加速康复外科(ERAS)是指外科手术前、术中及术后应用各种已有循证医学证据支持的一系列围术期优化处理措施。手术病人的康复速度与所受围术期应激(stress)程度成反比，应激越弱，康复越快，因此减少病人术后生理、心理创伤应激，降低术后并发症发生率及死亡率，使病人获得快速康复，回归社会，并减少医疗费用。

髋、膝关节置换术(THA/TKA)作为治疗终末期髋、膝关节疾病的主要方式，可有效缓解疼痛、改善关节功能，提高病人的生活质量。而ERAS在髋、膝关节置换术中的成功应用需要多模式或多学科协作完成，真正实现从“疾病治疗到健康管理”的转变;这其中就需要对流程和管理进行优化。华西医院关节外科于2012年开始探索ERAS在髋、膝关节置换术中的应用，逐渐不断优化病人从门诊接诊、入院手术、术后出院直至回归正常生活中的各个环节，达到“无血、无栓、无肿、无痛，无感、无管、无吐、无带”，将术后平均住院日从5～7天减少至2～3天，提高了手术安全性和病人满意度。下面将简要介绍髋、膝关节置换术加速康复流程。

针对有手术指征拟入院行髋、膝关节置换术的病人，门诊接诊病人时即开始询问病人的并存疾病及其目前的控制情况，评估病人肌力、心肺功能，筛查病人血常规、肝肾功能、炎性指标(ESR、CRP、IL-6);针对贫血及营养不良病人，指导其调整膳食结构(高蛋白、高维生素含量)，口服铁剂改善贫血。同时，教会病人咳嗽锻炼肺功能及关节周围肌肉力量及活动度锻炼。

病史询问重点关注病人目前的关节功能状态、对日常生活的影响，静息或活动疼痛状况，并存疾病、用药情况及目前的控制水平。查体时重点关注关节周围软组织张力、皮肤状况、关节活动度及肌力水平。

常规检查包括三大常规、肝肾功能、凝血功能、输血前全套、血气分析、炎性指标(ESR、CRP、IL-6)、心电图、胸片、腹部彩超、下肢动静脉彩超;THA病人需摄骨盆正位X线片、患侧股骨颈正斜位X线片，TKA病人需摄患侧膝关节位X线片及双下肢站立位全长X线片。

隐匿感染灶的筛查需结合病史、查体及辅助检查，病史上需注意有无咳嗽、咳痰、咽喉部肿痛等呼吸道感染症状;尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状;最近3个月有无拔牙史、牙龈肿痛等症状。查体时需注意咽喉部有无红肿、有无龋齿或牙龈红肿、肺部有无干湿啰音、鼻窦有无叩压痛、全身皮肤有无破溃或皮癣、有无足癣或甲沟炎等体征。同时结合炎性指标(通常CRP、IL-6升高2倍以上需考虑体内存在隐匿感染灶)综合判断，如存在隐匿感染灶，需治愈后方可手术。

术前每晚对术区皮肤使用肥皂清洗，切忌搔抓，避免导致皮肤破损;每天可用浸有氯己定(洗必泰)及乙醇消毒液的纱布对手术切口部位上下10cm进行轻柔擦拭清洁。如病人皮肤有破损，可使用活力碘进行皮肤消毒，直至皮损结痂。

针对老年病人，常规监测血压、血糖变化情况，高血压病人控制目标为140/90mmHg，糖尿病病人空腹血糖控制在6～11.1mmol/L之间，同时评估病人的靶器官受累情况。如病人既往冠心病病史或临床怀疑冠脉病变的病人，需行心肌核素灌注扫描和(或)CT冠状动脉造影明确心肌供血情况。如病人既往存在心律失常病史或心电图提示，需行动态心电图明确病人的心率、心律。针对病人吸烟病人，如存在咳嗽、咳痰，需行痰培养、血气分析、胸部CT或肺功能明确肺通气/换气功能。如病人术前查体提示足背动脉搏动微弱或不可扪及，彩超提示动脉粥样硬化，需行下肢血管CT造影明确动脉血供。

术前向病人及其家属介绍手术方案和加速康复措施，如何缓解疼痛，如何缓解焦虑，何时出院。达到良好沟通，取得病人及家属的积极合作;强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度;鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。

术前与营养科共同进行营养测评，制定营养方案，进食高蛋白食物(鸡蛋、肉类)或蛋白粉，术前白蛋白纠正≥35g/L。对于食欲欠佳病人，可给予促胃肠动力药物。

手术当日饮食和输液管理:麻醉前6小时进食蛋白质，麻醉前4小时进食碳水化合物，麻醉前2小时进饮清饮料，麻醉清醒后可进饮，进食。多数病人手术日均可进食2～3餐，输液量控制在1000ml左右。

