13.肛门直肠周围脓肿

肛门直肠周围脓肿是指肛管直肠周围间隙因发生急慢性化脓性感染所形成的脓肿，可发生在肛门直肠周围的不同方位。在祖国传统医学范畴内属于肛门痈疽。任何年龄段均可发病，20～40岁为疾病高发期。引起肛门直肠周围脓肿的原因很多，但在我国绝大多数为肛腺感染导致，其他疾病例如肛裂、直肠炎、克罗恩病、结核杆菌感染、糖尿病、免疫力低下、肛门直肠损伤等也可导致肛门直肠周围脓肿。

诊断要点

1.主诉

肛门周围的肿胀、疼痛，伴有肛门下坠感，部分患者出现发热、恶寒、乏力等全身症状，常常伴有排尿排便障碍。部分患者自诉可在肛周触摸到包块。

2.专科检查

表浅脓肿：可看到肛门周围皮肤红肿隆起，触及可有压痛及波动感。深部脓肿：视诊局部皮肤可无改变，但脓肿张力高时可看到局部肛周皮肤隆起，肛门两侧不对称。触诊有深部压痛，直肠指诊时可触及直肠壁饱满隆起。部分患者可在齿状线触及凹陷或结节，则应初步考虑是内口。患者常因剧烈疼痛而不能耐受肛门镜检查。如可在麻醉状态下进行，则可看到肛窦充血肿胀，部分表面可看到脓苔附着，轻轻挤压可有脓液流出。

3.病史

部分患者曾有肛周脓肿病史。

4.检查

肛周及直肠内超声检查是临床上常用的检查项目。对脓肿的定位、分型、与邻近组织器官关系及内口的确定等情况有明确意义。螺旋CT三维重建：可以客观逼真地反映肛周组织的三维结构，判定脓肿附近结构受侵犯的程度，明确炎症范围，确定内口，利于手术方式选择。磁共振成像：可较好地显示肛周的解剖关系。显示肛门括约肌、直肠等病变周围组织结构，有助于判定病变范围，但空间分辨率不如CT。

治疗方案

肛门直肠脓肿的治疗方式有非手术治疗及手术治疗。非手术治疗包括抗生素治疗及局部治疗。抗生素治疗常选用针对革兰氏阴性细菌和厌氧菌的药物。头霉素因其抗厌氧作用也可作为首选。可采用口服给药或静脉给药。但在已形成的肛门直肠周围脓肿，首选手术治疗（资源7）。局部治疗包括坐浴：可选用温水坐浴，也可使用聚维酮碘稀释后泡洗。我院常使用肛洗1号进行坐浴。坐浴后可在红肿局部给予抗生素软膏敷涂。

手术治疗原则为：早期切开引流，正确寻找内口，彻底清除原发感染灶，外口适宜大小，引流通畅。临床上常根据肛门直肠周围脓肿的发病部位及深浅做术前评估和术式选择，但不管何种术式都要遵循手术原则。

预案一：

肛门直肠周围脓肿切开引流术。

预案二：

肛门直肠周围脓肿一次性根治术。

预案三：

肛门直肠周围脓肿低位切开高位挂线术、肛门直肠周围脓肿低位开窗旷置术、保留括约肌闭合引流术等其他术式。

说明

肛门直肠周围脓肿手术的核心问题如下：

1.能对内口彻底处理，达到一次性根治的目的。

2.选择简单易操作的手术方式。

3.避免暴力损伤，治疗疗程短而有效。

4.尽可能保护肛门外形及功能。

康复与护理

（一）肛周脓肿手术护理方案

1.手术前

（1）心理护理：

护士向患者讲解术前准备的注意事项及术后可能出现的问题，使患者了解术前准备工作及术中、术后可能出现的反应，鼓励其建立战胜疾病的信心，以良好的心态完成各项术前检查迎接手术。

（2）肠道准备：

术晨首先给予患者甘油灌肠剂110ml肛注，排便后再给予肥皂水500ml灌肠一次。

（3）饮食：

手术前1日晚10时起禁食禁水，需急诊手术的患者当日禁食禁水6h以上方可手术。

2.手术后

（1）病情观察：

①遵医嘱监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，术后体温可升高，控制感染3天内应降至正常，如持续不降需及时复查；②观察伤口敷料有无渗血，如有出血的表现，应立即通知医师给予处理；③向患者及家属讲明观察要点及注意事项，避免过度紧张。

（2）伤口护理：

①肛周脓肿手术后给予患者伤口换药，1次/d；②换药时评估患者伤口情况，注意观察创面有无出血，有无粘连及假愈合的现象；③消毒伤口避免过度用力，用碘附或新洁尔灭棉球消毒伤口及周围皮肤，采用具有活血化瘀、去腐生肌的紫草中药条换药，以促进伤口愈合，换药时注意药条要填满伤口，防止假愈合；④换药后，注意观察患者疼痛、出血、脓液引流情况、患者是否发热等。

（3）半导体激光照射护理：

半导体激光照射具有改善血液循环、促进组织修复再生、减轻水肿、消炎止痛的作用。半导体激光照射治疗时，将患者的伤口正对激光治疗源，半导体激光照射的功率、强度采用中强为宜，患者可根据自身情况，以自我温热舒适为准，治疗每天2次，10min/次，治疗时间不宜过久。

（4）排便护理：

①术后第1天鼓励患者适当活动，增加肠蠕动，以利排气、排便；②术后第1天睡前口服通便药，一般第2天晨起即排便，如第一次排便困难可告诉护士，遵医嘱灌肠排便；③排便后及时冲洗伤口，预防感染。

