（1）聚维酮碘冲洗结膜囊：在结膜囊中滴入1滴聚维酮碘，以生理盐水反复冲洗结膜囊，再用蘸有聚维酮碘的棉签对睫毛根部、睑缘及内外眦部消毒。

（2）消毒：眼部手术野皮肤以碘伏消毒3次，消毒范围上至眉弓3cm，下至鼻唇沟，内侧过鼻中线，外侧过耳前线。

（3）球周麻醉：2%的利多卡因和0. 75%的丁吡卡因等量混合7ml，颞下注射点为眶下缘中、外1/3交界处，沿眶壁进针到眼球下缘，不要试图到球后空间，注射4ml。眶上注射点为眶上切迹内侧，沿眶壁进针到眼球上缘，注射2～3ml，注射量根据眶压变化，如眶压有增高迹象，应停止注射，总量约6～7ml。注射完毕，闭合眼睑，间隙加压5分钟，让药物弥散，同时降低眶压。

（4）铺巾，置开睑器。

（5）在鼻上、颞上及颞下3个位置，角膜缘后3mm，以齿镊抓住结膜和相应的Tenon囊，放射状切开结膜和相应的Tenon囊5mm，分离周围筋膜，暴露其下巩膜。

（6）有晶状体眼在距透明角膜边缘3. 8mm处，无晶状体眼或人工晶状体眼在距透明角膜边缘3. 5mm处右眼8点、左眼4点，用6-0可吸收缝线，以拟放置灌注头的巩膜切口为中心，平行于角膜缘做巩膜褥式缝合，显微玻璃体视网膜（MVR）刀穿刺做巩膜切口，排空灌注管内的气泡，确定灌注液流速正常，关闭灌注，放置并固定灌注头，常规放置4mm灌注头，人工晶状体眼、睫状体被致密血膜或纤维组织覆盖、有睫状体平坦部和（或）脉络膜脱离时，选用6mm灌注头。经瞳孔检查灌注头位置，当明确其位于玻璃体腔内，且看见灌注头的金属光泽时，打开灌注；如果没有看见灌注头的金属光泽，表面比较昏暗，可能仍有一层未穿透，如果是无晶状体眼或人工晶状体眼，可以MVR刀或玻璃体切割头从对侧直接将其切开，如是有晶状体眼，可从同侧进入玻璃体切割头将这层膜切开，再打开灌注。

（7）有晶状体眼在距透明角膜边缘3. 8mm处，无晶状体眼或人工晶状体眼在距透明角膜边缘3. 5mm处，于2点、10点分别做鼻上、颞上巩膜切口。

（8）在角膜缘两侧（3点、9点），用6-0可吸收缝线缝合固定角膜接触镜支架，放置合适接触镜（棱镜、全视网膜镜）。

（9）左手持光导纤维，右手持玻璃体切割头手柄，使其垂直插入眼内，确定两器械头在玻璃体腔内，开始玻璃体切除。

（10）完成玻璃体视网膜手术。

（11）用6-0/或8-0可吸收缝线缝合巩膜结膜切口。

（12）结膜囊下注射地塞米松和妥布霉素。

如图3-1，图3-2所示。

晶状体混浊者首先行白内障摘除，摘除方法有晶状体切除、超声乳化摘除和超声粉碎摘除。术前根据患者年龄、核硬化程度、是否同时植入人工晶状体及手术者技术水平选择不同术式：晶状体核较软、年龄小的患者可选择晶状体切除；核较硬的晶状体、年龄大的患者可选择超声乳化摘除或晶状体超声粉碎摘除；如果决定同时植入人工晶状体，可选择超声乳化摘除术。

严重的增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）、巨大裂孔性视网膜脱离、严重的葡萄膜炎和严重创伤、常常需要在玻璃体切除术中摘除晶状体，晶状体的摘除有利于更好地切除前部玻璃体，避免和减少术后PVR的发生和发展。

在增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR），晶状体的保留能减少虹膜新生血管及新生血管性青光眼的发生。而晶状体的摘除，有利于切除前部玻璃体，有利于剥除前部纤维血管膜，有利于激光光凝完成到极周边，从而减少虹膜新生血管及新生血管性青光眼的发生。晶状体摘除与否，取决于晶状体混浊程度对玻璃体视网膜手术的影响，取决于术后白内障进一步发展对眼底观察和补充光凝的影响。

在上述两种情况中，不宜保留晶状体囊膜，理由之一：在严重的PVR和PDR，晶状体囊膜的保留会导致后发性白内障，影响视力及对眼底的观察，且术后即使行YAG激光后囊膜切开，仍然存在周边眼底无法观察及硅油可能进入前房的问题。理由之二：在严重的PVR和PDR，尤其是后者，残留的囊膜可能与虹膜发生粘连，导致术后瞳孔无法散大，无法补充光凝；同时，玻璃体视网膜增生可能以残留的囊膜为中心，导致术后前部PVR的形成。

切割速度：400～450次/分、吸力200～250mmHg，灌注液：平衡盐液（BSS），灌注压35 mmHg。完成颞下方灌注和2、10点巩膜切口后，如为透明晶状体或晶状体混浊程度不重，打开后灌注，先行晶状体后前部玻璃体切除，再切除后极部部分后囊膜，注入BSS行水分离，再由中轴部开始由后向前，逐渐扩大切除晶状体核，晶状体皮质主要采取吸出，将周边皮质吸到中轴部，加大吸力吸出或切除。如果晶状体混浊严重，后灌注无法看见，不要打开后灌注，另外接一路灌注，接上25G注射针头，由2点平坦部切口进入，从晶状体赤道部刺入，进入到晶状体中轴部，能清晰看见针尖时，打开前灌注，切割头由另一侧晶状体赤道部刺入到中轴部，完成晶状体切除。

