第二章　医院感染发展史、现状及展望

第一节　医院感染发展史

医院感染作为一种相对特殊状态的感染和疾病发生形式，是伴随着医院的产生和发展而产生和发展的。而从科学的角度来全面认识医院感染、认识预防医院感染重要性、对医院感染进行监控和管理以及进行与之相关的研究实践活动，则是随着医学科学的发展逐步开展起来的。以抗菌药物的发现和应用为标志，可将医院感染分为抗菌药物前时代和抗菌药物（现代医学）时代。

一、抗菌药物前时代

最初作为医疗场所的医院出现时，条件很差，传染病在其间暴发、流行，医院感染非常严重。在我国，对传染性疾病可以相互传染很早就有论述。《本草纲目》中有对患者穿过的衣服进行消毒的记载，但只是根据实践经验。近代医院开始于“文艺复兴”之后，医院成为社会医疗的主要形式，在医院发展的过程中，医院感染问题逐渐被认识。当时的情况是交叉感染在医院里横行肆虐，患者遭受着巨大痛苦，造成了大量的死亡，而医务工作者最多只能看到一些现象，却不知所措。

19世纪早期，英国成立了“发热患者专科医院”（即传染病院），对发热患者进行隔离治疗，效果很明显。对于医院感染的研究开始于产褥感染。Holmes根据大量观察，采取了一些预防措施降低了产褥感染的发病率，并于1843年在英国首先提出了自己的看法。之后，奥地利的Semmelweis（1818—1865）对产褥感染进行了系统研究，为控制产褥感染做出了很大贡献。1847年，他提出一项规定：所有做完尸检的医生或医学生，要在漂白粉溶液中刷洗手，至手上的尸体味消失为止。这项措施收到了显著效果。Semmelweis的研究成果《产褥感染的病原学观点和预防》于1861年发表，但尚未认识到疾病的发生是由于微生物在患者之间传播的结果。

在预防外科术后感染方面，英国外科医师Lister做出了划时代的贡献。他在寻找防止术后感染方法的探索中，指出术后切口化脓是微生物作用的结果，使用石炭酸消毒液消毒，感染可以得到控制和预防。其著名的外科无菌操作制度的论文于1867年发表。Halstead首先在手术中使用了橡胶手套。外科无菌操作制度和橡胶手套一直沿用至今。之后，无菌术和消毒开始在医院中大量应用，有效地降低了术后感染的发病率。

近代护理学创始人英国的南丁格尔（1820—1910）强调医院卫生条件在减少患者死亡中的作用，建立了医院管理制度，加强护理，做好清洁卫生，采取隔离传染患者、病房通风等措施。她还建议建立病房护士负责记录医院死亡病例和进行上报的制度。南丁格尔所做的工作开创了护士负责医院感染监测工作的先河。

在造成不同医院感染的各种危险因素的调查研究中，有两项工作值得一提。Simpson证明了医院规模越大，截肢患者感染死亡率越高，医院感染发生的机会也越多。Cuthbert Dukes提出了根据尿中白细胞数来判定尿路感染的诊断方法和标准。

二、抗菌药物时代（现代医学时代）

1928年，英国Fleming在实验中发现了青霉素。1940年，青霉素在英国应用于第一个患者，肯定了其疗效，之后投入市场大量使用，从此开始抗菌药物时代。其后一系列抗菌药物的发现，为预防和治疗各种感染提供了有力的武器，一度缓解了医院感染问题，也一度削弱了医务人员对无菌技术的重视。抗菌药物长期使用导致细菌产生了耐药性，疗效降低，用药后仍继续发生感染。在寻找和使用新的抗菌药物的过程中，人们发现每种抗菌药物，无论开始应用时多么强有力，不久总有耐药菌株产生；实际上，几乎没有一种细菌对常用的抗菌药物不产生耐药性。在此期间，医院感染的菌株也发生显著变化。20世纪40年代前的医院感染几乎都是革兰氏阳性球菌；进入20世纪50年代，人们发现革兰氏阳性球菌已对许多抗菌药物（如青霉素、链霉素等）具有耐药性；从20世纪60年代起，革兰氏阳性球菌作为医院感染的主要病原体地位逐渐下降，并被革兰氏阴性杆菌、肠球菌及其他菌所代替。人们还从耐药问题研究中发现，细菌的耐药质粒（plasmid）具有传递耐药性的功能，并因此形成特殊的医院耐药性菌株。