术后饮食指导:麻醉清醒后可饮少量水，饮水不呛咳即可饮开胃汤(我院营养科调制，可提高病人的食欲)，饮开胃汤无呕吐即可进食。

术前病人教育对于术后疼痛控制尤为重要，术前进行多形式疼痛宣教:疼痛展板、宣教卡片、床旁卡、评估卡等。合理评估:每天评估2次，在体温单上记录。预防性镇痛药物可选择塞来昔布胶囊，每次200mg，每天2次。

老年病人常常并存抑郁、焦虑等精神障碍及睡眠障碍，术前常规使用“华西心情指数”评估病人心理状况，如存在精神障碍或睡眠障碍，协同精神卫生中心制定处理方案。可使用奥氮平、来士普、舍曲林等抗焦虑;地西泮、思诺思等镇静催眠。

如术前检查提示贫血(男性:Hb＜130g/L;女性:Hb＜120g/L)，需完善贫血相关检查(血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度)明确贫血原因。术前贫血多为缺铁性贫血，此时可调整病人饮食结构(高蛋白、高维生素饮食)，同时使用以下治疗方案。门诊治疗:术前21、14、7天以及手术当日EPO 40 000IU/d，皮下注射;口服铁剂300mg/d。住院治疗:术前5～7天EPO 10 000IU/d，皮下注射;经门诊口服铁剂治疗未达正常值或入院后诊断为缺铁性贫血者，继续口服铁剂或静脉注射铁剂治疗。

术前需与麻醉科共同评估病人一般情况、麻醉风险、气道情况，与麻醉科协作进行全身情况优化。

病人在麻醉成功、体位摆放完成后，可再次使用氯己定及乙醇对手术切口上下10cm进行清洁，消毒时采用三遍叠瓦式消毒法，以手术切口为中心。预防性抗生素可选择第一代(头孢唑林)或第二代头孢菌素(头孢呋辛)，如对β-内酰胺类抗生素过敏，可选择克林霉素;万古霉素适用于携带有MRSA的感染高风险人群，切皮前30分钟静滴完毕;如手术时间过长(＞3小时)，术中追加一剂抗菌药物可降低感染风险。

ERAS成功实施的关键是减少出血，减少创伤反应，术中血液管理尤为重要，包括:

术中MAP降至基础血压的70%(60～70mmHg)，或收缩压控制在90～110mmHg减少术中出血。

无论微创入路或传统入路，将微创理念贯穿于手术全过程，以缩短手术时间、减少术中出血。

预计术中出血量达全身血液的10%或者400ml以上，或失血可能导致输血者建议采用术中血液回输技术。

①THA:切开皮肤前5～10分钟，氨甲环酸15～20mg/kg静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1～2g局部应用;②TKA:松止血带前或切开皮肤前(不用止血带者)5～10分钟氨甲环酸15～20mg/kg静脉滴注完毕，关闭切口时以氨甲环酸1～2g局部应用。

麻醉诱导时静脉注射地塞米松10mg或甲泼尼龙55mg抗炎镇痛。罗哌卡因200mg+80ml生理盐水，切口周围细针多点注射或镇痛泵(PCA)+切口周围注射或特耐(帕瑞昔布注射液)+股神经或隐神经阻滞。

针对不同病人个体化选择手术入路，强调将微创理念贯穿始终，分段切开，优先显露血管，电凝或结扎后切开;有限分离，减少软组织剥离与损伤。

膝关节置换术中常用止血带，止血带引起的缺血再灌注损害常引起肿胀疼痛。对于畸形重、手术时间长、凝血功能轻度障碍的病人可考虑使用止血带。应用止血带时注意止血带的压力高于收缩压100mmHg即可;选择宽袖套减少止血带损伤，尽量减少止血带的使用时间。对于手术时间＜1.5小时，控制性降压稳定，出血量＜200ml，下肢动脉粥样硬化狭窄的病人，不用止血带，减少缺血再灌注损伤。

THA和TKA病人术后安置引流管可以减轻关节周围的肿胀及瘀斑，缓解疼痛。但安置引流管会加重病人的心理负担，造成病人行动不便以及增加意外脱落的风险，不利于病人的早期功能锻炼，降低病人的舒适度及满意度。不安置引流或于手术当天拔除引流管明显有利于术后的加速康复。Meta分析表明，THA和TKA术后安置引流管并不能缓解疼痛和减少局部炎症反应，还会影响关节早期功能锻炼和增加感染风险。不安置引流管指征:①采用微创操作技术、关节囊内操作或无关节囊外操作及畸形矫正;②出血少。安置引流管指征:①严重关节畸形矫正者;②创面渗血明显者。拔出引流管指征:①当天拔出引流管:术后6小时出血趋于停止(引流管无明显出血或引流管血清已分离)，可当天拔出引流管;②第2日拔出引流管:术后第2日出血明显停止者。