完成颞下方灌注和2、10点巩膜切口后，如为透明晶状体或晶状体混浊程度不重，打开后灌注，先行晶状体后前部玻璃体切除，切除后极部小部分后囊膜，注入BSS行水分离。另外接一路灌注，接上25G注射针头，由2点平坦部切口进入，从晶状体赤道部刺入，进入到晶状体中轴部，能清晰看见针尖时，打开前灌注，超声粉碎头由另一侧赤道部刺入到晶状体中轴部，往复运动由中轴部向周围逐渐完成晶状体核的粉碎吸出。如果晶状体混浊严重，后灌注无法看见，操作方法同前，只是不要打开后灌注而已。有时候，如果晶状体核较大且硬，需要大的超声能量，可将晶状体核拨入玻璃体腔，先将残余皮质吸出，再将大部分玻璃体切除，如果没有视网膜脱离，可将晶状体核直接吸到玻璃体腔中心粉碎，如果存在视网膜脱离，可先注入重水，稳定视网膜，此时晶状体核漂浮在重水表面，玻璃体腔中央，可直接粉碎吸出。如果在吊顶灯下，可以穿刺刀刺入晶状体核的中心，固定核，另一只手以超声粉碎头完成晶状体核的粉碎吸出。

方法同单纯白内障超声乳化摘除，不再详述，这里仅介绍一些联合手术中的一些不同之处。在球周麻醉或球后麻醉下，眶压增高会导致后房压力高，对囊膜的环形撕除、超声乳化均有影响，故麻醉药物中，最好加入玻璃酸酶，同时控制球周或球后注入的量（不要超过7ml），避免眶压增高；采用球周麻醉，操作规范，避免球后出血，增加眶压。如眶压略高，环形撕除囊膜时，应注入黏弹剂加深前房，控制环形撕囊直径，不宜过大，以免向周边撕裂。手术切口（包括辅助切口略向后移），笔者倾向于作角巩膜缘隧道切口，避免切口偏前，因为一旦出现切口处角膜水肿，将影响后节的手术。如果是硅油眼，可先取出一小部分硅油，减轻后房压力。硅油眼晶状体囊膜有时很韧，需要以穿刺刀刺破前囊膜，再行环形撕囊。前囊膜有时机化或钙化，难以一次撕除，可辅助以囊膜剪完成。人工晶状体可在白内障手术完成后植入或玻璃体视网膜手术完成后根据眼底情况再行植入（图3-4～图3-5）。

常规切割速度为600～800次/分、吸力150～200mmHg，高速切割速度为1200～2500次/分、吸力250mmHg，灌注液为BSS，灌注压35 mmHg。在显微镜下首先切除晶状体后的前部玻璃体，然后加上棱镜或全视网膜镜行由前向后中轴部玻璃体切除，再由中轴部逐渐扩大到周边部。在更换器械前，将该切口附近玻璃体尽量切除干净，在器械反复出入切口过程中，可避免玻璃体对视网膜的牵拉，减少医源性裂孔的形成。在远离视网膜表面时，可使用最大吸力，切割头的刀口直接对准需要切除的玻璃体进行切除，切割头的移动应适度，在保证最大切割效率的同时，减少过度吸引和牵拉对视网膜的影响，从而避免出血或医源性裂孔的形成。在接近视网膜表面时，可用最大切割速度、最小吸力，使切割头的刀口对准需要切除的玻璃体完成玻璃体的切除。在玻璃体积血的患眼，如果血性玻璃体黏附在晶状体后，可加大吸力将血性玻璃体从黏附的晶状体吸开后予以切除。对于玻璃体积血较浓厚、玻璃体较黏稠、眼底不可见、B超提示玻璃体后脱离的患眼，可先从鼻上方将脱离的玻璃体后界膜切开一小孔，如后界膜后方有积血覆盖视网膜，可先吸出，待可清晰看见视网膜及血管时，再自玻璃体切开处向周边呈同心圆样逐步切除血性玻璃体。当大部分玻璃体切除后，可以用25G针行眼内注入曲安奈德（Triamcinolone Acetonide，TA）少许染色玻璃体，将多余TA以玻璃体切割头吸出，吸出时，切割头可置入玻璃体前部，由前向后吸，使TA颗粒弥散从而染色更多的玻璃体。对于已发生玻璃体后脱离者，TA可以证实在后极部尤其是在黄斑区或大血管弓有玻璃体的残留，可以笛针吸出。对玻璃体粘连紧密者，可以钻石刷或玻璃体切割头小心去除。未发生玻璃体后脱离者，如无视网膜脱离，可以玻璃体切割头在视盘鼻侧边缘诱导玻璃体后脱离，当吸住玻璃体皮质后，加大吸力，即可使玻璃体后界膜与视网膜分离，并可见到Weiss环，继续更换部位吸引，将全部后界膜吸起，最后切除。如存在视网膜脱离，玻璃体切割头置于视盘鼻侧边缘诱导玻璃体后脱离时，刀口应避开脱离的视网膜一侧，吸力应该适度，避免损伤视网膜；或者以笛针或膜钩将玻璃体后界膜与后极部视网膜分开部分，可注入少量重水辅助，再逐渐加大吸力以玻璃体切割头完成玻璃体后脱离。

完成周边及基底部玻璃体的切除：如果视网膜未脱离，助手用顶压器自巩膜外加压，压迫周边部巩膜，使玻璃体基底部暴露，完成玻璃体基底部残余玻璃体的切除；如果视网膜脱离，先注入部分重水，使后部视网膜靠近眼壁，拉紧周边视网膜，采取上述同样方法，压迫周边部巩膜，使玻璃体基底部暴露，完成玻璃体基底部残余玻璃体的切除。当重水拉紧视网膜，同时巩膜外顶压使周边视网膜贴附眼壁时，允许高速玻璃体切割头的刀口直接面对并贴近视网膜，切除基底部残余玻璃体，如在常规切割速度下，需要尽量降低吸力来完成。两侧切口处的玻璃体应尽量切干净，如果是无晶状体眼，以巩膜塞关闭一侧切口，术者以巩膜顶压器在切口附近巩膜外加压，在显微镜下，可暴露出切口附近玻璃体，以玻璃体切割头直接切除，避免切口处玻璃体嵌顿；利用这种方法，几乎可以完全清除所有基底部玻璃体，最大限度减少术后PVR的发生。

