第二节 角膜病的现状
角膜病致盲（简称角膜盲）一直是一个非常严重的问题，尤其是在我国的边远、贫困山区，甚至由维生素A 缺乏导致的角膜盲仍然可见。关于本病，中华人民共和国成立初期存在的问题仍然较多，如应用基础研究工作尚未明显形成规模或研究中心，研究的总体学术水平还不高，尤其在原始创新研究上存在明显不足，一些中医药的研究成果在国外有影响的眼科学刊物上发表较少，还没有形成我们在该领域的学术影响。我国目前角膜病的基础研究与发达国家仍存在较大差距，具体体现在缺乏系统性研究、研究经费有限、从事研究人员的素质与数量均不足等方面。我国角膜病基础研究主要是集中在感染性角膜病的发病机制、角膜营养不良的致病基因、角膜的组织工程、眼干燥症的发病机制、严重眼表化学伤的组织重建、眼表新生血管的发病机制与预防、移植排斥反应的治疗药物开发等方面。但自1949年中华人民共和国成立以来，党和政府十分重视人民卫生保健事业的发展，制定了一系列促进医药卫生事业发展的政策，使中医药与西医药得到了前所未有的发展，中、西医角膜病学也得以迅速成长。特别是1978年改革开放后中西医角膜病学研究的专业队伍不断壮大，学术水平不断提高，角膜病的基础与临床研究不断深入。
一、专业队伍不断壮大
中华人民共和国成立以来，很多中、西医院校相继建立，在各院校中设立了中医或西医眼科教研室，并把中医或西医眼科学作为临床医学专业的一门必修课。特别是近年来，部分中医院校设立了“中医五官专业”，并且在一些院校内设有眼科硕士、博士授位点，以培养高层次的中医或西医眼科专业人才。全国县级或县级以上医院内设有眼科门诊及病房，从而使从事中、西医眼科临床、教学、科研工作的专业人员大大增多，学历层次不断提高，有力地促进了中、西医眼科学的发展。由于角膜病是主要致盲性眼病之一，在防盲、治盲的工作中，受到广大眼科工作者的高度重视，有相当一部分眼科专业人员从事角膜病的临床、科研及教学工作，使角膜病学的专业队伍从无到有，并不断壮大。
二、学术水平不断提高
（一）学术机构的建立
随着角膜病学专业人才的增多，为了适应临床与科研的迅速发展，1978年成立了中华医学会眼科学分会角膜病学组，对全国角膜病学临床、学术、科研、教学工作的开展起着指导及协调作用，并且定期召开全国角膜病学术会议，从而促进了学术经验的交流，提高了学术水平。中医眼科界虽没有专门的角膜病学术机构，但角膜病学相关的临床、科研工作也并未间断，在中华中医药学会眼科分会及各省分会，中国中西医结合学会眼科专业委员会及各省分会的指导下，运用中医、中西医结合等方法对角膜病进行了深入的研究与探讨，积累了一系列有较高学术价值的临床经验与科研成果。
（二）眼科专著中相关论述增多
中华人民共和国成立以来，由于中医政策的落实，中医眼科迅速发展，中医眼科、中西医结合眼科专著的数量和质量超过历史上任何时代，1970年上海第一医学院眼耳鼻喉科医院编写的《眼科学》，里面有不少的中医眼科内容。近年来，一些大型中医眼科参考丛书不断涌现，如成都中医药大学主编的《中医眼科学》，唐由之、肖国士主编的《中医眼科全书》（第2版），李巧凤主编的《中西医临床眼科学》，陆绵绵主编的《中西医结合治疗眼病》，李传课主编的《中医眼科学》（第2版），张仁俊、徐锦堂主编《中西医角膜病学》，张仁俊、钟兴武、张铭连主编的《中西医眼科学》等，在这些教材与参考书中对角膜病都单独设章或对角膜病进行了中西医专门论述，总结了历代中医眼科有关角膜病学的学术精粹，系统阐述了角膜的解剖生理及角膜疾病的病因、病机、临床表现和治疗。这一时期，也出版了一些个人的眼科专著，如陆南山的《眼科临证录》、姚芳蔚的《姚和清眼科证治经验与医案》、庞赞襄的《中医眼科临床实践》、陈达夫的《中医眼科六经法要》等，既有临床经验的总结，又有治疗角膜病的临床经验及学术创新，极大地丰富和完善了中西医角膜病学的学术思想，促进了中西医结合角膜病学的发展。
