第二节 临床前期课程模式
临床前期的医学课程模式较为经典的有基于学科、基于器官系统和基于问题三种课程模式［5-7］。各医学院校可能实施不同的课程模式，也可能兼而有之，努力使课程实施朝着平衡理论知识与临床实践的方向发展。
一、基于学科的医学课程模式
基于医学学科的课程模式产生于19世纪末、20世纪初的美国，后被各国医学院校广泛引用。直至20世纪60年代，该模式依然是医学课程的主流模式。
（一）产生背景
19世纪70年代至20世纪10年代，在内在动力和外部推力的作用下，美国的医学课程发生根本性变革。
1.医学课程改革的内在动力
早期的医生培养以师带徒方式为主，课程教学分散且随意，医学课程缺乏系统性和规范性，医生培养质量备受质疑。与此同时，德国等医学科学研究的兴起促进医学发展的事实，引发了人们在医生培养过程中对于科学教育的重视，并迫切希望构建系统、规范且能够涵盖物理、化学、生理学等基础科学在内的医学课程模式。
2.医学课程改革的外部推力
现代大学作为高等教育的权威，随着其产生与发展，不仅在学术知识、智力支持和经济资助等方面能为医学教育发展提供强有力的支持，而且汇聚了更多学者和研究机构，在医学知识迅速增加后进行和医学课程编制、教学方法与手段相关的研究，对医学教育也提出更多的规范与要求。此外，19世纪90年代，随着美国教育系统的形成，为现代、复杂的医学训练提供了大量素质良好的生源，使医学教育实施更加明确、严格的标准成为可能。这些均成为医学课程改革的外部推力。
（二）教育理念
1910年，美国推出的《弗莱克斯纳报告》直接引致基于学科的医学课程模式的形成与实施［8，9］。弗莱克斯纳认为，医学教育已从教条时代和经验主义时代迈向科学医学时代。医生在治疗诊断疾病中需要经历观察、思考、作出结论、尝试并观看结果等反复的过程，直到问题被解决为止。这点与人们理解的“科学从本质上说是观察、推理、验证、归纳的过程”是相同的。医学教育应该是科学教育，应该构建以科学为基础的医学课程模式，旨在保证执业医生具有扎实的生物医学科学基础，着重培养学生解决问题的能力、批判性思维和自我教育的能力。同时，弗莱克斯纳基于科学训练，强调自然科学知识对医学人才培养和临床医疗工作的基础性地位，建议医学院校采取规范的形式来强化基础科学知识教育，指出实践课程应分为实验室科学和临床科学前后两部分，强调这种分级课程制度的合理性。
（三）主要内容
在这种课程模式下，学生们通常以学科为基础学习正常的人体结构功能，并按照一定顺序进行学习。医学课程按逻辑顺序由三部分组成：第一部分包括物理、化学、生物等基础科学；第二部分包括解剖学、生理学、药理学、病理学、细菌学等实验室科学；第三部分包括内科、外科、产科等临床科学。某一特定学科课程通常与其他学科课程在同时段授课，如学习解剖学、生理学等课程之后，紧接着学习病理生理学和治疗。与此同时，课程、课时、教学方法和教材等方面的标准化也日益受到重视。如格雷（Gray）的《解剖学》 《外科手术图谱》、豪威尔（Howell）的《生理学》等教材被广泛选用，课程总学时数也趋向一致。
（四）效果与评价
基于学科的医学课程模式强化了医学专业内容的内在逻辑性构成，极大地促进了医学课程的规范化、系统化，在学生知识和能力培养上取得了成效，推动了医学教育质量的提升，因此广受欢迎。直到19世纪60年代依然是医学课程的主流模式。
然而，尽管这种课程模式旨在帮助学生学会观察和分析并提高自主学习与解决问题能力，但事实上却未能取得理想效果。主要原因在于：第一，医学知识持续拓展和多元化带来了沉重的课业负担，以及为此不得不采用的死记硬背学习策略，相悖于能力培养的教学目标。第二，课程基于学科设置，不仅有悖于情境化学习和整合式学习规律，而且事实上课程设置细节参差不齐、课程间协调性差，甚至脱离临床实践；教学方法多以课堂教学为主，使学生对有关概念和知识的理解缺乏具象性等，均给学生进入临床实践学习带来困难［10］。第三，评价系统局限于科学知识内容，而忽视学生们在专业精神、自我评估能力等诸多重要领域的表现，造成评价目标导向性不够。此外，随着社会的进步，该课程模式在人口学、流行病学、经济学和卫生服务供给系统等方面也缺乏关注［1，5，6］。
二、基于器官系统的课程模式
随着时代发展，如何克服基于学科课程模式的弊端，更好地为医学生提供合理的医学教育，这道难题推动着医学课程模式的改革与创新。
（一）产生背景