存在视网膜前膜者，应剥除视网膜前膜；存在视网膜下膜者，剥除视网下膜，对不影响视网膜复位的视网膜下膜，可不作处理（具体手术操作见增生性玻璃体视网膜病变相关章节）。

完全去除后极部玻璃体及视网膜前膜后，寻找裂孔，如是马蹄孔，应将马蹄孔前盖膜切除，从而将撕裂性裂孔变成非撕裂性质裂孔（圆孔）。有时血管横跨裂孔，需要注意血管对裂孔复位的影响，必要时，可电凝后切断之。较小的裂孔，可以电凝标记，避免遗漏。

引流视网膜下液：如是黄斑裂孔，作液体-气体交换，以笛针由黄斑裂孔处直接引流视网膜下液；如果裂孔位于后极部、赤道部，先注入重水，到裂孔后缘，再作液体-气体交换，由视网膜裂孔处引流视网膜下液；对于有晶状体眼，近锯齿缘或锯齿缘处的裂孔，在高度数的棱镜下也难以发现，如果裂孔较大，可将重水注入裂孔后缘，以巩膜塞塞住切口，晃动眼球，让重水在眼球内移动，可将残余的视网膜下液大部分或完全挤出。如视网膜脱离时间短、没有明显的PVR、没有合并脉络膜脱离，残留少许视网膜下液对最终的视网膜复位没有明显影响。如果视网膜脱离时间长、视网膜下液黏稠、存在明显的PVR或合并脉络膜脱离，应完全引流视网膜下液，必要时可于鼻上方赤道部作视网膜引流孔引流。

引流孔的制作：重水的使用，使引流孔的选择更靠周边，可选择鼻上赤道部，相对无血管的区域，以电凝在视网膜上烧灼一点，将重水注入烧灼点下缘，作液体-气体交换，以笛针刺破烧灼处的视网膜，引流视网膜下液，待视网膜平复后，进一步注入重水，覆盖整个裂孔区域（包括引流孔），以激光封闭裂孔。

术中眼内光凝可采用氩激光（514nm）、YAG倍频激光（532nm）、染料激光（577～630nm）、二极管泵固态激光（532nm）。初始激光能量可从150mW、0. 2～0. 4秒烧灼、0. 2～0. 4秒间隔开始，由远到近试探激光能量，根据视网膜反应适当调整能量，直到反应达到3级光斑反应（灰白色，中央部较白），可以此能量完成激光光凝，光斑要包围裂孔，光斑之间不要有裂隙，一般光凝2～4排。光凝时，注意避开大的血管和变性区，如变性区需要光凝（含泥沙样孔），应在变性区外的正常视网膜处进行，以光斑将整个变性区包围，在前部视网膜尤其近锯齿缘处需要适当降低激光能量。在有晶状体眼，使用弯度较大的眼内激光，越过晶状体光凝对侧前部视网膜，可避免晶状体的损伤，减少或避免使用视网膜冷凝。（视网膜血管性疾病的光凝见第九章）

在有晶状体眼，靠前的裂孔（锯齿缘附近）光凝比较困难，或者周边部存在浅的视网膜脱离，激光光凝无反应，可考虑眼外冷凝。最好在液体-气体交换后，视网膜基本复位，将冷冻头放在裂孔相应表面上压陷巩膜，于显微镜下眼内可观察到顶压区域，调整冷冻头将顶压最高处放在需要冷凝的部位，开始眼外冷凝，同时观察冷凝反应，脉络膜开始变成红色，逐渐变黄，最后变白，在视网膜出现白色冷凝斑的一刹那，停止冷凝。需要注意的是，冷凝斑要包围裂孔，同一处不能重复冷凝，冷凝斑之间需要连续（边缘重叠），避免在大的裂孔中央处冷凝。

手术完毕时，根据术眼的需要，于眼内注入空气、长效气体、普通硅油或重硅油，术后体位根据是否注入眼内填充物和裂孔的位置确定。

眼内注入空气，主要用于止血或展平视网膜（如黄斑前膜剥除后）、形成前房或恢复眼内压，一般使用较少。

长效气体有六氟化硫（SF ₆）、全氟丙烷（C ₃F ₈）、全氟乙烷（C ₂F ₆）最为常用。一般将长效气体按比例与空气混合后注入眼内，注入后，SF ₆将在2天中逐渐膨胀到2倍，C ₂F ₆将在3天膨胀到3倍，C ₃F ₈将膨胀到4倍，同时空气在逐渐被吸收，它们在眼内完全被吸收的时间分别为14天、30天和60天。浓度为20%SF ₆、16%C ₂F ₆和14%C ₃F ₈混合气体，由于膨胀和吸收达到一个平衡，在眼内被视为不膨胀气体。在玻璃体视网膜手术中，根据术中不同的需要，选择不同的气体。

注入方法：完成鼻上巩膜切口的缝合，颞上巩膜切口缝合后缝线暂不拉紧；以50ml注射器连接过滤器，抽取适量长效气体，再抽取空气，配置成上述比例的混合气体，去掉过滤器后，将其和连接灌注的三通管一端连接，关闭空气端口，打开混合气体端口，由助手缓慢向眼内推入混合气体，直到注射器内剩余气体约15ml时停止，结扎颞侧巩膜切口缝线，关闭切口，同时，由助手向眼内再推入少量气体，当眼内压在20～25mmHg时，拔出灌注头，关闭切口。