随着医药卫生事业的发展，现代眼科学也取得了尤为显著的成就，先后出版了大量综合性眼科专著，如毕华德主编的《眼科手册》、郭秉宽主编的《眼科学》、刘家琦主编的《实用眼科学》、李凤鸣主编的《眼科全书》，以及高等医药院校《眼科学》的各版教材等，其中角膜病也都单独设章，从现代医学角度系统阐述角膜的胚胎组织、解剖、生理，角膜病的病因、病理临床表现、检查及治疗等内容，大大丰富了角膜病学的理论知识与临床经验。
（三）眼科综合性期刊的发展
中华人民共和国成立以来，我国陆续创办了《中华眼科杂志》《眼科研究》《中国实用眼科杂志》《眼科新进展》《眼科学报》《中华眼外伤职业眼病杂志》《眼科》《中西医结合眼科杂志》《国外医学·眼科学分册》《中国中医眼科杂志》《国际眼科杂志》等十余种综合性眼科期刊，这些期刊为角膜病学术经验的交流与总结提供了一个良好的平台，全国从事角膜病学研究的眼科工作者能在各种眼科期刊上发表学术见解和经验总结，同时也能不断地从中汲取有关的新知识、新理论和新技术。
（四）角膜病学专业期刊及中西医角膜病专著的涌现
随着眼科学的发展和眼科学术水平的不断提高，有关眼科的学术期刊及专著进一步分化，出现了许多专业化程度更高的学术期刊与专著，角膜病学也出现了自己的专业期刊和专著，这标志着对角膜病有了更进一步的深入研究，角膜病学术水平有了更大的提高。
《角膜病杂志》，创刊于1980年，由河南省眼科研究所主办，该杂志介绍有关角膜病的基础、实验、临床研究、学术讨论、专题讲座，及时报道中西医防治角膜病的经验，科研进展，有关新技术、新方法及新器械的研究等，并反映国外有关角膜病的研究进展及学术动态。该杂志于1983年更名为《眼科研究》。
《角膜移植术》，王守敬、朱志忠、徐锦堂主编，1980年由陕西科技出版社出版，本书是我国第一本角膜移植专著。
《角膜病学》，朱志忠、周道伐主编，1986年由人民卫生出版社出版，本书系统介绍角膜病的基础、临床和手术治疗。
《角膜炎证治经验》，李传课编著，1990年由人民卫生出版社出版，是一本全面总结中医药治疗角膜炎经验的著作。
《角膜接触镜》（第2版），谢培英编著，1991年由人民卫生出版社出版，是关于角膜接触镜的专著。
《表面角膜镜片术》，陈家祺主编，1993年由广东科技出版社出版，本书系统地介绍了表面角膜镜片术的历史，镜片的制作、保存，术前检查，手术方法及适应证。
《放射状角膜切开术的基础与临床》，王正祥编著，1993年上海百花出版社出版，该书介绍了放射状角膜切开术术。
《眼库》，李辰、李志杰、姚晓明主编，1998年由广东科技出版社出版。该书介绍了世界各地眼库的概况、国内外角膜保存及与眼库相关领域的最新进展及研究成果。
《角膜移植学》，谢立信著，2000年人民卫生出版社出版，本书结合作者自己的经验，较全面地介绍了角膜移植学的基础理论和临床知识。
《现代角膜移植及角膜激光手术》，孙秉基、贺焱主编，2000年由天津科学技术出版社出版，该书参阅国内外文献，结合临床实，重点记述了现代角膜移植及角膜激光手术的最新进展、发展趋势。
《角结膜疾病学》，吴欣怡主编，2002年由山东科学技术出版社出版，是一部较详细介绍眼表及角结膜疾病的专著。
《眼表疾病的基础理论与临床》，徐锦堂、孙秉基等主编，2002年由天津科学技术出版社出版，本书介绍了角膜病的基础、一般检查，以及近年来新兴的角膜内皮镜、角膜测厚仪、角膜地形图仪等检查方法。