（5）中药熏洗护理：

护士协助患者于术后第2天起开始进行中药熏洗，促进局部血液循环，减轻充血，降低痛觉神经的敏感性，从而达到清洁伤口、减轻疼痛、促进创面愈合、预防继发感染的目的。2次/d，5～10min/次，操作时应注意温度适宜，避免烫伤。

（6）饮食护理：

为促进患者伤口愈合、增进对疼痛的耐受程度、减少术后并发症的发生，护士应给予患者饮食指导。①手术当日应进半流食，术后第2天开始进普通饮食；②手术患者选择高蛋白、高能量、高维生素、高水分的饮食，如：香蕉、白薯、韭菜、芹菜、菠菜、核桃、瘦肉、奶类、豆类、红枣、猕猴桃等；③忌食酒类及辛辣食物，防止饮食刺激肛门发生血管充血扩张，排便疼痛，影响伤口愈合。

（二）肛周脓肿非手术治疗护理方案

护理要点：

肛周脓肿常因恣饮醇酒、嗜食辛辣厚味、粪便干硬或频繁腹泻、异物或肛门手术等刺激肛窦引起肛腺发炎而引发，某些疾病也是引起肛腺感染的诱因，如肛裂、糖尿病、痢疾、结核病、便秘、腹泻、营养不良等。此外肛腺受内分泌神经系统支配，情志的急剧变化能引起内分泌功能紊乱，免疫力下降，肛腺瘀塞，排便不畅，病原菌趁机入侵，而至肛门直肠周围脓肿急剧发病的实例屡见不鲜。患者自觉症状和体征不尽相同，但共同特点是胀痛明显，演变迅速，且呈持续加重态势，从发病到脓肿仅需1～4天。肛周脓肿如不及时治疗，可能给厌氧菌以增生繁殖的机会，可发展为坏死性筋膜炎，甚至引起败血症、感染中毒性休克。但在肛周脓肿形成前期，脓液未局限时，尚需保守治疗和护理。

1.抗感染护理

叮嘱患者遵医嘱按时服用抗菌药物，必要时可静脉输注抗菌药物以达到抗感染的目的。

2.局部护理

采用鱼石脂软膏敷于患处，2～3次/d，以达到消肿解毒，促进脓肿成熟，脓液集中的作用。脓肿破溃后：①观察脓液的颜色、性质、量；②保持肛周皮肤清洁干燥；③遵医嘱中药熏洗；④遵医嘱中药外敷。

3.肛周疼痛

①观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间，做好疼痛评分，可应用疼痛自评工具“数字评分法（NRS）”评分，记录具体分值；②协助患者变换舒适体位。

4.饮食护理

忌食辛辣刺激性食物，如：辣椒、蒜、姜、葱、芥末、酒等。多食高蛋白、高能量、高维生素、高水分的饮食，从而调节机体的抵抗力，增强抗病能力。

5.心理护理

指导患者掌握自我调节、自我放松等方法。如保证充足的睡眠、开展娱乐活动、音乐疗法、散步、健身、交谈、转移注意力等，以调整机体整体状态，促进血液循环，减轻局部症状。

健康教育

（一）居家护理

1.每次排便不宜超过10min，排便时勿努挣。

2.保持肛周皮肤清洁干燥，勤换内裤，脓肿部位不宜挤压、碰撞。

3.劳逸结合，加强体育锻炼。可指导患者进行提肛运动。方法：深呼吸时收缩并提肛门，呼气时将肛门缓慢放松，一收一放为一次，每日晨起或睡前各做20～30次。

4.保持开朗、乐观，调整心理状态；疼痛不适时可听音乐、看电视或与家属、朋友聊天，分散注意力。

（二）饮食指导

1.饮食宜清淡、易消化、富含维生素之品，忌辛辣、刺激、肥甘之品，戒烟酒。

2.火毒蕴结证　宜食清热泻火解毒的食品，如野菊花代茶饮。食疗方：凉拌鲜蒲公英。

3.热毒炽盛证　宜食清热利湿解毒的食品，如冬瓜、丝瓜、西瓜等。食疗方：冬瓜薏仁汤。

4.阴虚毒恋证　宜食滋阴降火的食品，如生梨、绿豆、黄瓜等。食疗方：绿豆粥。

（三）肛周脓肿的预防

肛门直肠周围虽然容易发生感染，但如果在日常生活中加以注意，肛周脓肿是可以预防的。

1.保持肛门及会阴部清洁，指导患者每日便后及每晚温水坐浴。

2.养成定时排便的习惯，勿久蹲、久坐、努挣，保持大便通畅。

3.避免肛门局部刺激，勤换内裤，发现肛门局部异常，及时就诊治疗。

4.指导患者保持心情舒畅，避免烦躁、恐惧等不良情绪。

5.多与患者沟通，了解其心理状态，及时予以心理疏导。

6.做好情志疏导，解除患者害羞及因惧痛而害怕排便、担心预后等心理问题，使其积极配合治疗。

7.多种形式向患者宣传养成良好生活方式的重要性，如发放健康教育手册等。

8.根据患者情况进行个性化的健康教育，对吸烟喝酒的患者，使其充分认识到烟酒的危害性，帮助其制订详细的计划，树立戒烟、戒酒的决心和信心；对喜食辛辣油腻饮食的患者，应逐步养成合理饮食的习惯。

9.对患者进行电话回访，给予针对性干预。

资源7　肛周脓肿切开引流术

（田　颖　高　岩）