如前所言，基于学科的医学课程模式的实施无法实现其自身所提出的教学目标，而且随着时间的推移，其存在的弊端与不足越来越展露无遗。
1.基于学科的课程模式引致的人为“割裂”和“偏离”影响医学人才培养
以学科为课程学习主线不仅容易导致各门学科课程间存在隔阂，而且日渐偏离的过分重视医学院中实验医学科学发展的现象，导致基础医学与临床医学实践之间相互脱节。此外，基于学科的课程研究手段注重个体的病理、生理、病理生理等基础学科，限制了医学生从宏观角度考虑人群疾病与健康的能力，造成与变化中的人口学、流行病学、经济学和卫生服务供给系统的现实状况相脱节。在临床医生人才的培养过程中，这些“割裂”与“偏离”导致医学生在思维养成、知识积累和能力发展等方面不符合人才规格要求。
2.基于学科的医学课程模式难以克服医学科学迅速发展带来的课业负担
基于学科的课程模式基本上设定为医学生毕业后经过一到两年的实习，就能走上工作岗位，并且能处理大部分问题，包括绝大多数主要的外科手术。这意味着医学院课程要涵盖所有医学知识。但是，随着医学科学研究的迅速发展，以及新知识、新技术、新方法和新兴学科的不断涌现，在不断增加课时的情况下，不仅无法要求课程涵盖所有医学知识，而且会导致医学生的课业负担难以承受。
为此，拓展新思路，重新思考如何（有效）组织教育体验，尝试构建更加科学合理的课程模式成为必然趋势。基于器官系统的课程模式就是在这种背景下出现的。
（二）教育理念
医学教育家们从心理学和教育学等角度提出了新的观点，认为医学课程模式应该强调学习过程的综合性，让学生在认知过程中能主动联系新旧知识以加强记忆；采用的教学方法应使教学环境与学习内容相匹配，确保学生能更好地、因地制宜地开展有效学习；在学习解决临床问题时应善用有关概念和原理；应设置不同的反复练习途径，以更好地帮助学生学习。因此，改进的课程模式基于以下教育理念：在某一器官系统范围内将基础科学和临床科学进行整合学习，有助于学生构建临床基础知识，并在接受临床实践训练时，加深对于以器官系统为基础的知识的综合与应用。同时，通过设定预期目标来拓展学生学习。此外，为配合整合性课程的实施，课程由各学科管理转为由专门委员会来统一协调管理。基于上述教育理念，1952年，美国凯斯西储大学（Case Western Reserve University）医学院首先推出基于器官系统的新课程模式。
（三）主要内容
基于器官系统的课程模式旨在尽可能让教学内容更贴近临床一线医生所应掌握的知识，让学生们在进入临床实践阶段时能更好地运用与事实相符合的医学知识，即按照器官或人体系统来设置课程。基于此，这种课程模式要求学生先认识人体系统，如通过解剖、生理、生化、病理生理、药理和流行病学等课程，学习心血管或骨骼肌肉系统的有关知识。同时，从分子化学到社会学层面来了解人体系统的正常和异常状态。
基于器官系统的医学课程模式大致经历了三个发展阶段：第一阶段，打破按学科体系组织课程的模式，而是以某一器官为切入点来学习相关学科知识，了解结构和功能的关系。第二阶段，按照各系统的正常功能、功能失调、临床表征和疾病诊治方法，并联系相应的疾病，将相关的知识综合在一起讲授，了解综合性知识的相关性。第三阶段，拓宽课程整合思路，纳入整合的课程将扩展到预防医学、循证医学、人文科学等。同时，更加重视对临床病例的应用，重视对新知识和新技术的介绍。
（四）效果与评价
基于器官系统的医学课程模式充分倡导整合理念，也是对基于学科的课程模式所存在问题的回应，诸如克服学科间的割裂问题、加强基础与临床的紧密结合、课程内容因更加集中于人体与临床而得到精简等。这种课程设置让医学生学会了分析对比的学习策略，在以临床为导向的知识框架里开展情境学习、整合概念，从而提高学习的积极性，并培养清晰的理论知识结构。同时，把跨学科教学思想和多学科综合实验室引进课程，从能力上更好地培养学生。基于器官系统的医学课程被誉为现代医学课程改革的里程碑。
然而，该课程模式也存在不确定性和不利因素。例如，教师对教学改革的积极性和对课程整合程度的把握情况；由于从某一个器官或系统出发去讲授相关医学知识，人为地缩小了思考角度与学习范围，容易导致学生临床思维的局限性，而且无法保证学生掌握扎实的基础知识。此外，该模式的实施需耗费过多的人力和时间来安排与协调课程，且相应的课程评价和教学评价尚需完善。
