第二节　医院感染管理部门

《医院感染管理办法》中明确指出，住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门；其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。医院感染管理部门是医疗机构中医院感染管理三级网的中坚力量，是医院感染管理的组织者与实施者，在医院感染管理工作中起着承上启下的重要作用。医院感染管理部门既在医院感染管理委员会的领导下，行使管理和监督职能，又具有处置医院感染相关事件的专业技术指导职能，是肩负管理和专业技术指导双重职责的职能科室。

一、医院感染管理部门成员构成

医院感染管理是一个涉及管理学和多学科相互交叉渗透的综合性的学科领域，医院感染管理专职人员配置应满足其管理和专业双重职能要求。《医院感染管理办法》中明确指出，医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。

卫生部在2009年发布的《医院感染监测规范》（WS/T 312—2009）中已明确规定，医院应按每200～250张实际使用病床配备一名医院感染控制专职人员。2009年对全国36所综合医院的调查结果显示，＞ 1 000张病床的医院平均316张病床配备1名感控专职人员，多数二级医院感染管理人员多为兼职；医院感染管理专职人员中医疗专业占30%，护理专业占52.4%，有近1/2的二级医院只配备护士。2019年另一项对全国315所医院（其中三级医院191所，二级医院124所）专职人员的调查研究显示，平均每239.8张病床配备1名感控专职人员，感控专职人员分布前三位分别为护理专业（55.82%）、临床医学专业（17.54%）、公共卫生专业（15.91%）。以上研究结果显示，近年来，感控专职人员的配备虽然已有明显提升，但仍未能与医疗行业的飞速发展相匹配，感控专职人员的数量及专业构成仍须进一步加强。

2020年席卷全球的新型冠状病毒肺炎疫情暴发以来，我国多地出现多起医院感染事件，更凸显了感控专职人员数量、结构及专业能力不能满足有效应对突发传染病的应急处置要求。2021年8月，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组《关于进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》（联防联控机制综发〔2021〕88号），进一步要求医疗机构重视感控人员配备管理，合理配备感控人员，优化感控人员专业结构，提高感控人员能力水平。文件的出台大大促进了我国感控专业队伍的建设。

二、医院感染管理部门职责

医院感染管理部门作为医院质量管理的职能科室，应落实本医疗机构医院感染管理工作计划和质量改进措施，完成医院感染管理委员会确定的各项工作目标，不断完善和落实医院感染管理规章制度，逐渐完善一套科学的医院感染管理体系，对医院感染控制实行系统化、科学化的现代化管理，全面提高感控质量。

1.根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法律法规、部门规章及标准规范，拟订全院及各重点部门医院感染管理规章制度，拟订全院医院感染管理质量控制和持续改进方案及工作计划，并具体组织实施、监督和效果评价。

2.对医院感染管理依法执业的落实情况进行指导和监督，对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。制度的落实必须在主管部门的监督下才能有更好的执行力，才能使制度不折不扣地落到实处。医院感染管理部门应对临床科室规章制度的落实情况进行检查督导，了解制度落实的实际情况，同时发现落实过程中出现的问题，以便进一步优化方案，完善流程，及时更新相关制度，达到医院感染管理质量的持续改进。

3.对医务人员进行预防与控制医院感染知识和技能的培训与考核。为了保证医院感染预防与控制措施有效实施，医院感染管理部门应对医院的各级各类专业技术人员、管理人员、后勤人员等进行有目的、有针对性的分层培训和考核。对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、行业标准、专业技术知识的培训；对后勤、保洁、陪护、运送、保安、器械清洗等医疗辅助人员进行有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识进行培训，并使之在工作中正确运用；对各类进修、实习、新上岗人员进行岗前培训；对医院感染防控重点部门和重点岗位人员进行专项培训等。

4.负责医院感染发病情况监测与统计分析，及时向主管领导和医院感染管理委员会报告医院感染控制的动态，并定期向全院通报。完善的监测系统和全面的统计分析是了解医院感染发生状况的有力工具，是医院感染控制的重要基础。医疗机构通过开展医院感染全面综合性监测和目标性监测，可以准确掌握本院的医院感染发病率、发病特点，长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，可以了解本院医院感染的基线水平和发生趋势，有利于及时发现异常状况，对控制医院感染暴发和流行具有重要意义。

5.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。定期对消毒灭菌效果及医院环境卫生学进行监督与监测，分析结果，发现问题，及时制订控制措施，并督导实施改进。医院感染管理部门除具有管理职能外，还应是具有专业技术知识的业务科室，医院感染管理专职人员应认真学习相关规范和指南，熟悉相关消毒、隔离、防护等专业知识，能够随时为临床科室提供相应的技术指导。

