12.痔

痔（heamorrhoids）是最常见的肛门疾病之一，也是最古老的常见病之一。我国传统医学“痔”的记载最早见于西周时期《山海经·南海经》，“南流注于海，其中有虎蛟，其状鱼身而蛇尾，食者不肿，可以已痔。”目前，众多学者采用“肛垫下移学说”来解释痔的发病机制。齿状线以上的黏膜和黏膜下存在静脉丛、Treitze肌、结缔组织，统称为“肛垫”。生理上，肛垫在维持人体部分肛门静息压、协助肛门括约肌维持肛门正常闭合中发挥重要作用，维护正常的排便、排气活动。肛垫的平滑肌韧带损伤断裂，其支持固定结构发生改变而松弛，致使肛垫组织下移形成痔，再加上窦状静脉淤血逐步扩张而导致痔的形成。中华医学会对痔的定义为：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛管皮下血管丛血液瘀滞而形成的团块。

诊断要点

1.病史

便血，无痛性间歇性便后出鲜血是内痔早期的常见症状。包块脱出。疼痛或坠胀感。

2.临床症状

因粪便擦破痔黏膜，出现大便时滴血或纸上带血，少数呈喷射状出血，可自行停止。便秘、饮酒及进食刺激性食物常是出血的诱因。长期出血可导致贫血。当合并有血栓形成、嵌顿、感染等情况时，才感到疼痛。内痔或混合痔脱出嵌顿、血栓性外痔形成，患者疼痛剧烈，坐立不安，行动不便。肛门潮湿瘙痒，痔脱出时常有黏液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒。

3.专科检查

局部检查尤为重要，特别是肛门镜检查。首先做肛门视诊，除Ⅰ度内痔外，其他都可在肛门视诊下见到。最好在蹲位排便后立即观察，可清晰见到痔大小、数目及部位。早期内痔因痔核柔软，直肠指诊一般不易触及；如痔核反复脱出，其表面纤维化，可触及柔软的包块隆起。注意有无括约肌痉挛，女性有无直肠前突。肛门镜检查可见局部黏膜鲜红、充血糜烂，有时可见出血点，早期痔核一般不相连；中、后期痔核逐渐增大，邻近的痔核可融合相连，表面发生纤维化则呈灰白色。

4.辅助检查

辅助检查目的主要是排除其他疾病可能。便血鉴别需行电子结肠镜检查，有条件者可行乙状直肠镜检查，排除结直肠良恶性肿瘤及炎症性肠病等。大便隐血试验亦是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。

治疗方案

痔的治疗应遵循以下三个原则：①无症状的痔不需要治疗，只要注意饮食、保持大便通畅、会阴部的清洁、全身疾病（便秘、咳嗽等）的治疗，一旦发生并发症，如：出血、脱垂、血栓形成以及嵌顿等应及时处理；②有症状的痔不需要根治，各种非手术治疗的目的是促进痔周围组织的纤维化，将脱垂的肛管直肠黏膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防脱垂的目的；③以非手术治疗为主，外科治疗只有在保守治疗失败或痔的严重并发症出现时，在适合的时间才予以考虑。

预案一：中医辨证论治

风伤肠络证，凉血地黄汤合槐花散加减。湿热下注证，脏连丸加减。气滞血瘀证，止痛如神汤加减。脾虚气陷证，补中益气汤加减。

预案二：药物治疗

药物治疗是痔治疗的重要方法。局部药物治疗：包括栓剂、乳膏、洗剂。全身药物治疗：常用药物包括静脉增强药、抗炎镇痛药、中成药。

预案三：硬化剂注射疗法

黏膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法，主要适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔，短期效果显著，控制出血效果较好，对老人、体弱者更合适。

预案四：器械治疗

胶圈套扎疗法，适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ度内痔伴有出血或脱出者。中药线结扎，用丝线或药制丝线、痔裹药线缠扎在痔核的根部，使痔核坏死脱落，创面经修复而愈，可在肛周局部麻醉下进行操作以达到更好效果。

预案五：物理治疗

包括激光治疗、冷冻疗法、直流电疗法和铜离子电化学疗法、微波热凝疗法、红外线凝固治疗等。

预案六：手术治疗

痔结扎注射术，为临床上最常用术式，亦称外剥内扎术。痔上黏膜环切钉合术，用吻合器经肛门环形切除部分直肠黏膜和黏膜下组织。超声多普勒引导下痔动脉结扎术，是一种集超声检查、缝扎手术为一体的新的诊疗技术。该手术不用刀，不适感甚微，不用切除痔组织，无创伤，无术后并发症，对肛门功能不产生任何影响，安全、有效。开环式微创痔上黏膜切除吻合术，是利用开环式微创痔吻合器进行痔病治疗的一种手术方式。该术式遵循了人体痔的形成机制，依照痔的病理生理结构设计而成，旨在纠正痔的病理生理性改变，而非将肛垫全部切除，保留了正常的肛垫及黏膜桥，维护了肛门的精细功能，可以减少手术创伤，缩短治疗时间，使痔手术更加微创化（资源2～资源6）。