在这种课程模式下，学生也存在学习问题。例如，过于重视知识获得的评价方式会影响学生对学习内容的取舍；学生缺乏临床经验会影响其对所学知识的理解，而且缺乏必要的临床意识来将课堂所学到的知识应用到具体病人的诊疗中。此外，这种模式容易造成结构僵化，无法将学生自身的发展需要和能力考虑在内。
三、基于问题的课程模式
随着医学课程模式的改革与发展，医学教育家们更倾向于变被动为主动，不断探索医学教育的多种可能和医学人才培养的多种途径。基于问题的课程模式便是在这种思维模式下被提出来的。
（一）产生背景
20世纪70年代前后，随着科技进步、医学科学发展，以及层出不穷的相关新兴学科和边缘学科，面对膨胀的医学信息，医学教育中提高学生学习能力和解决问题的能力远比为学生提供以记忆力为主的课程更加重要。与此同时，学生更感兴趣于在参与解决医疗实际问题的过程中进行学习。这些为进一步改革医学课程模式提供了新的动力和压力。1969年，加拿大麦克玛斯特大学（Mc Master University）医学院首推“基于问题的学习（problembased learning，PBL）”课程模式。美国在20世纪70年代也开始实施PBL课程模式改革。在夏威夷大学、哈佛大学的带领下，有些医学院甚至把整套课程改变为PBL课程模式。尤其在美国1984年发表题为“为21世纪培养医生，医生的普通专业教育（Physicians for the 21st Century，General Professional Education of the Physician）”的GPEP报告之后，这种课程模式和教学方法得到广泛传播。
（二）教育理念
在遵循认知科学理论的基础上，神经病学教授豪沃德·柏罗斯（Howard Barrows）提出新的更有效的学习方法。他认为，医生必须具备准确而有效地运用知识去解决问题的技能，即临床推理方法，包括获取信息、综合信息、形成假设，并通过获取其他信息来验证这些假设。同时，认知心理学认为，学习是一个知识建构的过程，而且受社会和情境等因素的影响，成功地解决问题不仅依赖于具备大量的知识，也依赖于解决问题方法的运用。因此，孟德尔等人指出，为使大学教育更加有效：①应将教学置于复杂的、有益的、解决问题的情境中；②教学应该致力于教给学生元认知技能，以及合适地运用这些技能；③应从不同角度进行知识和技能的教学；④教学应在合作学习的情况下进行，以使学生之间建立信任。与此同时，格雷莎、伯鲁宁等人认为，小组学习能激发学生尝试解决问题并积累概念性的知识，同时积极表达自己的想法并分担处理问题的责任。当教师认识到学习的社会本质并用来帮助学生获得准确的、科学的理解时，科学教育将更为有效。基于问题的医学课程模式便是以这种理念为基础被提出和发展的。
（三）主要内容
在基于问题的医学课程模式中，PBL中所谓的“问题”就是围绕各种真实的临床问题而提出的病人案例。问题涉及健康维护等各个方面，从分子到社会水平，根据临床实践来界定基础科学的教学内容，而且以问题作为教学内容的组织框架。学生综合基础科学与临床科学内容，在理解和解决各种问题的过程中进行学习。PBL的学习方式，一般由1名导师通过提问题并总体把握进程进行指导，由5～9名学生组成小组，对案例一步步进行解读，辅以参与者反复提出假设，促进了成员间共同讨论和解决问题。在时间长度和频度安排上，PBL教学通常每次持续的时间接近两小时，每周开展两到三次。这个过程一直持续到最基础的知识要点学习完成。
PBL课程注重对基础与临床、不同学科知识的梳理与融合，鼓励学生自主学习，更加注重培养学生的临床推理思维能力和解决问题的能力。同时，PBL课程更关注学生的学习方法，对事实信息的记忆大大减少。学生在试图理解问题的过程中，了解到什么是他们在基础学科中需要学习的，慢慢学会从不同的学科去整合信息并提高综合解决问题的能力，从而实现了多学科教学替代传统模式的教学。
（四）效果与评价
PBL是启发式教学的精髓，而且完全吻合学习的参与性和分布性的理念，学生是教学中的主角，教学以启发式、互动式为主，能激发学生的学习兴趣并增强学习的主动性。同时，以不干扰学习为前提，鼓励学生自我评价和自我教育，有助于学生能力的提升。因此，PBL也被誉为医学课程改革的里程碑。
PBL也存在不足之处，例如，在评价学习过程时往往偏重学生个人的表现而忽略了评价集体表现；老师们在准备PBL的过程中对某些要点必然有所侧重，学生们往往侧重于那些要点而忽略对其他知识的掌握，影响学习效果。此外，PBL案例编写要求较高、学习进程较长等，也给该课程模式的推广造成一定压力。