脏腑经络先后病脉证第一

《伤寒论·序》云：“上古有神农、黄帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文，中世有长桑、扁鹊，汉有公乘阳庆及仓公，下此以往，未之闻也。”昔在公乘阳庆时，家有先人所遗黄帝、扁鹊之《脉书》等，年过七十，将所藏《脉书》《上经》《下经》《五色诊》及方书等悉授予仓公淳于意，仓公改变了医术的传授方式，把原来十分神秘的医学传播方式变为公开的带徒教授方式，避免了医术的失传。至东汉时，仲景充分吸收、融合了各家学说，开创了中医学的新局面。

在治疗外感病方面，仲景有意用六经辨证理论来归纳、整理当时卓有成效的方证，从现有文献来看，仲景在中医史上第一次完成了方书的系统化工作。《伤寒论》以六经辨证的视角对外感病发生、传变规律进行了完整而细致的归纳、论述，使六经辨证在诊治外感病方面具有更加完善而清晰的认知，并且在后世经方家们的不断发展、修正、完善下，使这一辨证体系更加贴近临床，直到宋版《伤寒论》的成型，就是我们今天所看到的《伤寒论》的样子了。

据《汉书·艺文志·方技略》记载，当时记载经方的书籍尚有《五脏六腑痹十二病方》三十卷、《五脏六腑十六病方》四十卷、《五脏六腑瘅十二病方》四十卷、《客疾五脏狂癫病方》十七卷等共十一部经方书籍。在《黄帝内经》的成书年代，脏腑与经络的连接关系已基本完成，而从这些经方书籍的名称来看，西汉时期就存在脏腑经络辨证为主导思想的辨证方法，仲景则对已有的辨证方法进行了改革和完善，发展出了新的辨证方法，即六经辨证。而脏腑经络辨证方法的文献内容，则是《脏腑经络先后病脉证》篇的重要援引依据。本篇是否为仲景所为，已不可考，本文将重点放在对文本内容的解读上。

《脏腑经络先后病脉证》篇作为《金匮要略》的首篇，用举例的方式对治疗的原则性问题进行了阐释，用理论去承载经方，用系统去归纳、整理方证，是仲景的开创性贡献。本篇可视作《金匮要略》的导读，指示原则性问题，有指导、统摄后文诸病辨治之作用。

问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。（1）

本条主要论述已病防变的预防医学思想，即治未病思想。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“上工十全九；行二者为中工，中工十全七；行一者为下工，下工十全六。”上工即高明的医生。此段文字引自《难经·七十七难》，言五行生克之理论。

见肝之病，知肝传脾，当先实脾。此时所述之肝，以论述肝脏的疏泄功能为主，肝主疏泄而助脾阳运化。肝的疏泄功能是指内脏神经系统产生和传导内脏感觉和运动信号，以支配内脏运动，并使人产生情绪体验的功能，情绪的异常可以通过神经系统等导致胃肠动力及激素分泌异常及免疫失调，即所谓肝木克伐脾土，故曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”在脏腑生克制化的相互关系上，强调已病防变之思想。

夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。（2）

举例肝虚治法，即补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。要明确，《黄帝内经》所采用的思维是象思维，以取象比类为研究方法，研究《黄帝内经》绕不过取象比类的问题。“类”带有整体性，宇宙间的任何事物，只要它们之间具有相同或相似的特性，我们都可以把它们归属到同一类，对“类”的划分和选取，称为比类，“象”是对“类”共同属性的描述。

那么如何从这个角度切入来认识“酸入肝”的含义？

《五行大义》记载：“《礼记·月令》云：‘春之日，其味酸，其臭膻’，木之臭味也……木所以酸者，象东方万物之生，酸者，钻也。”在春天万物生发之际，树上生的果子尚未成熟，味道酸涩，古人从这个角度认为，酸味体现了一种生发之势。

然而在中药学中，大多数入肝的药物却是辛味与苦味。“辛味”药物主要功效为行气、散气，即通过行气、行血以调节气机、通畅血脉、疏通水道、破散结滞，从而起到通窍、化痰、祛湿、行津、润燥的作用。辛味之物，其最为符合肝木之性用。肝气郁滞，不能升发之时采取“味辛散，具有条达肝气之功”之药物，顺其性而生扶。

但五行中“酸入肝”一说并非不具有客观性，而是其成立需要满足一定的条件。当阳气以收敛、固涩、凝聚的形态聚集能量，便能够控制并推动“行、散”的力量。如经方扶阳法认为乌梅丸为升发肝阳第一要药，乌梅之酸，敛诸辛热之药性入肝，以助肝阳之升发。

