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第三节 运行血气、平衡阴阳
气血乃人体的物质基础,是化生营养皮肤、肌肉、骨骼、关节、经脉、官窍的来源与根本,如《灵枢·营卫生会》曰:“壮者之气血盛,其肌肉滑,气道通,营卫之行,不失其常……老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐……营卫者,精气也;血者,神气也。故血之与气,异名而同类焉。”《灵枢·本脏》谓:“人之血气精神者,所以奉生而周于性命者也……是故血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣。卫气和则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣。”
一、气血冲和,百病莫生
夫百病皆生于气,《素问·调经论》云:“五脏之道,皆出于经隧,以行血气。血气不和,百病乃变化而生,是故守经隧焉。”丹溪亦谓:“气血冲和,百病不生;一有怫郁,百病生焉。”邹师认为,通过活血和络,以运行血气,达到增加肾气的目的。人体的经络是上下内外运行气血的通路,脉之直者为经,支而横者属络,络之别者为孙络,经即大地之江河,络犹原野之百川,经络相贯,如环无端,经络血气运行通畅,则百病不生。
二、补行宣降,重在气化
邹师认为,五脏之中,肾气乃根本,但与五脏相关。
1.补气
针对气虚而言,一者径补肾气,或通过五脏相关及五行化生理论来补脾气、心气和肺气,间接达到益肾气的目的。补气有以下诸法:①补肾气以固根本。《素问·刺法论》云:“正气存内,邪不可干。”邹师认为不论外感内伤,肾病的发病原因根本在于肾气不足。正常人体肾气充足,精气强盛,即使有病邪入侵,或常规剂量、方法使用肾毒性药物,也不足以损害肾脏,引起急慢性肾损伤。反之,肾气不足,则病邪药毒极易伤肾。肾气充足与否,实为肾脏发病的关键。此处所及肾气泛指肾脏正常的气化功能、气机的升降出入,结合现代医学,大体指正常的免疫、代谢功能。治疗上,邹师主张积极维护肾气,常采用川断、桑寄生、杜仲等补益肾气之品,若兼有阴虚,则加入生地、枸杞子等滋养肾阴,同时阴中求阳,化生肾气。此外,忌用伤肾药物,避免过于苦寒、辛凉,对西药、中药伤肾之品、激素及免疫抑制剂等尽量少用、慎用,以防止其克伐肾中生生元气,损害已惫肾之功能。②补脾气以养先天。藕塘居士云:“善补肾者,当于脾胃求之。”邹师常用六君子汤加黄芪、山药益气健脾,如无明显纳差、乏力、便溏等脾气虚证,亦参以健脾和胃之品以固脾胃之气,补脾以充肾。③补肺气以生肾气。肺居上焦,主一身之气,为水之上源,乃肾水之母。肺气亏虚,则难以通调水道,累及肾之气化主水功能。卫外不固则邪易入侵,循经传变诱发或加重肾病。邹师常用补肺固表之法,重用生黄芪30~50g,俾肺气旺,金水相生,上源清则下流畅。④补心气以济肾水。《中藏经》云:“火来坎户,水到离局,阴阳相应,方乃和平。”心主火为离,居于上,肾主水为坎,居于下。历来医家均很重视心肾水火相济的关系,邹师认为君命之火亦不得相失,命火为君火之根,君火为命火之用。常有患者肾气不足,阴寒内生,出现心悸、胸闷痛、失寐、脉结代等心气不足表现;心气虚馁,血脉不利,瘀痰内生,亦会影响到肾脏气化功能。邹师常采用补火通心法,药用仙灵脾、巴戟天、益智仁等,痰瘀内阻配入丹参、川芎、瓜蒌等品涤痰化瘀,俾坎离气机流通,以助肾脏气化。亦常用玉竹、远志、五味子以补心气,济肾水,以冀阴阳平和。
2.行气
目的有二:一是在于使气机通畅,令“气行则水行”、“行气以渗湿”。肾病气化失司,水液代谢失常,外溢肌肤,留着腔道,阻滞气机正常运行,而气机不畅会进一步妨碍水湿的祛除。邹师认为行气利水为肾病水肿重要治法,常于扶正利水方中少佐行气之品,临证多采用木香、生姜皮、大腹皮行气,加强利水之功。肾病水液代谢失常,如见中焦湿阻气滞,脾失运化,出现恶心、呕吐、苔白腻或水润者,邹师在辨证方中同时辅以半夏、陈皮、枳壳,行气以化湿。若舌质偏红,则改用佛手、香橼皮,取其理气而不伤阴之效。二是气行则血行,通过行气以活血,常用川芎、苏木、香附、郁金。
3.宣气
