翳。

瘢痕薄的称冰瑕翳，较厚的称云翳，更厚的称厚翳，与虹膜粘连的称斑脂翳，均是角膜疾患愈后结瘢而成。因炎性翳大多属热性病范围，热邪既可伤阴，亦可耗气，而瘢痕形成又是气滞血瘀之征，因此，本症往往为虚实夹杂的表现。

斑脂翳结成，呈局限性突起如螺旋尾之状，或有新生血管伸入，为肝气过亢，气体壅塞所致。

以上辨证，既有内在联系，又可兼夹出现，临证不可截然分开，须经荧光素染色，再结合细菌、共聚焦显微镜检验综合分析。有些局部症不典型的，还须依赖全身症状，做出正确的辨证。眼局部辨证是随着中医学的发展而不断充实、完善的，传统的五轮、八廓辨证，以及六经辨证等，均以中医基本理论为据，究其实质，只是藏象、经络、八纲、五行、卫气营血等辨证方法的发展和补充。从标本关系看，局部辨证属标，整体辨证为本，亦即《银海指南》所说的“轮为标、脏为本”的关系。局部辨证只是为整体辨证提供辨证依据，其和舌脉相结合，用中医的整体观念来认识疾病，往往能在“无证可辨”中找到新的辨证依据。因此，角膜病的辨证不能单一的局部辨证或全身辨证，需局部辨证与全身整体辨证相结合。