脑卒中急性期的血压管理

诸多大型临床研究已充分证明，良好的血压管理对脑卒中的一级和二级预防有积极的影响。然而，对于脑卒中急性期降压治疗到底利大于弊还是弊大于利，血压该降到何种程度，如何降压等问题仍存有较大的争议。心内科医师普遍主张在一定范围内相对积极降压。然而，神经内科的医师则认为脑卒中急性期快速大幅降压可导致脑血流灌注量锐减，容易加重病情甚至导致死亡，因此主张慎重、适度降压。

欧美国家关于脑卒中的指南或建议中，针对此问题提出的观点和建议也有不少差异，近年与脑卒中急性期血压控制相关的几个大型临床研究的结果也给我们很大的启示，因此，有必要对脑卒中急性期血压管理的不同观点和研究进展进行全面的梳理。

一、脑卒中后血压波动机制

脑卒中患者在入院时常常表现出血压增高，而数日后随病情改善，血压又可有不同程度的下降。动态血压监测证实，脑卒中急性期血压有短时间的升高，大约1周后多数患者血压回落，但仍有三分之一处于高水平。在入院时血压升高的脑卒中患者，约有半数在发病前已有高血压病史，因而入院初时的血压往往高于非高血压病患者，同时这些患者常伴其他器官的高血压损害表现，如眼底动脉硬化、左心室肥大、肾功能损害等。非高血压病患者发生卒中后出现短暂的血压增高，原因较多：除了颅内压增高引起的血压代偿性升高，还包括“白大衣效应”、血容量过多、缺氧、持续疼痛、睡眠障碍、使用激素或非固醇类抗炎药物等等。

目前的研究认为，脑血管自动调节机制受损在脑卒中急性期血压变动中起重要作用，并受到交感神经系统激活的影响。脑组织缺血水肿或出血灶的占位效应，造成颅内压增高，机体为了克服颅内压对脑供血的负面影响，以血压代偿性升高来保证足够的脑血流量，否则可能因脑灌流不足致脑缺血进一步加重。对于重症脑卒中患者，尤其是脑干功能障碍者，其脑血管自动调节机制严重受损甚至不复存在，脑血流量与血压的关系几乎变成线性关系，脑的血流量直接受制于血压的变化，即所谓的“pressure passive”（血压依赖性），此时血压的任何波动都直接对脑血流量产生明显的影响。随着患者对环境的适应，脑卒中病情本身的缓解，脑血管调节功能的恢复，血压又趋于正常。就卒中类型而言，脑出血引致的血压增高较脑梗死更加明显，因而脑出血后一过性血压增高持续的时间可能更长。

二、急性脑卒中的分型

脑卒中大致可以分为两大类，即缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

1.缺血性脑卒中

缺血性脑卒中主要包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起脑部病变。缺血性脑卒中是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。

2.出血性脑卒中

出血性脑卒中占脑卒中病例的30%～40%，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，根据出血部位的不同又分为脑出血和蛛网膜下腔出血。脑出血俗称“脑溢血”，是由于脑内动脉破裂，血液溢出到脑组织内。蛛网膜下腔出血则是脑表面或脑底部的血管破裂，血液直接进入容有脑脊液的蛛网膜下腔和脑池中。

三、脑卒中急性期的血压调控

脑卒中急性期由于颅压升高和脑组织缺血引起应激性肾上腺皮质功能亢进，分泌较多儿茶酚胺入血，导致继发性的血压增高。约85%的高血压患者脑卒中后血压仍处于较高水平，因此有高血压病史长期使用降压药的患者，若脑卒中后血压仍然较高，则需要持续的降压治疗。由于急性脑卒中患者脑血管自动调节能力丧失，脑血流直接依赖体循环血压，因此，脑卒中后如何降压，要依据患者的血压水平和脑血流状态，对不同病因、不同脑卒中类型的患者进行必要的调整。

（一）缺血性脑卒中急性期血压管理

脑缺血早期如何进行高血压的管理，目前仍是一个亟待解决的问题。一方面血压适度控制可以减轻脑水肿，阻止脑梗死向脑出血转换，有助于防止并发心肌损伤。另一方面，早期血压降低可能减少侧支血流灌注，使梗死范围扩大。到目前为止，有关脑卒中急性期的血压调控，各大指南尚无统一的标准，大多主张应遵循慎重、适度的原则。

