移动医疗与心血管健康服务
早在1924年，美国“Radio News”杂志的一篇题为“The Radio Doctor－Maybe”的封面报道对未来的健康服务模式进行了大胆的设想。在这期杂志的封面插图中，一位少年患者坐在床旁，面对屏幕伸出舌头，影像被一套庞大而复杂的设备传输至医生的面前，医生仔细观察患者的喉腔，同时仔细分析贴在患者胸前的一枚听诊装置所传输的听诊信息。时间跨越至21世纪，美国著名的心血管病专家Eric Topol预测：到2016年，有200年历史的听诊器的功能将被智能手机代替——医生坐在办公室里，就可以听到地球另一端患者的心脏跳动情况……在他的新书《The Creative Destruction in Medicine》中，他将移动医疗列为医疗领域最具潜力的“破坏性创新”。
无线互联网技术的飞速发展为医疗提供了前所未有的机遇，使移动医疗得以成为现实。“远程医疗逐步替代常规门诊”是福克斯新闻网2014年发布的健康服务七项预测之一。移动医疗正带来医学服务模式前所未有的变革。移动医疗不仅使医疗服务更加方便快捷，而且有利于缩小医疗服务的区域差异，降低医疗费用，提升服务质量，提高服务效率，减少劳动量，最终提高患者健康水平和生活质量。
一、移动医疗将改变现有医疗模式
移动医疗通过多种方式改变现有医疗模式。首先，广泛应用的疾病和健康管理App通过收集和有效使用大量患者的数据，可以实现疾病的监测和预警。移动产品整合了临床决策支持软件，通过分析患者具体信息为患者提供个性化的诊断和治疗决策。移动医疗支持的实时无线通讯能为患者提供更为及时便捷的医疗服务。第二，移动医疗产品可以协助医生和患者更高效的实现疾病的管理，能减少患者不必要的医院或诊所就诊开销。移动医疗技术通过整合电子医疗记录，还能有助于避免重复医疗，或者通过改进时间安排和记账方式来减少管理支出。在最近的一项健康计划中，通过短信的方式提醒患者监测血糖水平和及时复诊，减少了8.8%的糖尿病项目支出。第三，许多移动医疗技术能扩展医疗覆盖范围，例如通过患者远程监控扩展了医疗提供方执业范围，或者患者无需去门诊咨询专家就能获得医疗建议。在传统模式之外提供医疗建议能够扩大医疗对未参加医保、边远地区居民、移民的覆盖。事实上，在欠发达国家，移动医疗已经被用于扩大医疗覆盖。移动医疗除了以多样的手段提供疾病防治和健康信息之外，还可以实现疾病远程诊断与治疗，患者依从性监测，健康与疾病管理，医疗质量监测等方面的功能。此外，移动医疗还有助于满足精确医疗和个体化医疗对医疗数据的需求。
2011年5月在布达佩斯召开电子医疗部长级会议，会议声明强调：移动医疗应该通过提供实时有效的健康服务，支持目前的健康系统，从而更好地应对人口老龄化、医疗保健专家缺乏和慢性病增长所带来的挑战。该项声明指出，需要加大对医疗电子化的投入，并鼓励卫生专家和专业组织在临床实践中支持移动医疗技术的实施，同时提出需要更多政策协调、更多研究支持和更广泛的基于量化指标的证据评价，并探索新的运营和管理模式。欧盟委员会已经开始支持其成员国将移动医疗用于慢性疾病的管理，并为大规模试点和开展比较效果研究提供支持。
二、现有的移动医疗产品
移动医疗发展虽然还处于起步阶段，但相关移动医疗产品已经大量涌现。与常规的医疗产品和服务不同，移动医疗产品更加注重实用性和人性化，其产品往往融入患者或医生的日常生活和工作，具有良好的可接受性和普及性。