康复与护理

（一）痔手术护理方案

1.手术前

（1）完善检查：

完善血、尿、大便常规，血生化，肝肾功能检查，B超，心电图及磁共振等辅助检查。

（2）饮食护理：

指导进食清淡、少渣、易消化半流质，晚上10时后开始禁食禁水。

（3）肠道准备：

术前1日下午4时将复方聚乙二醇电解质散（Ⅲ）2盒或复方聚乙二醇电解质散（Ⅳ）2袋溶于1 500ml水中，分次喝，每次喝的量不限，但要求1h内喝完全部；术晨用0.2%肥皂水500ml灌肠后排便。

（4）心理护理：

向患者及家属说明手术治疗的必要性和方法，介绍同类疾病其他患者的康复情况，耐心为患者解答疑惑，缓解患者对自身疾病的紧张和不安。

2.手术后

（1）体位：

术后去枕平卧6h，适当床上翻身，一般24h后可下床活动。

（2）病情观察：

术后24h内观察敷料渗血情况及脸色变化情况，监测生命体征，及时发现出血并处理。

（3）疼痛护理：

尊重其疼痛反应，设法减轻患者心理压力，稳定情绪，必要时可给予药物止痛。

（4）输液护理：

术后输液不宜过快，以40～50滴/min为宜，避免短时间内大量输入液体而引起膀胱高度充盈，适时观察输液针头有无渗漏滑脱。

（5）排尿护理：

麻醉、心理、疼痛及输液过快可引起尿潴留，术后6h内应鼓励患者自行排尿。排尿困难时，应减慢输液速度、禁止大量饮水、予小腹部热敷、聆听流水声、止痛等，若措施无效，应在无菌操作下导尿，且一次≤1 000ml，避免膀胱内压骤降引起血尿。一般2～3天后予拔管。

（6）饮食护理：

术后6h内可进流质，1天后可改为普通饮食，多食新鲜蔬菜水果，如火龙果、香蕉、蜂蜜。以高维生素高纤维素食物为宜，如燕麦、番薯，保持大便通畅。

（7）肛周护理：

术后24h避免排便，每次便后用温水清洗肛周，保持大便通畅，排便时间<20min，必要时予通便药或小量不保留灌肠。肛周会阴抹洗，2次/d。术后第1天可沐浴。

（8）坐浴护理：

术后24h可取出肛门敷料，且每日温水（可加入药剂）坐浴两次，每次15～20min，水温43～46℃为宜。有利于减轻局部炎症水肿、疼痛，保持清洁等，女性患者月经期禁止坐浴。

（9）出院指导：

出院1周后复查，1周内仍需坐浴，保持肛周清洁。忌食辛辣刺激性食物，保持大便通畅，养成良好排便习惯。习惯性做提肛运动。3个月内禁止重体力劳动，避免剧烈运动。

（二）PPH治疗痔的手术护理方案

1.手术前

（1）心理护理：

由于患者病程较长，病情反复发作，加上PPH是新开展的手术，患者对PPH手术缺乏了解，易出现焦虑、恐惧、紧张等不良心理反应，可直接影响其手术效果，对此护理人员应主动、热情地接待患者，同时给予安慰和鼓励，并向患者及家属介绍手术的必要性及手术的治疗机制，使患者了解 PPH手术具有安全、有效、创伤小、并发症少、恢复快等优点，鼓励患者以良好的心态接受手术治疗。

（2）术前饮食及肠道准备：

术前1天给予少渣半流饮食，术前禁食12h，禁饮4h。术前清洁灌肠对手术的成功有重要作用，有效清洁灌肠有利于创面愈合、防止感染，同时有利于手术操作，手术前晚和术晨用温盐水清洁灌肠，灌肠一定要到出现清水为止。

2.手术后

（1）麻醉护理：

由于PPH手术采用联合腰麻，术后需平卧6h，以防脑脊液外漏引起头痛；严密观察生命体征变化，监测血压及脉搏；指导患者术后6h饮水、进流食，预防由于胃肠道功能受抑制引起的恶心、呕吐、腹胀；术后留置导尿管，解决由麻醉引起的排尿困难。

（2）饮食护理：

术后2天进食富有营养、易消化、无辛辣刺激的流质或半流质食物，然后根据伤口及排便情况进食高蛋白、高纤维素饮食，加强营养，多食新鲜果蔬，调节大便。个别患者害怕排便时伤口疼痛而不进食，应耐心说明进食的重要性，鼓励患者进食，以利伤口恢复。