《2008欧洲缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南》规定：血压过高（＞220/120mmHg）者，有严重心脏衰竭、主动脉夹层或高血压脑病者，建议谨慎降压，反复测量（Ⅳ类证据，一般推荐建议）。建议避免急速降压（Ⅱ类证据，C级建议）。卒中后低血压如果继发于低血容量或伴随神经功能恶化，建议应用容量扩张剂治疗（Ⅳ类证据，一般推荐建议）。建议在溶栓前将185/110mmHg或更高的血压降低（Ⅳ类证据，一般推荐建议）。

《2013AHA/ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南》提出：对于血压急剧升高的患者应积极降压治疗，降压目标是在卒中发生后24小时内降低原有水平的15%。当给予溶栓时，血压如超过185/110mmHg，需开始降压治疗，第1天降低血压15%～25%。而在血管再通治疗后，血压的管理则应遵循以前的相关指南；对于药物诱导升压治疗，仍不建议常规采用，仅限于临床试验和部分患者。

《2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南》指出：既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续140/90mmHg，应启动降压药物治疗，若发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗。卒中或TIA患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将其血压控制在140/90mmHg。近期发生腔隙性脑梗死的患者，将收缩压控制在130mmHg可能是合理的。

《中国脑血管病防治指南2005版》规定：血压＞200/110mmHg者，降颅压时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前的水平或180/105mmHg左右。收缩压在170～200mmHg或舒张压在100～110mmHg时，暂不使用降压药，应先脱水降颅压并密切观察血压变化，必要时再使用降血压药。血压≤165/95mmHg者，不需要降压治疗。血压过低者还应当升压治疗，以保持脑灌注压。

《中国高血压防治指南2010》提出：急性缺血性脑卒中溶栓前血压应控制在＜185/110mmHg。发病24h内血压升高的患者应谨慎处理，除非患者收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，其余一般不予降压。降压的合理目标是24小时内血压降低15%。有高血压病史，且正在服用高血压药物的患者，如神经功能平稳可于脑卒中24h后开始使用降压药。急性出血性脑卒中如果收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，要考虑持续静脉滴注给药，积极降低血压，血压监测频率1次/5分钟。如果患者收缩压＞180mmHg或平均脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压升高证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压。如果没有疑似颅内压升高证据，则考虑间断或持续静脉给药轻度降低血压（平均动脉压110mmHg或目标血压160/90mmHg）并密切观察病情变化。

《2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》指出：目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。①准备溶栓者，应使收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。②缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。③有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。④脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。溶栓治疗时如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。

（二）出血性脑卒中血压管理

血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，大多数的临床实验显示：在脑出血急性期，降低血压一方面可以预防或阻止血肿扩大，降低再出血的危险性，并对改善预后具有积极的意义；另一方面降压导致脑灌注压（CPP）降低，颅内压升高使脑血流量不足，因此适度、平稳血压控制更有利于患者的预后。

《2010AHA/ASA自发性颅内出血诊治指南》：①在颅内出血患者血压干预的临床试验没有完成以前，临床医师可参照目前不完全有效的证据处理血压。在不同情况下，推荐的目标血压（Ⅱb类证据；C级推荐）如下：a.收缩压大于200mmHg或平均动脉压大于150mmHg，考虑静脉使用降压药物积极降血压，每5分钟监测1次血压；b.收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg。颅内压升高，可考虑监测颅内压，或间歇、持续使用静脉降压药物，保持颅内灌注压大于60mmHg。c.收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg，没有颅内压升高的证据，可考虑间歇性或持续性静脉降血压药物适量降低血压，至平均动脉压110mmHg或目标血压160/90mmHg，每15分钟评估1次。②对于收缩压波动在150～220mmHg的颅内出血患者，收缩压降至140mmHg是安全的（Ⅱa类证据；B级推荐）。

《2004年欧洲脑出血治疗指南》对于既往有高血压病史或者有慢性高血压征象（心电图、视网膜）的患者，推荐血压控制上限为收缩压180mmHg，舒张压105mmHg。如果需要治疗，其目标血压为160/100mmHg（或平均动脉压为120mmHg），但是降压幅度不应＞20%，平均动脉压不应＜84mmHg。对于没有高血压病史的患者，推荐血压控制上限为160/95mmHg。如果需要治疗，其目标血压为150/90mmHg（或者平均动脉压为110mmHg）。如果患者的颅内压（ICP）升高，其血压上限和血压控制目标应该相应的提高，至少保证脑灌注压（CPP＝MAP-ICP）在60～70mmHg之间，以保证足够的脑灌注。

