临床治疗的是“心律失常患者”，并不仅仅是“心律失常”。许多情况下，心律失常并不孤立存在。心律失常患者可合并高血压、冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等。心律失常往往与这些疾病有关，并影响其预后和治疗，但并不一定存在对应关系。因此，治疗“心律失常患者”时应对患者进行全面评估，而不应仅仅针对“心律失常”。临床评估需要解决如下问题：①除心律失常外，还有哪些因素和疾病影响患者远期预后和生活质量；②在心律失常患者的全部临床问题中，找出急需解决和处理的问题，有时可能是心律失常本身，如心律失常合并快心室率导致血流动力学紊乱或加重心肌缺血，但对大多数慢性心律失常的患者并非如此；③选择恰当的改善患者远期预后的长期干预治疗措施，如心血管疾病的一级和二级预防治疗及危险因素的综合干预等；④在此基础上，选择针对“心律失常”的治疗策略。

根据流行病学研究，房颤等心律失常的危险因素包括高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病、心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能亢进症、心胸外科手术、酗酒、高龄等。近年来发现肥胖、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停及精神因素（如愤怒、仇恨等）也与房颤等心律失常有关。对这些危险因素进行积极的干预治疗，可预防或减少房颤的发生，这种预防治疗称为房颤的“上游”治疗。近年来研究发现，高血压患者应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，冠心病患者应用他汀类降脂药，慢性心力衰竭患者应用β受体阻滞剂，均可减少新发房颤或房颤复发。植入心脏起搏器的病态窦房结综合征患者，尽量减少心室起搏，也能降低房颤的发生率。

对急性心律失常，如果心律失常本身导致了严重的血流动力学紊乱，一般应采用电复律或静脉用药，尽快纠正心律失常或控制过快的心室率以稳定血流动力学。此时针对心律失常的治疗应刻不容缓。如果心律失常本身并未导致明显血流动力学紊乱，而只是加重了患者的症状，应在病因治疗的基础上考虑对心律失常的治疗。例如急性冠状动脉综合征合并新发房颤时，如果血压稳定，可采用β受体阻滞剂控制心室率，以缓解房颤引起的症状，并可减轻过快心室率造成的心肌缺血状况恶化。如患者合并心力衰竭，不能使用β受体阻滞剂，可静脉应用胺碘酮来控制心室率。对急性冠状动脉综合征合并反复发作恶性室性心律失常者，在电复律后或静脉药物治疗情况下，仍反复发作者应考虑尽快实施经皮冠状动脉介入或主动脉内气囊反搏治疗。这种情况常见于左冠状动脉主干或多支血管近段严重病变。紧急血运重建将是挽救患者生命最有效的治疗措施。如果仅依靠电复律加大剂量抗心律失常药物或联合几种抗心律失常药物治疗往往无效，并可导致电-机械分离。对急性冠状动脉综合征合并的某些心律失常，如室性期前收缩等，对血流动力学和基础疾病并无不良影响，则不应针对心律失常本身采用抗心律失常药治疗。此时的主要治疗是抗缺血和抗血栓治疗，包括介入治疗。

急性心律失常临床处理常见的误区是对心律失常本身治疗过度而忽略抗心律失常药物，特别是大剂量、联合静脉使用时，可能对患者带来的危害。例如对频发的室性期前收缩、短阵室速或心率较慢而血压稳定的室速，急于控制心律失常而采用大剂量静脉用药，或联合使用两种或两种以上抗心律失常药，往往可导致严重低血压甚至电-机械分离。在这种情况下，病因治疗，如积极处理心肌缺血，血酸碱度和电解质失衡，纠正心力衰竭和全身缺氧，将有助于心律失常的控制。如果一定要使用抗心律失常药物，应注意其对整体治疗是否有不利的影响。因为这类心律失常并未危及患者生命，我们有时间等待在积极的病因治疗和患者整体情况改善后，根据病情变化和仍然存在的心律失常性质，做出治疗决策。

慢性心律失常应根据病因、是否合并缺血性心脏病及心室肥厚、心功能状况和心律失常的性质决定治疗方案和选择抗心律失常药物。治疗前应根据详细的病史、体格检查及实验室检查结果进行综合评估。评估要解决两个问题：①患者的心律失常是否需要治疗；②采用何种方式治疗。对十分常见的室性或房性期前收缩，很多情况下并不需要治疗，患者的症状大多并非由期前收缩引起，而是由于对这种心律失常过分担心、忧虑引起。医生对诊断和预后不恰当的解释，将加重患者的心理负担。这种情况下，心理治疗比药物治疗更重要。慢性房颤是最常见的慢性心律失常之一，估计我国患者数近1000万。预防脑卒中在房颤治疗中最为重要。对需要维持窦性心律的患者，应根据其基础心脏病的状况选择不同的抗心律失常药物。鉴于现有抗心律失常药物在疗效和副作用方面的局限性，选择抗心律失常药物治疗的目的是减轻症状、提高生活质量，并非彻底消除房颤。因此，只要能达到减少房颤复发的次数，缩短复发时房颤持续的时间，减轻复发时症状的严重程度即已达到治疗目的。应尽可能选择副作用较小的药物，并尽可能使用较小的剂量。不少Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物可与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。β受体阻滞剂是心力衰竭、冠心病和高血压的一线治疗用药。大量的临床试验已证实β受体阻滞剂可降低这三类患者的死亡率和临床事件的发生率，并具有一定的抗心律失常作用。因此，只要正确、合理地使用抗心律失常药物，大部分患者能达到改善症状的治疗目的。而且，口服药物的治疗方式简便，患者易于接受，只要坚持定期随访，控制使用剂量，就可减少或避免严重副作用的发生。

心律失常的治疗十分复杂,涉及基础疾病、并发症及心律失常本身等诸多方面，可供选择的治疗方式包括药物和非药物多种形式。应根据患者的实际情况，参照治疗指南，进行全面的综合评估，寻找最佳的综合治疗策略和方案。如果过分强调心律失常本身的治疗而忽略基础疾病的治疗，不论采用药物或非药物治疗方式均不能使患者从治疗中最大获益。有时甚至可能给患者带来危害。这是在心律失常治疗中应遵循的基本原则。