《中西医角膜病学》，张仁俊、徐锦堂主编，2004年由人民军医出版社出版，本书是中西医结合角膜病学专著，为我国中西医结合角膜病学的科研、临床、教学工作提供的理论指导和经验参考，对我国中西医结合眼科研究事业起到了积极的推动作用。
《角膜病学》，谢立信、史伟云著，2007年由人民卫生出版社出版，本书系统介绍了角膜基础知识、角膜检查、角膜疾病及常用角膜手术。
《角膜手术学》，史伟云著，2012年由人民卫生出版社出版，本书系统性介绍了角膜常用手术及注意事项。
《活体角膜激光共聚焦显微镜图谱》，孙旭光主编，2014年由人民军医出版社出版，本书系统性介绍了活体角膜激光共聚焦显微镜检查方法及注意事项。
《角膜塑形镜验配技术》，谢培英主编，2014年由人民卫生出版社出版，本书系统性了介绍角膜塑形镜验配技术的检查方法及注意事项。
《临床角膜病学》，谢立信著，2014年由人民卫生出版社出版，本书结合作者从事角膜病专业40余年的临床实践经验编写而成，较全面地介绍了我国角膜病学临床特点的诊疗技术。
《阿米巴性角膜炎诊断与治疗》，孙旭光、王智群主编，2015年由人民军医出版社出版，本书主要对阿米巴性角膜炎的诊治进行了总结。
《接触镜学》（第3版），吕帆主编，2017年由人民卫生出版社出版，本书系统性介绍接触镜配验方法及注意事项。
《角膜病图谱》（第2版），谢立信著，2017年由人民卫生出版社出版，本书涵盖了角膜常见病的图片。
《眼科临床指南解读：细菌性角膜炎》，孙旭光著，2017年由人民卫生出版社出版，本书主要了对细菌性角膜炎进行了详细解读。
《三维角膜地形图的临床应用》，陈跃国主编，2017年由人民卫生出版社出版，本书有针对性地介绍了三维角膜地形图，对圆锥角膜的诊断、角膜屈光手术的术前筛查等提供了有力依据。
《角膜接触镜验配技术》，黄小洁主编，2018年由中国轻工业出版社出版，本书全面介绍了角膜接触镜的验配和使用注意事项。
三、基础与临床研究不断深入
近年来，随着免疫学、分子生物学等基础学科向眼科学研究领域的不断渗透，各种新的诊断技术、治疗方法的出现和临床应用，以及众多从事角膜病基础和临床工作者的努力，使角膜病的研究在许多方面取得了突破性进展，阐明了一些角膜病的发病机制，对角膜病学的发展起到了积极的推动作用。
（一）基础研究
目前，对角膜病的基础研究已经从细胞水平深入到分子水平，对一些角膜病的病因、发病机制有了更进一步的了解，如单纯疱疹性角膜炎（herpes simplex keratitis，HSK），通过研究发现该病是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）潜伏于人体的三叉神经节及角膜内而发病，感染HSV后可因免疫状态的不同而有不同的临床表现，因此调节机体免疫功能可提高感染该病毒患者的治愈率。又如，通过研究发现，一些变性角膜病的发病机制是由于遗传或其他原因导致基因突变，基因位点出现异常引起的，对这些异常基因位点的发现及了解，将为今后基因治疗提供坚实的基础。如从细胞凋亡的角度来研究圆锥角膜、大泡性角膜病变、准分子激光屈光性角膜切削术，角膜上皮切除术等角膜疾病和手术，发现这些均能增加角膜基质细胞的凋亡，明确了某些角膜疾病的发病机制，为临床治疗提供了理论依据。再如，通过研究发现细胞因子及其受体是细胞生长分裂、移行的主要调节剂，细胞因子的表达程度将直接影响角膜与邻近各组织间的正常功能，目前已发现有许多角膜病都有细胞因子及生长因子表达的异常。