（3）排便护理：

排便护理是PPH术后护理的重要内容。术后早期通过调节饮食，控制大便在术后48h后排出，以减少大便对创面的摩擦损伤，减轻疼痛，避免伤口出血。尽量每日1次排便，控制排便时间不超过5min，必要时使用乳果糖软化大便。使用坐便器，排便后用温水坐浴，以减轻炎症与水肿，并进行缩肛训练，即肛门行收缩、舒张运动，10下/次，3～4次/d。个别患者肛门处有下坠感，大便有不尽感，主要是由于其肠黏膜环切后局部神经还未完全恢复所致。不需要特殊的治疗，教会患者每天练习提肛运动，术后由于伤口疼痛、心理紧张、床上排尿不习惯等因素可发生尿潴留。护士应鼓励患者术后6h自行排尿，发现尿潴留者，诱导排尿，如温毛巾热敷或按摩下腹部；仍不能排尿者，及时采取无菌操作下导尿术。

（4）会阴部护理：

术后2天，每天早晚及便后用肛洗1号温水坐浴，每次15～20min。坐浴盆选择深而坚固的，减轻局部组织炎症水肿、疼痛，以利于清洁伤口，水温43～46℃。女性患者月经期禁止坐浴，防止感染。

（5）疼痛护理：

PPH术后大多数患者无疼痛，不需用止痛药物，护士要及时与患者沟通，减轻患者的心理压力，分散注意力，稳定其情绪。个别患者术后难以忍受疼痛的，遵医嘱可使用镇痛剂。

（三）痔的非手术治疗护理方案

现代医学认为，痔是肛垫病理性肥大、移位及直肠末端黏膜和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团。各种非手术疗法的目的，旨在阻断部分痔核血供，修复损伤的黏膜组织以止血；或是促进痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直肠黏膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，达到防止脱垂的目的。痔病的非手术疗法包括药物治疗和物理治疗。药物治疗包括：中医药治疗和西药治疗。中医药治疗包括：内服、熏洗坐浴，外敷、肛塞、注射等，为Ⅰ、Ⅱ期内痔首选；西药治疗包括：内服药、外用药。器械疗法包括：套扎法、铜离子电化学疗法、激光、红外线凝固、冷冻等物理疗法。

护理要点：

1.按肛肠科一般护理常规。

2.外痔伴发感染，或嵌顿、突发血栓外痔者，应卧床休息；严重感染的内痔或术后患者应取侧卧位，以免创面受压，加重病情。

3.保持肛门部清洁，便后坐浴；急性外痔于发病24h内宜冷敷，24h后改为热敷。

4.观察痔核大小、是否脱出、糜烂、坏死及出血的量和色泽。若发现患者面白无华、少气懒言、脉象虚大，为大出血征兆，应立即报告医师，并配合救治。

5.不手术者，遵医嘱中药液坐浴1～2次/d，后涂塞痔疮膏或痔疮锭。

6.排便后清洁肛门；换药前先坐浴。

7.临证（症）施护。

（1）便血量多时，及时建立静脉通道，做好输血准备。

（2）痔核脱出时，应连续用中药热敷或25%硼酸甘油涂于肛门部，再加热敷，令其还纳。

（3）气血瘀积疼痛者，可用艾灸肛周止痛。

（4）便秘者可用甘油栓或开塞露塞肛；或遵医嘱予缓泻剂。

（5）需手术的患者按肛肠科术前准备。

（6）术后24h后方可排便，排便时如痔核脱出，应及时回纳，发生嵌顿者，及时报告医师处理。

（7）施行注射疗法后当日忌下蹲，排大便时避免时间过长，勿过多活动。

（8）饮食以营养丰富、易消化为宜，忌辛辣香燥等刺激食品，戒烟酒，多食新鲜水果、蔬菜。气滞血瘀者，给补中益气温阳之品；脾虚气陷者，忌酸冷食物，宜进食温补食物。

健康教育

（一）生活起居指导

1.生活规律化　每天定时排便，保持大便通畅；经常清洗肛门，并要保持干燥。

2.定时排便，忌忍忌努　养成定时排便的好习惯，不强忍排便意识，不努便，减轻肛门直肠部的充血症状。

3.便后泡温水30min，一方面清洁，一方面促进血液循环。

4.劳逸结合　工作和生活中，要劳逸结合，过度劳累、负重或下蹲、久行、久坐等都可使肛门直肠部静脉淤积或活动过少，静脉曲张。

5.避免肛门局部刺激，便纸宜柔软，不穿紧身裤和粗糙内裤。忌久坐、久立或久蹲，最好选用软坐垫。

6.保持心情舒畅，忌郁闷、急躁、忧愁、愤怒，保持心情舒畅。

（二）饮食运动指导

1.注意饮食卫生，饮食以清淡为主，避免暴饮暴食，忌辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果，如西瓜、香蕉、番茄等都有润肠的作用。在夏季尤其应该多饮开水，避免汗液排泄过多。