6.对医院感染暴发流行事件进行报告和调查分析，制订控制措施并督导措施的实施。医院感染暴发作为医院风险与危机的一种形式是医院运营中不可回避的。我国卫生部、国家中医药管理局于2009年印发的《医院感染暴发报告及处置管理规范》（卫医政发〔2009〕273号）中规定，医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定代表人为第一责任人，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发。医院感染管理部门作为责任科室必须反应迅速，立即进行现场的流行病学调查，及时对暴发事件做出初步判定，分析造成暴发的可能原因，为制订感染暴发的控制措施提供科学的技术支持。同时，为保证暴发事件的及时控制，医院感染管理部门应及时向医院主管领导报告事件进展情况，必要时组织启动医院感染暴发应急预案，各部门各尽其职，全力控制感染的蔓延，尽早控制感染暴发。必要时按规定上报上级卫生行政部门，请求协助调查控制。

7.参与抗菌药物临床应用的管理工作。抗菌药物不合理使用是造成细菌耐药的重要原因，还会造成患者菌群失调导致的二重感染。因此，医院感染管理部门应参与抗菌药物临床应用的管理工作，加强多重耐药菌感染的防控，减少因抗菌药物不合理使用造成的菌群失调，降低抗菌药物相关性腹泻的发病率以及因抗菌药物过度使用筛选出的真菌感染。

8.对消毒药械、一次性使用医疗/卫生用品及防护用品准入环节中的相关证明及产品包装进行审核，并对其储存、使用及用后处理进行监督。消毒药械包括各类消毒剂及消毒设备，例如乙醇、次氯酸钠、戊二醛、紫外线灯、空气消毒机、压力容器灭菌器等，防护用品包括医用外科口罩、防护口罩、医用防护服等。消毒、灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。我国曾发生过因消毒药械使用不当造成医院感染暴发的惨痛教训。因此，正确选择、合理使用、做好消毒药械的管理是预防控制医院感染、保证医疗质量和医疗安全的重要措施。防护用品是医务人员做好职业防护，避免感染性职业暴露的基本保障，在传染病防护中尤为重要。目前，随着我国标准化工作的推进，医务人员日常标准预防中常用防护用品，包括不同防护级别的口罩、工作帽、手套、防护服等均已出台相应的国家标准或行业标准。医疗机构在购入防护用品时，应认真审核其各种资质，保障医务人员在临床工作中使用合格、有效的防护用品，以保障医务人员的执业安全。

9.对传染病的医院感染控制工作提供指导。传染性疾病暴发或流行时，患者往往最先就诊于各医院的门（急）诊，这使医院成为最早感知传染病的机构，且全过程参与传染病防治。从2003年的SARS暴发到2020年的新型冠状病毒感染暴发，均已充分体现了医院作为防控传染病的前哨力量的重要作用。《中华人民共和国传染病防治法》规定：医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。《医院感染管理办法》中也明确规定，医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责包括对传染病的医院感染控制工作提供指导。因此，医院感染管理专职人员应熟悉各类传染病的病原体及其传播途径，据此，对临床工作中各类传染病的消毒、隔离、医疗废物处置及诊治过程中医务人员防护等进行技术指导。

10.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。《医院感染管理办法》中对医院感染的定义明确指出，医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。做好职业防护是切断病原体传播，防止工作人员发生医院感染的最重要、最直接的措施。做好职业防护的对策包括知识培训、标准预防、计划免疫等多个层面。医院感染管理部门应根据医院内各类工作人员的工作性质，有针对性地进行执业防护的分层分类培训，包括医生、护士、各类医技人员、保洁人员、护理人员等。医院感染管理部门应为各类工作人员在日常工作中加强标准预防提供技术指导，并进行督查，以增强执行力。医院应为工作人员提供充足的、合格的、在有效期内的各类防护用品，医院感染管理部门应就合格防护用品的标准提供技术指导。

11.组织开展医院感染预防与控制方面的科学研究工作。近些年，随着医院感染管理工作的全方位推进，我国医院感染的科学研究无论在数量上还是质量上也均有了长足发展，每年也有众多的医院感染防控相关的科研论文在国内及国际相关的学术刊物上发表或学术会议上交流。随着医院高质量发展的进程，也对医院管理的科学化、精细化提出了更高的要求。积极开展医院感染管理相关科学研究，也是提升感控专职人员能力及感染管理质量的有力工具。

（赵　霞）