主要针对肺气失宣而言。肺气失宣,水失通调,则水肿矣,故肾病一旦外邪袭肺,或痰浊、痰热壅塞肺气,则治当宣发肺气为主。邹师认为上焦不通,下焦闭塞,不利于肾脏正常气化,故认为,上焦心肺以宣通为补。肺卫失和,鼻塞流涕、咳嗽发热者,治当宣肺散邪为先,三拗汤或荆防败毒散加减。若以咽喉肿痛等肺经热毒证为主,则当清宣肺气,银翘散加玄参、射干、重楼、僵蚕、蝉衣之品。如痰浊、痰热阻肺者,则当宣肺化痰清热,常遣浙贝母、瓜蒌皮、鱼腥草、车前草、紫菀、杏仁之属。上焦心脉痹阻,见胸闷痛、心悸等心气不足、阴乘阳位之证,治当补火通心,配合宣痹通阳,邹师多处以瓜蒌、丹参、桂枝、仙灵脾、远志等品温通宣散,以恢复胸阳旷达之性。俾上焦得通,津液得下,水道调畅,以助肾脏气化的恢复。中焦湿困,脾胃运化不及,常见纳呆、便溏、苔腻,邹师多用藿香、佩兰、砂仁、蔻仁等芳香之品宣畅气机,化湿和胃醒脾,恢复健运之功。
4.降气
适用于急慢性肾炎水湿泛滥,上逆清窍,肺气不利者,症见浮肿,胸闷咳嗽,气急心悸,不得平卧,苔白或腻,脉弦,常有胸腔积液,治宜三子养亲汤合葶苈大枣泻肺汤,急降肺气以调水道。每予川朴、香橼皮、大腹皮、苏子、葶苈子、白芥子、莱菔子、陈葫芦瓢、炙麻黄、杏仁等。此外,胃气上逆者,可见恶心、呕吐,食入即吐,不欲饮食,法当降胃气为先,旋覆代赭汤加小半夏茯苓汤或平胃散,偏于胃寒者,加干姜、吴萸、肉桂;便溏加炒山药、炒扁豆、炒芡实。如胃中郁热而气滞者,予以黄连温胆汤加减。
5.化气
人体正常生理功能靠脏腑气机的升降出入来完成,一身的气机又依赖肾气的气化推动得以正常运行。邹师极为重视肾脏气化功能,肾气衰惫,无力化气,多于辨证方中配入肉桂3g,以温阳化气。下焦湿盛,“阳化气,阴成形”,“无阳则阴无以化”,肾与膀胱气化失司,出现尿频急涩痛、腰痛如折等症,则于益肾清利方中伍以滋肾丸,取知母、黄柏协助清利下焦湿热,另用肉桂化气,相反相成,共同恢复气化以助驱邪外出。肉桂剂量宜小,约1.5~3g。若湿热壅结,气机阻滞,小腹疼痛,则选乌药温肾化气、调畅气机,以达到气化止痛的效果。
三、活血和络,运行血气
《素问·调经论》云“孙络水溢,则经有留血”,仲景亦有“血不利则为水”之训,故水不去则留瘀。但活血化瘀法治疗肾病水肿,最早见于邹云翔先生。古人治水肿,不外开鬼门、洁净府、去菀陈莝,从肺、脾、肾着眼,鲜有从活血和络来施治的。邹师宗其父之旨,发挥拓展。认为,肾病皆有血气郁滞,络脉运行不畅、肾络闭塞不通的病理,运用活血和络之品常能提高疗效,对慢性肾病久病入络,从血分求之,疗效更为明显。平时教导吾侪:“久病必和络。”其活血类药物常根据瘀血程度,分为以下3类。
1.和血类
常用药有当归、丹皮、丹参、生地、赤芍、鸡血藤,一般用量不大,但此类药在临床最常用,每参于其他治法之中使用,适用于瘀血证较轻或不明显者。
2.活血类
常用药有川芎、红花、蒲黄、三七、郁金、大黄、姜黄、刘寄奴、五灵脂、益母草、茺蔚子、泽兰、怀牛膝、元胡、鬼箭羽、乳香、没药、王不留行、苏木、穿山甲、紫葳。适用于病程相对较久,或血黏度升高,血脂高者,但无明确的瘀血癥块者。如有确切的癥积死血,当选破血类药。参三七既能化瘀,又可止血,在临床应用范围较广。
3.破血类
常用药有水蛭、虻虫、土鳖虫、血竭、桃仁、三棱、莪术、干漆。从而达到和血、活血、散血、行血、破血、逐瘀血、去恶血等作用。适用于病久不愈,瘀血证较明显者。其中莪术、三棱活血之力较强,但作者认为此两味临床破血作用并不明显,但用于脾胃积滞,纳呆失运,却有较好疗效。
此外,邹师治疗肾病血瘀络病者,非单用活血化瘀药,亦参以化痰软坚之品,因久病必然痰瘀胶结,或生瘀热、寒痰,故治疗时每佐入生牡蛎、海藻、昆布之类,特别是慢性肾衰竭、尿毒症之肾络闭塞,肾脏萎缩之证;此外每合清热、解毒、渗湿之品以期使“瘀”势孤也。
四、老年肾病,平衡为上
邹师认为:“久病体虚,阴阳俱不足,只是偏胜而矣。”不论老年肾虚或老年肾炎、肾衰竭,其所患之病与青壮年所谓有所不同;老年或久病,肾气自虚或渐衰,气血阴阳俱不足,且常兼夹外感、水湿、湿热、瘀血诸邪实。邹师强调治疗老年肾脏疾病,用药上始终要注意:
1.维护肾气,平衡阴阳
老年肾脏病,尤其着重补肾,维护肾气,加强其气化、封藏之功,这是治疗老年肾脏病的根本原则。用药首选性味平和、血肉有情之品,如枸杞子、紫河车、鹿角片、菟丝子等,药味配伍要兼顾阴阳和谐、气血相宜。
2.调理脾胃,顾护后天
老年人肾气自衰,脾胃功能亦日益减退。肾病日久,脾胃功能更加虚弱,故调理脾胃,不仅可以后天补先天,且脾胃功能健运方能更充分地发挥补益药的作用。
3.注意和络,运行血气
血气和顺,百病不生,一有怫郁,百病丛生,老年肾脏病者由于肾气自衰,正气不足,气血亏损,或由虚而滞,或因郁致瘀。因此老年肾脏病更须十分注意和络活血,运行血气。
4.勿用攻伐,平药为上
邹师遵先贤之诫:老年用药“任有外邪,忌大汗吐下,宜平和药调之”。老年肾病的治疗,切忌用伤害肾气之药,克伐肾气之方,即使苦寒、辛凉之品,亦当防止过用。