留置导尿管可以减少术后尿潴留等并发症，促进膀胱功能恢复。但术后留置导尿管明显增加尿路感染的发生率、不利于早期功能锻炼、降低病人满意度、延长住院时间，因此不推荐常规安置尿管。手术时间长、术中出血量多、同期双侧THA和TKA术后发生尿潴留的风险高，应安置导尿管预防尿潴留，但不应超过24小时。安置导尿管的指征:①手术时间＞1.5小时，手术失血超过5%或＞300ml;②同期双侧THA和TKA。

无止血带下操作，伤口皮下脂肪清创:清除皮下脂肪颗粒，让创面呈渗血良好的纤维间隔，利于伤口愈合。氨甲环酸多次静脉应用，抑制炎症反应，减少出血、渗液、瘀斑、肿胀。

术中的显性及隐性失血常常导致或加重术后贫血，影响病人加速康复。因此，术后血液管理仍很重要，具体措施包括:

加压包扎、术后冰敷。

针对于术前诊断为缺铁性贫血或术后急性失血性贫血者:①铁剂治疗:Hb＜100g/L者可先选择铁剂静脉滴注，Hb≥100g/L者可口服铁剂;②EPO治疗:Hb＜100g/L者EPO 10 000IU/d，皮下注射，术后第1日开始连用5～7天;③输血:掌握指征，Hb＜70g/L或Hb＜80g/L，有贫血症状者输血。

术后疼痛管理应用抗炎、镇痛、镇静、抗焦虑的“四位一体”原则。术后2小时再次静脉注射地塞米松10mg或甲泼尼龙55mg抗炎镇痛。术后口服NSAIDs药物或抗神经痛药物普瑞巴林(乐瑞卡)，根据需要加用中枢镇痛药物盐酸羟考酮或曲马朵。NSAIDS药物一直使用至拆线当天，根据门诊随访情况决定是否继续使用或者调整剂量。同时术后继续使用镇静催眠或抗焦虑药物。

VTE预防需平衡血栓与出血的风险，尽早启动抗凝。使用TXA后，华西医院2013年注重抗凝血药的平衡，采取尽早抗凝，即:髋、膝关节置换术后6小时以后应根据引流量的变化，伤口出血趋于停止时开始应用抗凝血药物。在6～8小时内应用抗凝血药，若个别病人术后6～8小时以后仍有明显出血可酌情延后应用抗凝血药。

术后恶心、呕吐是全麻术后常见并发症，发生率20%～30%，高危病人发生率70%～80%。华西医院通过前期研究和围术期干预，关节置换术后恶心、呕吐发生率从49.6%降低到10.6%。措施包括:预防体位:头高40°～50°，脚高30°;麻醉诱导时应用地塞米松10mg，术后饮水时可联用莫沙比利或昂丹司琼。地塞米松联用莫沙比利或昂旦司琼或三者联用会取得更好效果。

早期的功能康复锻炼有利于预防VTE发生，同时可促进肌力恢复，早期下床、早期进食，促进ERAS实施。麻醉清醒后即可开始踝泵运动锻炼、股四头肌肌力，THA/TKA术后4～6小时以后如生命体征平稳，术中无假体不稳定或假体周围骨折等即可下床站立、踮脚尖，加强小腿肌肉收缩，促进静脉回流;或在助行器辅助下完全负重下床行走。

THA术后2小时以后开始康复锻炼，以髋外展、屈髋肌力锻炼为主，不限制髋关节屈曲、外展活动度，促进病人早期恢复日常活动。

TKA术后康复锻炼以伸膝、屈膝肌力锻炼及活动度锻炼为主。

出院标准:①髋关节活动度:屈髋＞100°、外展＞40°;②膝关节:伸0°～5°，屈＞100°;③肌力Ⅳ级以上;④精神、食欲、睡眠等一般情况良好，切口愈合良好。髋关节术后1～3天出院，膝关节术后2～4天出院。

出院后管理由专人负责，设立Call Center，华西医院150km内的病人，出院后回家;150km以上的病人暂住酒店，方便随访，术后2～3周拆线后复诊无异常再回家。出院当天晚上，出院后3、7、14天专人电话随诊指导:特别是对病人饮食、睡眠、疼痛和功能锻炼的指导，同时指导病人服药，必要时门诊随访。随访时需注意病人康复锻炼方式及效果、评估改善营养、疼痛及睡眠，防止功能丢失。