面向患者使用的移动医疗产品主要包括临床症状或指标监测类App，以及具有监测和健康指导作用的智能化可穿戴装置。移动App不仅可以为患者提供健康常识、疾病常识等资讯服务，还可为患者提供疾病预防和治疗实用工具。从某种意义来讲，移动App正在成为一种生活方式。调查显示，9%的美国人使用移动App跟踪或管理健康。2011年，App Store中医疗类App销售量同比上升了250%，预计到2015年全球会有超过5亿人手机至少有一款医疗类App。据ABI公司调查数据显示，2012年医疗领域约有3千万无线可穿戴式健康传感器应用，较2011年增长了37%，预计2017年用于远程病人监控以及在线专业医疗的应用将占可穿戴无线设备市场的20%。
谷歌智能隐形眼镜可通过分析佩戴者泪液中的葡萄糖含量帮助糖尿病患者监测血糖水平，并以无线形式发送到智能手机等移动设备上实现血糖的实时监测。这款智能隐形眼镜还可作为早期预警装置，研发者正在整合微型LED灯，用于指示患者血糖指数，如果超出某一临界值将发出警告。CardioNet系统在动态心电图技术基础上，增加了无线通信模块和后台数据分析系统，增加了数据分析的及时性和检测效果持久性，并能够完成危险预警的功能。应用CardioNet系统心律失常检出率高，诊断准确可靠，紧急提醒效果显著。AliveCor心电图应用装置通过一种装有感应器的手机外壳采集体表心电信号，用户只需将手机放在胸上保持30秒钟，该应用便会自动完成记录，并通过App自动储存并转化为心电图。AliveCor已经获得FDA认可，获准进入大众市场。
面向医生和医院提供服务的移动医疗产品主要包括临床决策支持系统（CDSS）和医疗服务管理系统。CDSS对患者的临床信息进行智能化的逻辑推理，提供个体化的诊疗方案。CDSS是高水平医疗机构的共同特点，它有助于精确和个体化医疗的实现。Epocrates开发的大量App为医生提供了数以千计的处方药和非处方药信息，以及医疗计算器、实验室检查结果分析及治疗指南等，为医生临床决策提供支持。CDSS可向患者提供诊疗方案的风险与获益等信息，鼓励患者积极参与到诊疗决策的过程中，实现医患共同决策，增加患者的参与度。Advanced ICU Care公司为医院提供远程的重症患者监测并实时传送到医生的移动设备上，帮助医生随时了解病人动态并记录连续的数据，用于辅助诊断和选择治疗方案，极大地方便了患者管理。
其他移动医疗产品包括为医疗行为提供新的服务模式和平台的相关App和管理软件等。Triage自助诊断与分诊系统根据患者的症状，自助推荐患者去相应科室就诊，然后推荐附近医院，从而减少了不必要的转诊和医疗资源浪费。ZocDoc根据地理位置、保险状态及医生专业为患者提供就诊预约服务，可推荐医生并直接完成预约。WellDoc“糖尿病管家系统”通过App收集饮食、血糖水平和药物治疗方案，通过云端获得个性化的反馈和警示；将药物剂量、血糖波动情况、每餐碳水化合物摄入等进行分析，发送给医护人员，根据情况为患者提供实时消息，行为指导和疾病教育，推送至患者的移动设备，必要时指导患者调整用药。
三、移动医疗与心血管病健康服务
心血管病学的发展一直位于临床医学的前沿。1906年，Einthoven通过电话线传输心电图，无线电传输即被用于医生为海上远航的患者提供紧急医疗服务。20世纪70年代引入了经电话监测起搏器技术，90年代初开始应用经电话监测植入型心律转复除颤器。同时，荷兰率先在救护车上实现了心肌梗死的心电图诊断。2002年，FDA批准远程监护用于植入性装置的监测。当前，许多国家正在设立法律框架和赔偿法规，而且允许远程设备监控部分取代常规医院随访，以减少后者所带来的困难和花费，同时挖掘其早期预警改善患者预后的潜能。