近年来，由于经过消毒的小包装C ₃F ₈方便易用，故在已注入空气的眼内，根据眼底疾病的需要，在角膜缘后3. 5～4mm处直接注入纯的C ₃F ₈0. 1～0. 4ml，术后气泡将在2～4周完全吸收，该方法简单，也减少了术后俯卧位的时间，可达到相同的治疗作用。

全麻的患者，如果术中使用氧化亚氮，会导致长效气体过度膨胀，眼压急剧增高。故应在停用氧化亚氮15分钟后，再注入长效气体。出院后，应告诫患者避免乘坐飞机和前往高海拔地区。

术后早期如发现眼内气体量不够，需要补充气体，可采用单针气体-液体交换法，患者取坐位或侧卧位，眼内残留气体将位于上方，下方为眼内液，以10ml注射器抽入长效混合气体，由下方角膜缘后3. 5～4mm垂直刺入巩膜，于瞳孔区看见针尖位于眼内后，注入少量气体，然后将针尖置于下方眼内液体中，缓慢抽出等量液体，如此反复操作，确保眼内压力基本稳定，以混合气体将大部分液体置换出来。

气体具有表面张力和向上浮力，其浮力是硅油的10倍，术后患眼采取适当体位（裂孔高位），眼内气体可阻止眼内液体通过裂孔进一步进入视网膜下，残余的视网膜下液将通过视网膜色素上皮泵的作用而迅速吸收，有利于视网膜复位。此外，通过气体的表面张力和向上浮力机械性顶压，使视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮层紧紧相贴，有利于激光光凝和冷凝反应的发生及裂孔的封闭，从而达到永久的解剖复位。另外，气体还有展平视网膜、恢复眼内压，有利于术中止血、眼内放液、眼内光凝和眼外冷凝的作用。

当出现以下情况时，可考虑注入硅油：视网膜存在多处裂孔，气体难以长久维持需要的顶压面积；术前存在严重的PVR，或术后PVR将持续存在（如脉络膜脱离型视网膜脱离）；严重的PDR，视网膜水肿、出血，全视网膜光凝难以完成，需要术后尽快补充激光；高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离，具有长眼轴（≥29 mm）、RPE及脉络膜明显萎缩、严重的巩膜后葡萄肿，需要长久的眼内填充。

根据临床应用普通硅油的黏度，将普通硅油分为两类，低黏度为1000～1300mPa•s，高黏度为5000～5900mPa•s，高黏度的硅油具有不易乳化和较少的硅油异位发生的优点，临床应用较为广泛。普通硅油比水轻，重硅油比水重。因此普通硅油注入后位于眼部上方，故对上方裂孔顶压较好，俯卧位对后极部裂孔顶压较好，而重硅油对位于眼部下方的裂孔顶压较好，仰卧位对后极部裂孔顶压较好。由于大部分重硅油价格昂贵，常于术后早期（术后1～2个月）乳化，故临床应用较少。

硅油注入方法：将静脉导管针软管，修剪成大约1cm长，尖端为斜面的形状，与硅油前端连接，后端与匹配的注油器管道相连于玻璃体切割主机，踩脚踏注油。如果没有匹配的注油器管道，硅油需要先倒入10ml注射器内，再与注油器相连。也可放入手动的硅油注入器中推入，这种方法比较费劲，以机器注入更轻松，且操控性更好。将静脉导管针软管由巩膜切口植入，清晰看见针头位于瞳孔中央、晶状体后时，注入硅油。在注入过程中，需要逐渐降低气体压力，35mmHg→30mmHg→25mmHg→20mmHg。在注入过程中，左手示指应放在眼球表面，感知眼压变化，如眼压突然增高，且观察到灌注头有硅油反流时，应立即停止注油；在无晶状体眼，可从瞳孔区直接观察硅油界面，当没过针头时，应减慢注入速度，随时停止注油；在有晶状体眼，当硅油和晶状体后囊膜相贴，可立即停止注油。

重水-硅油交换：在全视网膜切开眼，为避免视网膜滑脱，可行重水-硅油交换。将重水完全注入眼内，以巩膜塞关闭两侧巩膜切口。准备好硅油，确定硅油流出通畅，撤掉灌注头，立即由该巩膜切口植入静脉导管针软管。于眼内清晰看见针头位于瞳孔中央、晶状体后，注入硅油，当眼压略高时，打开左侧巩膜切口，植入光导纤维，再打开右侧巩膜切口，植入无硅胶头的笛针，将笛针头始终放置在重水液面下（重水内），在注入硅油同时，将重水引流出来。在无晶状体眼，重水-硅油交换后，硅油量较多，需要取出少许，最后于眼内注入0. 5ml过滤空气，硅油量以眼压适当为准。

在无晶状体眼，硅油注入前需要在6点位虹膜根部做一切口，左手以眼内镊抓住下方虹膜瞳孔缘固定虹膜，右手以玻璃体切割头伸入到虹膜根部后面，轻吸虹膜以确定位置，位置合适后切割虹膜完成虹膜根部切口。术后炎症反应可能较重的年轻患者，虹膜根部切口应该偏大一些。

硅油注入后需保持裂孔高位，白天根据裂孔的位置选择体位，晚上睡觉时俯卧位，或俯卧位与侧卧位交替。在2周～1个月后，裂孔周围激光或冷凝反应良好（明显的色素斑出现），PVR停止，睡觉时可选择俯卧位或侧卧位。

硅油取出前，应对有硅油眼进行评估，评估内容包括原发疾病的术前情况、玻璃体视网膜手术的处理情况、随访中疾病的康复情况、是否进行了进一步治疗（如补充激光）和疾病目前的状态。仔细行眼底检查，以确定原裂孔封闭的状况和是否有新的裂孔出现，有无玻璃体视网膜增生，有无局部视网膜脱离（常常位于下方）。如原有裂孔周围色素不明确或出现新的裂孔，需要补充激光治疗，将硅油取出推迟1～2周；如存在玻璃体视网膜增生，需要评估其在硅油取出后对视网膜复位和视功能的影响，从而确定在硅油取出术中是否同时处理。下方局部视网膜脱离，可根据情况进一步处理（详见PVR处理的相关章节）。