2.适当的运动可以减低静脉压，加强心脑血管系统的功能，消除便秘，增强肌肉的力量。这对痔疮的防治很有作用。运动（至少15min，汗出时避风，持之以恒）可促进血液循环。

3.指导患者进行提肛运动，但防止过度疲劳。提肛运动是最简便也是最有效的方法：全身放松，臀部及大腿用力加紧，配合吸气，将肛门向上收提，稍闭一下气，然后呼气，全身放松。这种运动可随时随地进行。进行适当锻炼，对于改善肛门局部血液循环、锻炼肛门括约肌功能有积极的作用。

4.肛门锻炼方法

（1）夹腿提肛法：仰卧，双腿交叉，臀部及大腿用力夹紧，肛门逐渐用力上提，持续5s左右，还原，可逐渐延长提肛时间。如此重复10～20次，2～3遍/d。

（2）坐立提肛法：首先坐在床边，双足交叉，然后双手叉腰并起立，同时肛门收缩上提，持续5s左右，再放松坐下。如此反复10～15次，2～3遍/d。

（3）踮足提肛法：采取站立位，双手叉腰，两脚交叉，踮起足尖，同时肛门上提，持续5s左右，还原。如此重复10～15次，2～3遍/d。

（三）痔的预防

1.加强锻炼

经常参加多种身体锻炼活动，对痔病有一定的预防作用。体育锻炼有益于加速血液循环，改善盆腔充血，促进胃肠蠕动，防止便秘。结合肛门括约肌锻炼（见上述肛门锻炼方法），经常运用，可以改善痔静脉回流，对于痔病的预防和自我治疗均有一定的作用。

2.合理调配饮食

日常饮食应避免过于精细，增加维生素和纤维素较多的粗粮食品，多饮水，使大便保持润滑通畅；少吃辛辣刺激性的食物。

3.戒除排便时不良习惯

当有便意时不要忍着不去大便，因为久忍大便可以抑制生理反射，逐渐可引起习惯性便秘；避免排便时蹲厕时间过长、看报纸、玩手机或过分用力等不良习惯。

4.定时排便

养成每天早晨定时排便的习惯，对于预防痔病的发生有着极重要的作用。

5.保持肛门周围清洁

肛门周围很容易受污染，诱发肛门周围汗腺、皮脂腺感染而生疮疖、脓肿。女性阴道与肛门相邻，阴道分泌物较多，可刺激肛门皮肤，诱发痔病。因此，应经常保持肛门周围的清洁，勤换内裤，可起到预防痔病的作用。

6.及时诊治疾病

患有高血压、动脉硬化、肝硬化、心脏病、腹腔肿瘤等容易诱发痔疮的患者，要采取有效措施进行及时治疗。

7.避免久坐

避免长时间坐立，长时间坐立者是痔疮的高发人群，患上痔疮的概率比其他人群要高出很多。日常生活中要注意避免长时间保持同一个姿势，有工作需要的人群，可以适当进行一些活动，帮助血液循环，更好地预防痔疮。

8.妊娠期妇女患痔

（1）饮食要多样化，加强膳食纤维的摄入，适当吃些芝麻、蜂蜜，保持当大便通畅。

（2）妇女妊娠后可致腹压增高，特别是妊娠后期，下腔静脉受日益膨大的子宫压迫，直接影响痔静脉的回流，容易诱发痔疮，此种情况在胎位不正时尤为明显。因此妊娠期间应定时去医院复查，遇到胎位不正时，应及时纠正，不仅有益于孕期保健，对于预防痔疮及其他肛门疾病，也有一定的益处。

（3）妊娠妇女一般活动量相对减少，引起胃肠功能减弱，粪便停留于肠腔，粪便中的水分被重吸收，引起大便干燥，诱发痔疮，因此妊娠期间应适当增加活动。

（4）避免久站、久坐，并注意保持大便的通畅，每次大便后用温水熏洗肛门局部，改善肛门局部血液循环，对于预防痔疮是十分有益的。

资源2　PPH手术

资源3　混合痔经肛门直肠黏膜环切钉合术

资源4　直肠黏膜环切紧缩术

资源5　混合痔外剥内扎术、肛门括约肌检扩术

资源6　超声刀痔切除术

（秦澎湃　张中兴　赵　莹）