远程监测植入装置早已具有技术可行性，心衰等疾病的远程管理受到越来越多的关注。早期发表的CONNECT研究在36家中心入选了1997例安装ICD或CRT－D的患者，随访15个月，患者接受自动预警功能的远程监控或常规访视。结果显示远程管理可显著缩短临床事件发生至临床决策时间。一系列小型研究的荟萃分析显示，与传统疾病管理模式相比，远程管理可降低全因死亡风险和住院率，并显著改善患者生活质量、减少医疗花费。包括远程监测技术等在内的综合干预手段的应用已经取得了良好的效果：澳大利亚一项分析数据显示，15年间心房颤动、心肌梗死和心衰患者住院人数分别增加了203%、79%和17%，且心衰住院率增长呈下降趋势。然而，完成高质量的疾病远程管理并非易事，基本干预模式、监管成本，以及为医疗专家、患者及非正式护理人员的培训等方面仍然存在诸多问题。2010年发表在《新英格兰医学杂志》的Tele－HF研究从33家中心入选1653例患者，随机分入电话远程管理和常规治疗组，远程监护每天通过自动语音应答系统，回答症状和体重等问题，医生每周对问题集中回答。主要终点为180天内全因死亡和再入院率，结果显示语音应答自助监测未降低住院和死亡。TIM－HF研究入选710例NYHAⅡ～Ⅲ级和LVEF≤35%的心衰患者，随机分为远程监护组和常规治疗组，远程监护组通过蓝牙装置监测心电图、血压和体重，将信息反馈至远程医疗中心，结果显示远程监测不降低心衰全因死亡率。研究结果的不一致提示为了保证技术能满足不同患者人群的需求，根据患者的病情采用个体化定制的管理方案可能是应用的关键。持续监测接受良好治疗病情稳定的患者可能收益不多，但当疾病处于进展期时，需要持续监测和特殊干预。按照目标间期干预或者在高危患者“急需”时再干预的个性化模式，可能会更有效地用于支持患者护理、教育、自我监测并提高依从性，而且比“统一模式”能更好配置资源。
新型移动医疗干预方式用于心血管疾病管理也取得了较好的效果。Varnfield等发表的一项关于应用手机为基础的家庭管理模式指导心肌梗死后患者的康复治疗的随机对照试验，发现患者依从性（94% vs 68%）和康复方案的最终完成率（80%vs 47%）远高于传统管理组，且两组患者康复治疗效果相似。Nundy等利用手机对糖尿病患者进行6个月的干预后，患者血糖控制显著改善，满意度明显提高，且净花费降低8.8%。2013年发表在《美国医学会杂志》一项研究从8家诊所入选了450例高血压患者随机分入常规诊疗和远程干预组。远程干预组通过远程电子血压监测系统进行血压管理，监测数据通过专用网络传输记录，药师调整用药。随访18个月，患者血压改善水平显著优于对照组。美国Mayo Clinic对44例PCI术后患者采用不同的管理方式，19例患者采用传统方式管理，25例使用医院自主开发的移动监测App管理，该App可监测体重、血压、血糖、运动状况以及食谱等，病人主动输入数据，医生基于数据给出建议。3个月后使用App管理的一组患者再入院和急诊就诊的比例降低40%。最近发表的一项荟萃分析纳入了发展中国家和低收入地区包括心血管疾病在内的4604例慢病患者，结果显示移动医疗用于慢病管理可改善临床预后，提高患者参与率，提高健康相关的生活质量，且具有较好的花费－效益比。
Cowie等2013年发表在《欧洲心脏病学杂志》中的专题文章对移动医疗在社区心血管疾病管理中的应用进行了阐述。文章指出，在未来的数十年中心血管疾病社区管理仍面临着专业人才紧缺的问题，因此社区卫生服务者需要与心血管专家建立密切的联系；目前欧盟正在逐步推动心力衰竭、糖尿病等疾病社区管理的移动医疗解决方案，以降低住院率，减少医疗花费，提高患者生活质量。
四、移动医疗的发展：挑战和机遇并存