在现代阶段，对医院感染起到很大促进作用的就是20世纪50年代在欧美首先发生的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染。这种感染很快席卷了全球，形成世界大流行。1958年，在美国疾病预防控制中心（CDC）召开了关于MRSA感染的学术会议。这次会议从微生物学和流行病学监测、控制措施到医院感染管理都建立了雏形，从此揭开了现代医院感染管理研究的序幕。广大医务人员再次把注意力转向无菌技术和其他各种预防和控制措施上来，并且和抗菌药物治疗相结合来解决医院感染问题。

在MRSA医院感染得到控制后，免疫抑制剂应用和侵入性操作等危险因素在医院感染中产生的巨大影响也引起了人们的关注。在20世纪70年代后期免疫抑制剂出现后，使器官移植有了长足进展，但同时由于机体免疫功能受到严重抑制，机会致病菌引起各种感染，成为十分棘手的问题。为诊断和治疗目的而采用的各种侵入性操作，如各种插管和内镜等，损伤了机体防御系统，增加了病原体的侵入途径，也就大大增加了医院感染的机会。此外，其他各种危险因素不同程度影响着医院感染的变化特点。

为了全面地控制医院感染的发生，世界各国，首先是在西方发达国家开始有组织地开展医院感染监测活动。美国于1963年召开医院感染学术会议，建议用流行病学方法建立医院感染监测系统，并强调了对医护人员教育的重要性。20世纪60年代末，美国疾病控制与预防中心组织了8所医院参加的医院感染监测试点，雇佣了专职的医院感染控制护士。取得基本经验后，于1970年召开了第一次医院感染国际会议，重点探讨医院感染监测的重要性。1974年，美国疾病控制与预防中心主持开发了国家医院感染监测系统（National Nosocomial Infections Surveillance，NNIS），以监测医院感染的发生及相关的危险因素和病原体。NNIS系统一直致力于应用统一的医院感染病例的收集方法和感染率的计算方法，建立全国医院感染发病率的数据库，用于衡量医院内各专业科室及不同医院间医院感染水平。2005年，美国疾病控制与预防中心将NNIS系统与透析监测网（Dialysis Surveillance Network，DSN）、国家医务人员监测网（National Surveillance System Healthcare Workers，NaSH）3个监测系统进行整合，形成了国家医疗安全网（National Healthcare Safety Network，NHSN），参与医院感染监测的医疗机构也从20世纪70年代的10余所医院增加到2007年的923所。20世纪90年代，法国、英国、德国、加拿大、澳大利亚等发达国家分别在美国之后建立了各自的医院感染监测系统，在医院感染的预防与控制工作中发挥了积极、有效的作用。

为了评价医院感染监测及干预措施对医院感染控制的效果，美国于1974年开始的“医院感染控制效果的研究”（Study of the efficiacy of Nosocomial Infection Control，SENIC），该研究结果证实了医院感染监测本身就是一个有效的干预过程，不仅是降低医院感染发病率的过程，也是对临床及相关工作人员医院感染知识进行持续培训的过程。中国于2018年也正式发布《医院感染预防与控制评价规范》（WS/T 592—2018），对进一步健全中国医院感染管理体系，提高中国医院感染管理规范化、标准化起到了有力的推进作用。

全院医院感染监测在占用大量的时间和资源的同时，却无法对所有影响因素进行危险度分层或调整，不能实现医院、区域或国家间医院感染水平的比较。鉴于此，在已经了解全国医院感染发病率和危险因素的前提下，部分专家于20世纪80年代提出了选择性地进行全院综合性医院感染监测，部分医疗机构由于自身资源限制和监测重点等问题，不再进行全院综合性医院感染监测。1999年，NNIS系统取消了全院医院感染监测模块，将监测的重点转移到ICU和抗菌药物应用与耐药性（antimicrobial use and resistance）监测等目标监测上。