具有酸甘收敛作用的药物以滋润摄纳、柔肝解郁、涵敛相火，从而使内部结构、功能之间形成平衡与制约，符合“酸入肝”及“滋水涵木”之意。

肝主藏血，是肝阳升发的必要条件，无论是以酸补之还是以辛补之，皆无误，二者存在对立、统一、互存、互用的辩证关系。

以酸味收敛、固涩、凝聚的性味聚集能量，便能够推动肝“升发、疏泄”的力量，为肝阳发挥作用做好物质基础的准备，可以用酸味，亦不止酸味，当归、白芍、川芎、熟地黄、柏子仁、酸枣仁、乌梅、山茱萸等品皆是同理，又各有所用。如左脉沉弦细弱，可用乌梅丸，为酸、焦苦、甘味药共用之法。肝虚，升发无力，郁而化热，升发是阳气的升发，故以五虎辛热之药温阳，乌梅收敛阳气以助肝经升发疏泄之用，肝虚不能升发条达气机，郁而化热，则主之以焦苦之味。所谓助用焦苦，炒焦入药，是防苦寒伤肝，同时保留其清热坚阴的作用。肝苦急，以气焦味苦之品清心火，以缓肝之急。热在上焦，则有焦栀子、黄连之辈，郁热在下焦，则有黄柏之属，若湿热下注，又可用二妙散等。益用甘味之药，是实脾之意，《素问·脏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之。”急者缓之，亦是正治之法，以相反的力量使之归于平衡。其实不仅是甘味，还是健脾、调脾之意，如伴气滞、气逆等，皆需视情况而调之。

临床实践上，至于补肝用酸味还是辛味，实脾用理中、建中、橘枳姜汤还是芳香醒脾等办法，焦苦之味用清上焦、清下焦之药，还是用其他的苦寒、甘凉之品，宜视情况而权衡。这一条讲的是原则，是用肝虚治法来举例体现整体观念治疗的原则，至于临证实践，要权衡。

酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。余脏准此。（3）

此段当属衍文，或为后世医家注解之文，用甘味药并非去约束水气、金气而伤肾、伤肺，此是机械应用五行生克理论，临证要从实践中总结经验，不可机械推理，脱离实际。

宋代的《太平圣惠方》中对脏腑经络辨证有着较为完善的论述，其详于症状描述而略于脉证，在经方扶阳法脉证体系的视角下，可以完整体现出其脉证病治的体系，这是符合仲景思想的，可以帮助完善对疾病病因、病机的认识，并增强选方的证据性。

夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条；一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。（4）

千般疢难，不越三条，本段论述内容为病因学说，一者正气不足，经络受邪而入脏腑；二者六淫外客皮肤、四肢九窍，导致血脉相传，壅塞不通；三者为房室、金刃、虫兽所伤。此病机三条也为后世陈无择创立三因学说提供了思路。文中又提到了“若五脏元真通畅，人即安和”的治未病思想，与前文已病防变思想相呼应。

若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。（5）

承接上文，继续论述治未病思想。腠理为三焦主持诸气的内外通畅的重要区域，经方扶阳法此部分功能当属半表半里，在结构上为细胞间基质-纤维系统，在六经辨证属少阳与厥阴所主之区域。

问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死（一云腹中冷，苦痛者死）。鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤，非时者死。其目正圆者，痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。（6）

此举例四诊望诊之法，所视之部位为鼻部、印堂所在之区域。青色，可以表现为局部颜色发青，亦可为见青筋脉络或青色瘀斑，此为肝寒，可以表现为肝木克脾土而腹痛之症。经方扶阳法在诊治疾病过程中，见此象会酌情给予暖肝健脾之治法。色黑为水气，乃肾气虚弱，不能行水之故也。色黄，脾虚不能滋养肺金，则肺脾虚寒，治之以甘草干姜汤等法。色白亡血，当以恢复气血生化之源为要务。赤色为夏日主色，非其时则主病，目正圆者痉者在古代多属于危症。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。

师曰：病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病（一作痛）。（7）

此示例闻诊之法。骨节间病，动则痛剧，故而惊呼，语声喑喑然不彻，上焦心肺之不足也。语声啾啾然细而长者，呻吟也，可见于头痛患者。

师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中，上气者，咳；息张口，短气者，肺痿唾沫。（8）

此望诊举例。息摇肩者，以增加胸腔体积，为心肺功能不足之表现，心中坚满，气无降路也。短气者，可见于肺痿患者，亦可见咳唾之症，肺气不足，痰浊作祟也。

师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。（9）

此亦示例望诊之法。吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治，此必右关脉滑实，乃可下之，以减轻腹压，增强胸前之体积，缓解气促之症，此肺病治中焦之法，虚则补之，不在此例。其吸促，其吸远者，皆有肾不纳气之证，故为难治。呼吸动摇振振者，难治，因本虚而标实也。

师曰：寸口脉动者，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反白，非其时色脉，皆当病。（10）

此为诊法四诊合参举例。《素问·移精变气论》曰：“色脉者，上帝之所贵也……夫色之变化，以应四时之脉，此上帝之所贵，以合于神明也，所以远死而近生，生道以长，命曰圣王。”