移动医疗对医疗服务模式的变革效应是毋庸置疑的。然而，随着移动医疗及其产品的广泛应用，对其安全性的担心随之而来。相应的问题包括可能会造成患者隐私泄露、跨管辖区域医疗执业、移动医疗产品造成伤害的法律责任等。此外，移动医疗技术在为医生提供便利的同时，可能会导致其对技术的过度依赖。2011年，辉瑞公司向医生发了一封警示信，提示该公司的风湿科计算器程序在评估关节炎患者关节疼痛肿胀程度时给出了错误的评分，有时错误程度超过了50%。这封信警示内科医师删除并审核该App提供的计算值。2012年，赛诺菲安万特公司召回了该公司的一款糖尿病App，该App会错误地计算患者胰岛素用量，可能会导致糖尿病患者出现“危险的低血糖或高血糖”。更大范围的回顾分析显示移动医疗App大多由非医学专家设计，甚至否定基于证据的指南。有些App在宣传医疗获益的同时有意隐去其只是娱乐App的本质，而为患者提供非专业的指导。
一款移动医疗产品的严重错漏可能在短时间内影响成千上万患者，目前尚缺乏发现和纠正错误的预案。在一份没有法律约束力的指导文件中，FDA指出将会关注移动医疗产品的预期功能，而不是它们的移动平台。因此，FDA打算监督的“仅仅是那些属于医疗设备或者如果不能达到预期功能而该设备会对患者安全产生风险的移动App”。FDA列举了一些例子，包括可以描测心电图或脑电图的App，可测量眼睛活动以诊断平衡失调的App，无线远程控制CT的App，以及控制植入式神经肌肉刺激器的App。FDA将它们称为“移动医学应用程序”，并对其进行适度监管，但同时并不强制代理商抵制应用那些在技术方面定义为“设备”，但实际风险较低的程序。
尽管如此，美国FDA认为过度的调控将会扼杀移动医疗的创新，而认为真正的挑战在于如何形成一个调控机制，既能鼓励高效的创新，又能避免市场中充斥无效或不安全的产品。FDA可以通过FDCA的设备审核流程来审核移动医疗设备，且针对设备基础风险分出三个等级：Ⅰ级（低等风险），Ⅱ级（中等风险），Ⅲ级（高等风险）。Ⅲ级新设备上市前生产商需递交一份详细的上市前申请，该申请通常需包含证明设备在预期用途方面安全及有效性的临床数据。FDA允许绝大多数Ⅱ级产品生产商仅提交一份简单许多的说明即可，而绝大多数Ⅰ级产品甚至连这个要求都不需要。
移动医疗产品的监管可能需要多部门共同协作，避免出现管理盲区或者过度监管。2012年FDA安全与创新法案（FDASIA）中进一步提出，要求FDA、联邦通信委员会（FCC）和国家卫生信息技术协调办公室提出一项“以风险为基准的监管框架建议”，对包括移动医疗app在内的医疗信息技术进行监管，旨在促进革新，保护患者安全并避免重复监管。该项建议于2014年4月正式颁布，提议将产品分为以下三类：①“行政管理”类，如计费及医疗管理软件；②“健康管理”类，如药品管理和临床决策支持系统；③“医疗器械”类。建议指出FDA主要对最后一类产品进行监管，明确了不同机构的监管职责。
五、小结
预计2014年到2017年我国移动医疗增长将达到75%。心血管科医生的参与是移动医疗在心血管领域实现创新和发展的关键，心血管科医生需与移动医疗不同阶段的关键利益相关者合作，切实推动包括移动医疗技术设计与整合、移动医疗创新价值评价、系统与模型的标准化以及相关指南的制定等方面的进展。当前，我国心血管病学专家正在积极推进移动心脏学院和移动心脏医院两大平台的建设，两大平台的建设将帮助心血管医生解答临床实际问题，实现基层医生与三甲医院专家的顺畅沟通，切实提高中国心血管疾病的诊治水平，最终为心血管疾病患者提供便捷、一流的心血管病防治服务。
（马长生 郭雪原 乔岩）