硅油取出可采取三切口或两切口，后者虽然简洁一些，但前者更有利于对周边眼底的检查，及对周边新形成的裂孔或没有完全封闭的裂孔进行处理。对于乳化程度高的硅油眼，三切口手术可完成充分的气体-液体交换，有利于取出黏附在视网膜表面的乳化硅油滴。

巩膜切口制作和植入灌注方法同玻璃体切除术，确定灌注头位于玻璃体腔内后，打开灌注，取硅油管道的连接与硅油注入相同，由右侧巩膜切口植入静脉导管针软管，于眼内清晰看见针头位于瞳孔中央，晶状体后时，开始取出硅油。取出开始时，助手应观察灌注是否通畅（输液管道是否滴水），取油过程中，术者左手示指应放在眼球表面感知眼压，针尖应始终在可视范围内，针头位置随着眼内硅油量而适当调整，应始终放在硅油泡里。如果硅油乳化严重，灌注头无法看见，或不能很好的观察取油过程，可先做前房穿刺，如为无晶状体眼，于穿刺口先将乳化硅油滴放出，如为有晶状体眼，可以黏弹剂将乳化硅油置换出，待玻璃体腔内硅油取出后，再将黏弹剂吸出。如果硅油乳化，在硅油取出后，可做气体-液体交换，利用气体比硅油轻的特点，可将黏附在虹膜后及睫状体表面的乳化硅油滴尽量取出。

重硅油的取出：需要三切口经平坦部将硅油取出，硅油取出的静脉导管针软管应长一些，在眼内照明下，可清晰看见眼内静脉导管针软管针头位于硅油泡内，开始取出硅油。当硅油残留少许位于后极部时，以带硅胶头的笛针，将其完全取出。

采用6-0或7-0可吸收缝线，垂直巩膜切口缝合两针，完成一个“8”字缝合，两针分别接近切口两端，跨度适中（约1. 5mm）；也可于切口两侧平行切口缝合两针，完成一个褥式缝合，两针分别接近切口两侧，潜行距离同切口长度或略长。两种缝合方法的缝针深度需要达到2/3巩膜厚度，在完成第一次结扎时，应检查切口是否渗漏，如眼内注气，需在切开处滴水检查，如眼内注油或水，需擦干切口检查，确定切口密闭，松紧适度，完成最后两次结扎。结膜可以7-0或8-0可吸收缝线垂直切口缝合一针，也可采用埋藏缝线，其方法是在切口左侧由内向外进针，切口右侧由外向内进针，结扎缝线，将线头尽量留短，可完成埋藏缝线。

术前预防尤为重要。月经停止后再安排手术，术前服用阿司匹林的患者，如果病情允许，停用1～2周再安排手术。具有出血倾向的患眼，如玻璃体积血，术前30分钟可给予注射用血凝酶肌内注射；如眼内的新生血管广泛且处于活跃期，可术前1周眼内注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物。术前控制血压和眼压到正常，术中保证血压和眼压的平稳。术中的少许出血，如能明确出血点，可以电凝止血；位于视盘或黄斑的出血，可以重水压迫止血。如出血量较多，看不清出血点，可暂时提高灌注压，在灌注液中加入肾上腺素（正常血压患者），必要时可采取液体-气体交换止血或暂时关闭切口止血等。

术中保证角膜及前房等屈光介质的清晰非常重要，取决于患眼角膜本身的状态，灌注液的性质，灌注压的高低和手术时间。过高的灌注压和较长的手术时间、不合适的灌注液、角膜内皮细胞数量少或功能差，均可导致术中角膜水肿，角膜后弹力层皱褶，影响手术的完成。采用合适的灌注液，术中出现角膜水肿时，应注意灌注压是否过高，否则需降低。角膜轻度水肿，可以棉签滚动挤压角膜上皮；水肿严重时，需将光学区角膜上皮刮除（保留角膜缘上皮）。有晶状体眼或人工晶状体眼，术中前房积血或前房炎性渗出，可以BSS行前房冲洗，或前房注入黏弹剂置换房水，以保证前房的透明性。人工晶状体眼的后囊膜混浊，可以切割头沿人工晶状体光学部边缘切除。

术前30分钟以复方托吡卡胺滴眼液/或美多丽滴眼液（0. 5%托吡卡胺+ 0. 5%去氧肾上腺素）散瞳；对术前瞳孔不易散大的患眼（如糖尿病视网膜病变），术前2小时应给予1%阿托品眼用凝胶（或1%环戊通）联合复方托吡卡胺滴眼液散瞳。术中突然发生的瞳孔缩小，应该检查眼内灌注压是否下降或不稳定，或术中手术器械是否刺激、损伤虹膜。对手术开始瞳孔就发生中度缩小的患眼，可在开始结膜囊冲洗后，结膜囊给予含有复方托吡卡胺滴眼液的棉片；术前瞳孔不易散大或术中瞳孔缩小，灌注液中可加入肾上腺素（BSS 500ml +0. 1%肾上腺素注射液0. 3～0. 5ml）。如患者存在高血压，可于前房内注入0. 1%无防腐剂保存的去氧肾上腺素溶液0. 1ml（抽取1%去氧肾上腺素注射液0. 1ml + BSS 0. 9ml），或结膜下注射0. 5%去氧肾上腺素注射液+0. 4%后马托品注射液0. 2ml。无论术中使用去氧肾上腺素还是肾上腺素，都应该考虑二者对动脉血压的影响，故对高血压患者应慎重选择，相比之下，去氧肾上腺素对动脉血压的影响小一些。如存在虹膜后粘连，术中要以黏弹剂分离粘连，即注入黏弹剂加深前房以扩大并保持瞳孔散大状态。如存在的瞳孔膜闭，可行瞳孔括约肌切开术，即以切割头直接切除机化膜或部分瞳孔括约肌。对药物处理难以散大瞳孔的有晶状体眼，也可考虑使用虹膜拉钩来完成手术。