成立于2000年的ICNet公司组织研发的医院感染案例管理与监控软件，受到英国国民保健署（National Health Service，NHS）推荐，英国已有＞80个医疗机构参与其中。该监控软件包括了患者基本信息、感染控制过程、感染病原体、疫情、感染控制医师信息、感染场所历史记录和手术切口部位监控，共7个模块。1995年，德国在NNIS的基础上建立了第一个国家医院感染监测系统（Krankenhaus Infektions Surveillance System，KISS），包括ICU、新生儿ICU、手术患者及骨髓/造血干细胞移植患者4个监测内容，医疗机构自愿参与该系统。澳大利亚医院感染标准化监测系统（Hospital Infection Standardized Surveillance，HISS）与医院信息系统建立了良好的连接，直接通过网络收集医院感染的资料，在实现实时监控的同时节省了大量人力资源。在我国，自20世纪90年代以来，研发了多个医院感染监测系统，但未形成国家医院感染监测系统，应用较多的是2012年成功开发的医院感染实时监测系统（Real-Time Nosocomial Infections Surveillance System，RT-NISS），实现医疗全过程感染病例监测。为推动和促进全国性、区域性医院感染监测网络体系的建立，原国家卫生计生委医院管理研究所组织全国知名医院感染管理专家编制了《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2016版）》，并发布卫生行业推荐性标准《医院感染管理信息系统基本功能规范》（WS/T 547—2017），奠定了我国医院感染管理信息化建设方面的基础。

近些年来，医院感染已成为全球医学界的研究课题，医院感染管理研究工作发展很快，管理研究队伍不断扩大。很多国家成立了相应的学会，如英国和日本的“医院感染学会”、美国的“医院感染工作者协会”、我国的“中国医院协会医院感染管理专业委员会”等。1958年，美国医院协会（THe American Hospital Association，AHA）就建议每所医院均应设立感染管理委员会，并提出了其职能和成员职责等要求。不少国家成立有专门的管理研究机构，国际上有“国际医院感染联合会”，美国有“疾病控制中心”及“医院评审联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Hospitals，JCAH）”。它们制定了分析医院感染的各项原则，还拟定了医务人员操作规范和医疗保健机构的各种管理条例，采取有效措施来监测管理医院感染。很多国家在医学院校都开设了医院感染课程，美国JCAH在1985年制定了“医院感染控制标准”，并把它列为评价医院的标准之一。不少国家出版了专著及杂志，如美国的《医院感染管理》《综合医院隔离技术的应用》《美国感染控制杂志》《感染控制》，英国的《医院感染杂志》，我国的《医院感染学》《现代医院感染学》《医院感染管理学》《中华医院感染学杂志》等。WHO非常关注医院感染问题，编印了有关预防医院感染的书籍，制定了《医院感染预防和监测指南》《医院感染检验方法指南》等，还推荐美国疾病预防控制中心《医院感染的制定和分类标准》供各国参考，举办了许多培训班。世界患者安全联盟2005—2006年的安全目标：清洁的医疗是更安全的医疗（clean care is safer care）。其目的在于加强会员国对处理卫生保健相关感染问题的承诺。为实现这一目标，在开展血液安全、注射和免疫接种安全、临床操作安全、安全饮水、卫生设施和废弃物处理行动的同时，推出新制定的《WHO卫生保健中手部卫生准则（最新草案）》。

我国有组织开展医院感染管理工作始于1986年，到今年已走过了近40年历程。中国医院感染管理秉承患者安全的理念，坚持依法管理、科学防控，构建我国医院感染预防与控制体系，医院感染发病率不断下降，患者和医务人员的生命安全得到有效保障。尤其是在“非典”“埃博拉”等重大传染病疫情、自然灾害和突发公共卫生事件中为保障人民群众的健康发挥了重要作用。2019年底至现在，人类经历了第二次世界大战结束以来最严重的全球公共卫生突发事件——新型冠状病毒感染（COVID-19）疫情，这也是新中国成立以来我国遭遇的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件。此次疫情，在全球范围内，暴露出传染病传播和人类社会多方面的问题，也暴露了医院感染预防与控制体系中仍存在诸多问题，需要人类不断地完善防控措施，更好地保护自己。

（朱士俊）