随着材料技术和生物学技术的发展，尤其是组织工程的出现，为研制一种与人体角膜差不多的生物组织工程角膜（活性人工角膜）奠定了基础，为角膜疾病的治疗提供了一种崭新的思路。
（二）临床研究
随着对角膜病基础研究的不断深入，近年对角膜病的临床研究也取得了较大的发展，主要体现在检测手段的进步和治疗效果的提高。
由于角膜病学发展的需要，一些新的检测手段应运而生，如计算机辅助的角膜地形图分析检查系统和 Orbscan测量仪，后者可以同时检测角膜前后表面的角膜曲率、角膜厚度，以及前房深度的新型光干涉测量仪器，并设有LASIK（准分子激光原位角膜磨镶术）警示程序，当 LASIK深度超过角膜总厚度50%时，仪器会示警。这些检测手段不仅有助于设计和选择角膜手术方案，提高显微角膜手术及眼前段手术的效果，而且还可根据角膜地形图的变化情况及早诊断角膜病，同时也可揭示某些角膜病的发病过程。角膜共聚焦显微镜是一种在活体细胞水平上观察角膜生理、病理变化的无创伤性检测仪器，对感染性角膜病的病原体的检测、准分子激光屈光手术后创口愈合的观察、角膜移植免疫排斥反应的研究均有重要意义。
角膜内皮显微镜能在大体上对角膜内皮进行检查，通过检查结果，对角膜内皮细胞进行定性与定量分析，用于评估某些疾病对角膜的损害程度，指导角膜接触镜的材质或配镜方式，指导前房内给药，评估并改善眼内手术技巧以及为穿透性角膜移植质量及供体材料等方面起重要的作用。这些先进的检测手段对进一步客观分析角膜病的解剖生理、病理变化，提高诊断准确率及分析发病机制，指导临床治疗，评价治疗效果等方面具有非常重要的意义。
随着检测手段的不断改进，角膜病的治疗方面也取得了较大的进步。
中西医结合眼科工作者总结历代医家对角膜病的治疗经验，集中对角膜炎的病因病机、病变特点、辨证分型、治法方药等方面进行了系统总结。对常见难治病种进行了深入的研究。在病因方面多为外邪入侵（以风热为主）、脏腑功能失调（以肝胆功能失调为主）；在病机方面主要为腠理不密，招致外邪，体内积热，风热相搏而成；在病变特点上为星膜翳障（又提出动翳和静翳两种）；在辨证分型上分为实证和虚证，实证以风邪侵袭（含风热、风寒、风湿）、内蕴实热或湿热（以肝胆为主）多见，虚证以肝肾亏虚、脾胃不足、气阴两虚为主。在治疗上以“实则祛其邪，虚则扶其正”为原则，退翳明目，控制发展，防止传变，促进早期愈合，并使翳变薄缩小。根据上述原则，确立治法为发散、清热、退翳、扶正等。由此可见，中医药治疗角膜疾病，特别是难治角膜病的辨证分型日趋规范化、标准化，组方日趋统一，并通过剂型改革，试制一些治疗角膜病中药滴眼液，用现代检查手段来指导治疗方法并评价治疗效果，通过全身与局部用药以提高疗效，丰富了角膜病学的学术内涵，向克服难治性角膜病迈进了一大步。
西医在治疗角膜病、眼库和屈光手术的临床教学等方面也取得了不少成就，尤其在对角膜病的手术治疗方面。由于手术显微镜及手术器械的不断改良、术式的不断改进及新的检测仪器的应用，使角膜手术的成功率大大提高，尤其是在角膜移植和屈光性角膜手术方面，因手术方法的不断改进及环孢素A、FK506等新的抗免疫排斥反应药物的出现，大大提高了角膜移植术的成功率，角膜移植术成为目前角膜病人复明的有效方法。
角膜的解剖特点使其成为眼屈光手术的焦点，屈光性角膜手术自开展以来，已取得了较大进展，现有多种手术方法，如放射状角膜切开术、表面角膜镜片术、角膜磨镶术、角膜松解切开术、放射状角膜切开术、准分子激光原位角膜磨镶术、全飞秒激光角膜屈光术等，为屈光不正患者恢复较好视力做出了较大的贡献。屈光手术的最新进展使得该领域成为眼科学发展的前沿，准分子激光和LASIK（准分子激光原位角膜磨镶术）、技术的发展将不断提高屈光手术的安全性和有效性。