据文献报道，医源性裂孔的发生率在黄斑裂孔手术中为5. 5%，在糖尿病牵拉性视网膜脱离手术中为20%，在复杂性视网膜脱离手术中为7. 3%。医源性裂孔的发生和手术者的手术技巧、助手配合的熟练程度、切口位置的选择、周边玻璃体清除的程度、器械出入的次数、视网膜脱离的高度以及眼内灌注压的高低有关。术者丰富的经验和助手良好的配合可最大限度地减少医源性裂孔的发生。如果剥除纤维血管膜或粘连较紧的视网膜前膜时采取了不适合的剥膜技术，易损伤视网膜，尤其在视网膜脱离动度较大，且存在周边视网膜格栅样变性时，切割头直接面对并贴近视网膜切除基底部纤维增生的玻璃体吸力不适当时更易出现。在完成玻璃体后脱离时，如果玻璃体粘连较紧，长时间、大吸力、大弧度的吸引玻璃体，可导致锯齿缘裂孔的发生。采用笛针而不是钻石刷去清除黄斑中心凹残留玻璃体，容易导致黄斑裂孔的发生。对周边玻璃体尤其是切口周围玻璃体的清除，可减少器械反复出入，玻璃体对切口处视网膜的牵拉，从而尽量避免医源性裂孔的发生。隆起太高的视网膜脱离，在完成切口、植入灌注头或器械时，均易导致医源性裂孔的发生。因为太高的眼内灌注压，可导致眼内玻璃体随器械出切口而溢出，再次进入器械时溢出的玻璃体可牵拉视网膜，导致裂孔的发生；突然降低的眼内灌注压，可导致眼球塌陷，器械损伤视网膜。还有就是切口位置的选择过于偏后靠近锯齿缘等（有晶状体眼以透明角膜缘后3. 8mm为宜）。术毕应以巩膜外顶压法常规检查周边视网膜，对发生的医源性裂孔可按照视网膜裂孔进行处理。

术中误切晶状体的可能性很小，常见的是器械导致的晶状体接触（lens touch），文献报道其发生率在2%～9%。晶状体接触的发生与手术者的技术、助手配合的熟练程度、手术的复杂程度以及患者视网膜病变的位置等有关。初学者可在眼内注入一个极小的气泡，作为晶状体后囊的标志，以免误切。在有晶状体眼，后极部玻璃体及6点～12点的周边玻璃体应以右手持切割头切除，而12点～6点的周边玻璃体应以左手持切割头切除。对于周边视网膜病变的处理，如增生性糖尿病视网膜病变的纤维血管膜延伸到周边，如对周边视网膜有牵拉，术中必须切除，并需要考虑术中是否同时摘除晶状体。如视网膜裂孔位于周边，较小的裂孔可以眼外冷凝完成，较大裂孔可以眼内激光光凝其后缘，以眼外冷凝其前缘或以弯头激光越过晶状体弧度光凝其前缘完成。如仅仅是晶状体局部接触，对术后视力影响不大，仅可能会加速白内障的进展；如接触范围较大，术后视力影响大，可考虑白内障摘除。

脉络膜上腔出血在玻璃体视网膜手术中的发生率为0. 14%～0. 17%，一般发生在手术临近结束时，术中灌注压不稳定可能是其诱发因素。对于程度较轻的脉络膜上腔出血，可采取提高灌注压同时静脉给予注射用血凝酶的方法，继续完成手术，术毕眼内注入硅油。对于程度较重的脉络膜上腔出血，可以重水压迫止血，同时判断是否允许注入硅油，如果脉络膜上腔出血量不大，可以硅油-重水交换方式注入硅油；如果脉络膜上腔出血量较多，可根据脉络膜上腔出血部位选择巩膜外切开放血，眼内仍以硅油-重水交换方式注入硅油；如果巩膜外切开放血不畅，脉络膜上腔出血量仍然较多，眼内以重水填充而结束手术。术后仰卧位，全身和局部给予激素及止血药，根据眼压情况调整降眼压用药（眼压不能太低，以免诱发再次出血）。术后2周左右，待脉络膜上腔出血稳定，血凝块液化，再行二次手术（具体操作见脉络膜上腔出血）。

在单纯玻璃体切除术，术后组织水肿，出血、细胞碎屑对房角的堵塞，都可能导致短时间眼压升高。术后组织水肿所致的高眼压，可加强局部激素点眼和散瞳。术后眼内组织渗血导致玻璃体积血所致的高眼压，可给予止血和促进血液吸收药物。如眼压过高，可同时给予局部或全身降眼压药物（眼压控制在20～30mmHg即可），一般观察几天，待组织水肿消退、出血吸收，眼压可恢复正常。如术后2周～1个月后出现的眼压升高，要考虑激素长期点眼所致的激素性青光眼，应停止激素使用，以非甾体抗炎药替代。

在气体填充眼，除了上述因素导致眼压升高之外，术后高眼压还常见于玻璃体腔内气体导致晶状体虹膜隔前移，使用不正确浓度长效气体，气体过度膨胀所致的少见。对于晶状体虹膜隔前移的患者，可加强激素点眼和散瞳，叮嘱其俯卧位，促使晶状体虹膜隔恢复正常位置。如眼压过高，可局部或全身给予降眼压药物。如果高眼压为气体过度膨胀所致，对无晶状体眼可直接从其前房抽取气体，而对有晶状体眼可从睫状体平部释放部分气体。