人体是恒温的，外部气温影响着外周血管的开放程度，此是寸口脉动者因其旺时而动的基本原理，色脉同理，非其时色脉，皆当病。

人体脉气与天地阴阳二气相感应，色合五行，脉合阴阳，色脉合阴阳五行。假如二者相互协调，就是相期；假如不符合，就是相失，表现为病态。

《素问·阴阳应象大论》中有一段文字，可以视为诊法大纲：“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊，而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生；以治无过，以诊则不失矣。”

问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：冬至之后，甲子夜半少阳起，少阴之时，阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至也；以得甲子，而天未温和，此为至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也。（11）

此乃论述四种反常的气候致病因素。

师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。（12）

此四诊脉诊举例。寸在前主表，尺在后主里。病人脉浮者在前，其病在表，浮者在后，其病在里。背部筋膜痉挛导致其张力增大，反映在脉象上即尺脉浮，腰背部筋膜痉挛，导致胸腔活动范围受限，则可表现为短气。

问曰：经云“厥阳独行”，何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。（13）

此段论述病机。厥阳独行，可见于气血并走于上的薄厥之证，即西医学所指脑血管意外；亦可见于感染性休克，严重的感染导致的衰竭之症，都可以表现为厥阳独行之证。

师曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥，何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入脏，即死；如身和，汗目出，为入腑，即愈。（14）

此段论述脉诊与预后。沉大而滑，热深厥亦深，唇口青，身冷，为入脏，即死，如身和，汗目出，为入腑，即愈，为感染性休克预后转归的判断依据。

问曰：脉脱，入脏即死，入腑即愈，何谓也？师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮，从口起，流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治；病在外者可治，入里者即死。（15）

脉脱，意即循环衰竭，承接上段作为转归、预后之依据。以浸淫疮为例，论述疾病之转归，里证出表为顺，表证入里为逆。

问曰：阳病十八何谓也？师曰：头痛，项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五脏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病；五劳、七伤、六极、妇人三十六病，不在其中。（16）

此论述疾病分类。头痛，项、腰、脊、臂、脚掣痛虽病位在阳，但三阳经脉皆经过上六部，咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急，病位虽然在内，然三阴经脉皆有是症，概数也。

如经方扶阳法认为六经皆有表证，又如《素问·咳论》言“五脏六腑皆令人咳”，皆是整体观念与辨证论治的体现。

《金匮悬解》言：“人又有六微，《难经》：心脉急甚者，肝邪干心也，心脉微急者，胆邪干小肠也。凡脏邪则甚，腑邪则微，故六腑之病，谓之六微。一腑之病，虚则六气乘我，实则我乘六气，合之本气自病，亦有六条，是为三六十八。六腑病各有十八，合为一百八病也。”本段在于提示医者应重视脏腑之间的关系，以脉证为切入点，详细诊察。

五劳，五脏之劳病；六极，六体（筋、脉、肉、气、骨、精）之极病；七伤，饮食、忧劳、饥饱、房室、经络、营卫、气血之损伤也。

虚劳者，三阴为本也，故仲景立《血痹虚劳病脉证并治》篇分论三阴虚劳。南北朝医家谢士泰在《删繁方》中对“五脏劳论”和“六极论”进行了详细的论述，其依藏象理论，将疾病按对应的五脏分为五脏劳热与五脏劳寒十类而创立五脏劳辨证法；再依藏象理论，将疾病按对应的六极（筋、脉、肉、气、骨、精）分为六极热与六极寒十二类而创造了六极辨证法，与仲景三阴虚劳之论交相呼应。

清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮肤，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。（17）

此段以五邪中人法度举例论述病因病机。

问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。（18）

此举例论述卒病与痼疾治病先后问题。

师曰：五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。（19）

此段举例论述调护与问诊之法。五脏病各有所得者愈，如肝虚得酸甘焦苦之味愈。“五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病”，勿犯虚虚实实之戒。问诊病者“素不应食，而反暴思之”，轻则发热，劳复也，重则除中，阳气暴脱也。

诸病在脏，欲攻下之，当随其所应得而攻之。经方扶阳法将诸病理代谢产物作为单元模块，辨六经病位，别邪气种类，组合而用之。若欲攻下之，则必待中焦脾阳充足，方可攻。若在扶助中焦阳气、助其运化的治疗过程中，患者见腹泻之症，为腐秽当去之表现，当做好解释工作，不必过于担心。

《脏腑经络先后病脉证》主要从预防医学思想、病因病机、四诊举例、治疗原则与转归、预后等方面对《金匮要略》全书给出了指导性意见。仲景创造性地用理论去承载经方，使一张张方证有了活的灵魂，为中医学辨证论治打下了坚实的基础。王叔和云：“仲景明审，亦候形证，一毫有疑，则考校以求验。”仲景治病，更在意追求原本，而非固守末学，坚持辨证论治的原则，重视脉证并治的证据，使一张张经方发挥出其特长。《金匮要略》作为我国第一部辨治杂病的专书，不仅仅是处方的编纂集合，更是具有理论指导的方书。《脏腑经络先后病脉证》作为《金匮要略》的首篇，其理论原则对全书有指导作用，也引导后世医家重视法度，非为“不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察”之医也。