在西药治疗角膜病方面，由于近年来大量新的广谱、高效、低毒抗生素的不断涌现从而使细菌性角膜炎得到了有效的控制，发病率及并发症大大降低。眼部病毒感染相应成为目前临床上突出而又棘手的问题，近年来从选择性抗疱疹病毒药物的大量涌现，如阿昔洛韦、更昔洛韦等，具有高度选择性的抗病毒新药的问世，明显提高了单纯疱疹性角膜炎（单纯疱疹病毒性角膜炎）的治愈率。Austin，A等学者在研究中指出感染染性角膜炎是全球视力损害和失明的主要原因，常常影响边缘化人群。正确诊断致病微生物是至关重要的，尽管培养仍然是主要的诊断工具，但最新技术，例如共聚焦显微镜，有助于诊断真菌和棘阿米巴原虫。即使对于难以用传统方法培养的有机物，新一代测序也具有早期准确诊断潜力。局部抗生素仍然是细菌性角膜炎的最佳治疗方法，最近的一篇综述指出，所有常用的局部用抗生素都是同样有效的。然而，角膜溶解，瘢痕和穿孔的继发症预后仍然不佳。旨在减少与角膜炎相关的免疫应答的辅助疗法包括局部皮质类固醇。大型随机对照类固醇激素治疗角膜溃疡试验发现，尽管类固醇总体上没有明显的改善，但对中央、深部或巨大非诺卡氏菌或经典的侵入性铜绿假单胞菌溃疡，基于视力低的患者，应用抗生素早期对患者似乎有益。由于20世纪60年代引入那他霉素局部治疗后没有新的治疗方法，真菌性溃疡的临床预后往往比细菌性溃疡更差。随机对照霉菌性溃疡治疗试验（MUTT）Ⅰ显示局部那他霉素治疗真菌性溃疡优于局部伏立康唑，特别是对于镰刀菌引起的溃疡。MUTT Ⅱ显示口服伏立康唑并不能改善整体预后，尽管对镰刀菌溃疡可能有一些作用。鉴于非严重不良事件增加，作者认为上述患者不推荐口服伏立康唑。病毒性角膜炎与细菌和真菌病例的不同之处在于它是经常发生并且在发达国家是常见的。疱疹性眼病研究（HEDS）Ⅰ显示局部皮质类固醇和口服阿昔洛韦治疗基质性角膜炎明显有益。HEDS Ⅱ显示口服阿昔洛韦可降低任何类型的单纯疱疹性角膜炎的复发率约一半。未来降低感染性角膜炎发病率的策略可能是多方面的，辅助疗法旨在改变对感染的免疫应答，以改善临床预后。HSK反复发作是其致盲的主要原因，至今尚无有效的抗HSK复发药物。亢泽峰教授在通过文献研究和临床实践，认识到该病复发的主要病因是“伏邪内伤，新感即发”，病机为邪热内伏，气虚邪留，因此以“扶正祛邪、益气托毒、明目退翳”为治法组方，治疗复发性HSK，取得较好的抗HSK复发的临床效应。通过多年的临床观察及多中心、随机对照的前瞻性研究，证实该益气托毒方能够有效的治疗复发性HSK，能够明显延长潜伏感染期降低复发率，能够减轻角膜病变程度与角膜组织的损害，缩短病程，提高视力。研究中应用益气托毒方（生黄芪、炒白术、防风、桂枝、蒲公英、金银花、密蒙花、蝉蜕、紫草、决明子、生姜、红枣）治疗能延缓HSK复发时间，现代药理学研究证明黄芪能激活机体免疫功能，诱生干扰素，从而有助于减少复发，方中黄芪、炒白术健脾益气，托毒外出补后天，合防风固卫表而御外邪，入桂枝而调和营卫，助阳制寒，金银花、紫草、蒲公英增清解之力，托毒祛邪，以达到“正气存内，邪不可干”之效，因此抗复发不仅要抑制潜伏在三叉神经节内的HSV-1再活化，更要重视提高机体的免疫功能，增强自身抗病毒和清除病毒的能力，而益气扶正中药有明显的免疫调节作用，通过激发体内的CD4淋巴细胞的活化，促进相关细胞因子IL-18、IFN-γ的分泌，调节机体的细胞免疫功能，阻抑眼部潜伏的HSV-1再活化等作用机制，起到良好的抗复发效应，从而提高整体临床疗效。随着现代研究的深入及其中医病证结合理论的完善，中医和西医结合会为本病的治疗提供新的亮点和希望。