在硅油填充眼，除了术后组织水肿、出血、细胞碎屑对房角的堵塞导致的短时间眼压升高，以及长期激素局部使用导致的后期激素性青光眼外，术后眼压升高的原因还很多：术后视网膜复位、裂孔封闭后，眼内液由裂孔处进入视网膜下途径流出通道的终止；在伴有脉络膜脱离（包括睫状体脱离）患者，当睫状体复位后房水分泌功能的恢复也可能导致短时间眼压升高，一般给予降眼压药物后可恢复到正常。持续的眼压升高，散大瞳孔后眼底看不到硅油界面，如存在虹膜或虹膜晶状体隔前移位，硅油可能过度填充，应取出部分硅油。在无晶状体眼，如果虹膜根切孔堵塞，硅油瞳孔可发生阻滞，导致眼压升高。另外术后长期炎症反应会导致瞳孔膜闭，房水聚集于后房，虹膜明显膨隆，而导致眼压升高。对于这两种情况，可行YAG激光虹膜根切术降低眼压。此外，硅油进入前房或硅油乳化堵塞房角，或长期乳化硅油滴导致小梁网结构变化，均可导致眼压增高，可考虑取出部分或全部硅油。硅油眼如出现不明原因的眼压升高，在视网膜情况允许条件下首先取出硅油，如果术后眼压仍高，可酌情给予降眼压药物，对于药物不能控制的眼压，可考虑抗青光眼手术治疗，手术可选择引流丁/引流阀或跨巩膜/眼内睫状体光凝术。而对于硅油不宜取出的患眼，只能选择跨巩膜或眼内睫状体光凝术。

如果术后眼压过高导致光感消失，应立即行前房穿刺放液或放气（无晶状体眼的眼内注气患者）；硝酸甘油舌下含服，低流量吸氧；立即从睫状体平部释放部分眼内气体和硅油；术后全身给予激素和神经营养药。

术中手术器械和晶状体接触，可导致术后白内障的形成或发展加速。在气体填充眼，术后不适当的体位不仅不利于裂孔的封闭和视网膜的复位，如果气体和晶状体接触过久，还可导致晶状体的混浊，表现为后囊下羽毛状或空泡状混浊，虽然这些混浊只是暂时的，但是增加了未来核性白内障发生的几率。此外，硅油长期眼内填充，在有晶状体眼可导致核性白内障的发生及后囊下皮质性白内障或囊膜钙化，在后囊膜完整的人工晶状体眼可导致囊膜增厚。故术中器械应避免接触和损伤晶状体；根据眼底疾病需要选择合适的气体和浓度；术后叮嘱气体或硅油填充眼患者保持正确的体位，以减少术后白内障的发生。对年龄偏大或已经存在轻度白内障，且需行眼内气体填充可能性大的患者，可行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术。

术后视网膜未复位，可能是视网膜裂孔的光凝或冷凝不足，或术中未处理的视网膜小裂孔或医源性裂孔所致。在气体或硅油填充眼，术后不正确的体位，视网膜裂孔处没有得到充分的顶压，在裂孔周围视网膜脉络膜还没有形成粘连时眼内液可再次从裂孔进入视网膜下。在增生性玻璃体视网膜病变眼，术中没有完全解除视网膜牵拉，如果术后视网膜未复位，可以考虑补充光凝或冷凝；术后漏气或气体吸收太快，需要补充气体；对于气体或硅油填充眼的患者需嘱其注意体位，或补充巩膜扣带术等。总之，对于术后视网膜未复位眼，需要详细检查，分析原因，根据具体原因决定如何处理或再次手术的时机和方式。

术后视网膜复位后再脱离的常见原因是术后发生增生性玻璃体视网膜病变，其诊断和处理详见增生性玻璃体视网膜病变一章。

术后黄斑前膜常见于玻璃体视网膜手术中玻璃体残留的患眼，也可见于术后视网膜血管炎症继续存在的患眼，表现为术后视力在提高后慢慢下降或出现视物变形的症状。需首先行荧光素眼底血管造影和OCT检查，对术后继续存在的视网膜血管炎症，可给予激素治疗。如无视网膜血管炎症，应先观察1～3个月，如视力进一步下降、视物变形的症状无改善，OCT提示黄斑前膜加重，可行玻璃体视网膜手术，术中剥除黄斑前膜；对硅油填充眼可在硅油取出术中联合黄斑前膜剥除（黄斑前膜的处理详见黄斑前膜一章）。

导致术后重水残留的因素很多，其中屈光介质清晰度差是主要原因。屈光介质清晰度差可存在于以下情况：患者角膜透明性差或术中角膜水肿、后弹力层皱褶；患者晶状体轻度混浊、或术中器械接触晶状体；术中组织渗血，玻璃体腔清晰度不够；采用棱镜系统手术，在有晶状体的高度近视眼，当气体-液体交换时，眼底模糊；玻璃体视网膜手术联合环扎手术，嵴前存留重水小滴；在巩膜后葡萄肿的患眼，眼球最低位在黄斑而不是在视盘，重水-硅油交换时，为了避免损伤黄斑在黄斑处残留一滴。

术中保持屈光介质的清晰非常重要，手术中灌注压太高、手术时间太长会导致角膜水肿（处理详见术中特殊情况-角膜水肿的处理）；巩膜切口太大或漏水会导致眼内压过低，加上较长的手术时间会导致角膜后弹力层皱褶，应让助手以润湿棉棒堵住巩膜切口或切口缝合一针以缩小切口。注意手术操作的轻柔，减少组织出血或加强止血，防止因术中组织渗血导致玻璃体腔清晰度不够。有条件的情况下尽量采用全视网膜镜手术，如果采用棱镜系统手术，在有晶状体的高度近视眼，尽可能先将重水吸出，如必须行气体-重水交换，可在平双凹镜上再重叠一个平凹镜，一般能看清眼底，如眼底仍模糊，需要考虑摘除晶状体。在巨大裂孔性视网膜脱离手术或视网膜裂孔大而靠前的手术，尤其是联合环扎手术时，眼内需要注入较多重水，应尽量避免使用长灌注头，以避免形成重水小滴，导致重水残留。