《中国2011年急性脑出血治疗指南》血压控制推荐意见：如ICH急性期收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5～15min进行1次血压监测（Ⅲ类推荐，C级证据），目标血压水平宜在160/90mmHg（Ⅲ类推荐，C级证据）。

《中国高血压防治指南2010》指出：急性脑出血患者，如果收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，每5分钟监测血压1次。如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压，把平均动脉压控制在110mmHg或目标血压为160/90mmHg，并密切观察病情变化。

《中国急性脑出血治疗指南推荐意见》（2011修改稿），血压控制推荐意见为：脑出血急性期如收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg，可静脉使用短效药物，严密观察血压，每5～15分钟监测血压1次，目标血压宜在160/90mmHg（Ⅲ类推荐，C级证据）。急性脑出血者收缩压从150～200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的（Ⅱ类推荐，B级证据）。

四、脑卒中急性期血压管理的研究进展

急性脑出血强化降压研究（intensive blood pres－sure reduction in acute cerebral hemorrhage trial，CT）共收入404例发病6小时内脑出血者，其中96%为中国患者，对203例收缩压＞150mmHg者进行积极降压，1小时内收缩压降至140mmHg，24小时平均动脉压较对照组低13.3mmHg（P＜0.01）；对照组201例，采用温和降压，目标血压为180mmHg。结果发现：强化治疗组血肿明显增大的例数明显较少，颅内血肿体积扩大较对照组少22.6%，死亡危险未增加，临床预后在两组间差异无统计学意义。

来自美国杜兰大学公共卫生和热带医学院流行病学系的He Jiang教授及其团队开展了中国急性缺血性卒中降压试验（CATIS）研究。这项研究是迄今为止规模最大的一项针对亚急性缺血性卒中降压治疗的独立研究。共纳入4071例缺血性脑卒中患者（干预组2038例，对照组2033例），是一项单盲，终点双盲的临床研究。CATIS结果显示，患者发生急性缺血性脑卒中时，早期降压治疗与未行降压治疗对患者的预后没有影响，并不能减少14天内或出院的死亡及重大残疾率。CATIS研究表明，对于急性缺血性卒中患者，降低血压治疗并不能改善预后。这项研究在AHA 2013年会上做了报告。

急性脑出血急性降压试验2（INTERACT2）是由澳大利亚乔治中心CraigS.Anderson牵头的一项多中心、前瞻性、开放标签、终点设盲的随机化试验，共纳入2839例发病6小时内的急性脑出血患者，表现为收缩压升高（150～220mmHg），比较了强化治疗与指南推荐治疗方法的疗效差异，强化治疗旨在迅速（1小时内）将收缩压降至140mmHg以下，而指南推荐治疗的目标是将收缩压降至180mmHg以下，且不限制时间。INTERACT2主要终点为90天不良结局（即mRS评分为3～6分的患者），研究发现强化治疗组和指南推荐治疗组达到这一终点的患者分别有719例（52%）和785例（55.6%），无显著性差异（P＝0.06），但是关键次要终点mRS评分的有序分析提示强化治疗组有明显获益（P＝0.04）。两组严重不良事件相似。INTERACT2结果显示，对于脑出血患者，虽强化降压治疗没有产生显著意义的死亡和严重致残的下降，但mRS分析发现强化降压治疗患者预后改善。

五、小结

总之，脑卒中急性期的血压管理对患者的病情转归及预后都有一定影响。然而，有关脑卒中急性期的血压调控，目前国内外尚无统一的标准。各大指南普遍的观点是脑卒中发病后应严密观察病情，不急于降压治疗，应该根据不同卒中类型、年龄、颅内压、既往及卒中后血压水平，再作进一步处理，此外还需注意合并疾病的情况（如冠心病、心力衰竭等），遵循个体化原则。但这些推荐只是基于专家的意见，而不是基于可靠的循证医学证据。目前虽有一些临床研究的结果，但研究设计的降压时间及目标值上并不一致。目前正在进行的大型临床试验，如ENCHANTED，ENOS和FAST－MAG等即将发表其研究结果，期待它们给脑卒中急性期血压管理提供一定的指导意义。

（夏文豪　董吁钢）