对于无晶状体眼的重水残留，术后俯卧位后重水可进入前房存留在下方，其可通过前房穿刺抽出。前房穿刺的时间最好选择在高眼压或术后眼部情况稳定时。如果仅仅一小滴重水，也可在硅油取出时一并取出。对于有晶状体眼的重水残留，取出比较困难，应以预防为主，如果仅仅残留一小滴重水，稳定地位于玻璃体腔内下方，也可在硅油取出时取出。比较严重的一种情况，就是重水残留过多，硅油和重水融合，形成重硅油，在患者俯卧位后，可导致前房消失，视网膜复位后再脱离，在无晶状体眼，重硅油与角膜长时间接触，可能导致角膜混浊，需要尽快将硅油和重水一并取出。

术后硅油进入前房在有晶状体眼少见，但可见于高度近视眼，可能是由于其悬韧带松弛或断裂。如仅为硅油小滴，可在硅油取出同时一并取出；如为较大硅油滴，需要密切观察角膜和眼压情况，必要时可先行前房硅油取出，或与玻璃体腔内硅油一并取出。

术后硅油进入前房，多见于人工晶状体眼或无晶状体眼，对于人工晶状体眼，硅油进入前房主要是后囊膜不完整，术中预防非常重要。在玻璃体视网膜手术中，如果晶状体后囊膜完整，术中需要行后囊膜切开，一定不要超过人工晶状体的光学面边缘，在注入硅油的最后时刻，小心缓慢注入，在硅油接触人工晶状体的瞬间，停止并将注油管拔出。如果后囊膜破裂处在人工晶状体的光学面之外，注入硅油时需要特别小心，在硅油即将接触人工晶状体时，就应停止注油，必要时可在后囊膜不完整处的前房，注入部分黏弹剂，以防止硅油由此处进入前房，术毕给予醋甲唑胺口服3天，术后严格要求患者体位。如进入前房仅为硅油小滴，可在玻璃体腔内硅油取出时一并取出；如果为较大硅油滴，需要密切观察角膜及眼压情况，必要时先行前房硅油取出，如视网膜复位好，可与玻璃体腔内硅油同时取出。

在无晶状体眼，硅油进入前房可能与术后体位有关系。应叮嘱患者在复方托吡卡胺强化散瞳后严格俯卧位，硅油一般能自行返回玻璃体腔内。如果上述措施无效，可能是下方虹膜根部切口堵塞，可以YAG激光行虹膜根部切开，散瞳后俯卧，如果仍无效，需要行前房部分硅油取出。

前房部分硅油取出术：

术前不散瞳，手术可在表面麻醉下完成，术中以1mmMVR刀做角膜缘切口，将黏弹剂针头穿过前房硅油，伸入到对侧房角附近，开始注入黏弹剂，此时硅油将被推向切口方向，随着前房加深、眼内压力增加，以黏弹剂针头压角膜切口后唇，硅油可通过切口由前房慢慢流出，整个过程应该缓慢进行，避免眼内压过度升高，直至硅油完全由前房置换出。如果虹膜根切孔堵塞，可在下方虹膜下再注入一些黏弹剂，使虹膜根部略隆起，前房内伸入切割头，刀口向下，以200次/分的切割速度，切开6点方位虹膜。术毕以消毒空气将前房部分黏弹剂置换出。术后给予醋甲唑胺口服3天，并要求患者严格俯卧位。

在增生性玻璃体视网膜病变的手术中最重要的一点就是，必须完全解除视网膜牵拉，视网膜才能很好地复位；同时，在玻璃体视网膜手术中，对于较大裂孔的视网膜脱离，应该将视网膜下液完全引出；通过这些措施，可避免术中或术后硅油进入视网膜下。此外，术后增生性玻璃体视网膜病变进一步发展，可将原来的视网膜裂孔牵拉开或牵拉出新的大裂孔，导致硅油进入视网膜下，而需要再次手术。手术一般要采取部分或全视网膜切开，取出视网膜下硅油，充分解除玻璃体视网膜牵拉（详见增生性玻璃体视网膜病变一章）。

早期突然发生的眼部疼痛，首先要排除迟发性脉络膜上腔出血和眼部感染，其次是高眼压。如果排除上述因素，可给予非甾体抗炎药对症处理。一般疼痛在数天内可自行消失。

术后发生的脉络膜脱离比较少见，常见于单纯玻璃体切除术眼、硅油取出眼或眼内气体填充眼，可给予泼尼松1mg/（kg•d）口服，持续1周后逐渐减量，局部可给予激素类滴眼液和阿托品凝胶点眼。一般脉络膜脱离经治疗3～7天后可恢复，如脉络膜脱离难以恢复，可考虑引流脉络膜上腔液，眼内注射长效气体0. 3～0. 5ml，利用长效气体的膨胀特性升高眼压，使脉络膜复位（注气后应注意眼压变化）。术后局部持续用药6周，其目的是减轻使脉络膜脱离加重的术后炎症反应，避免视网膜脱离眼术后PVR的发生。

术后发生的脉络膜上腔出血非常少见，常见于单纯玻璃体切除术眼、硅油取出眼或眼内气体填充眼，其诊断和处理详见脉络膜上腔出血一章。

术后感染性眼内炎罕见，常见于单纯玻璃体切除术眼、硅油取出眼或眼内气体填充眼，其诊断和处理详见感染性眼内炎一章。

硅油长期眼内填充，还可导致角膜带状变性，在儿童发生率较高，硅油和角膜内皮接触是主要原因，眼球萎缩也可能为原因之一。如果视网膜复位好，可考虑眼内硅油取出。对于角膜带状变性，可行角膜前弹力层剥除术。