2.3　重用附子治疗双侧肾上腺皮质腺瘤1

［现病史］患者，女，46岁。2012年11月10日初诊。主因乏力，四肢酸懒，形寒肢冷，烦躁嗜睡，睡眠质量差就诊。患者既往头痛伴眠差10年，加重并血压增高2年。近半年渐出现满月脸、向心性肥胖体征，皮肤紫纹增多，精力充沛、体力超于常人，性格外向，食欲亢进，睡眠少、每晚仅睡1小时。2012年7月25日行血皮质醇监测：皮质醇（4p.m.）20.8μg/L（参考值：0～10μg/L）；肾脏磁共振检查示：双侧肾上腺占位，右侧病灶大小2.3cm×1.5cm，左侧病灶大小2.2cm×1.8cm；遂于2012年8月12日行腹腔镜左侧肾上腺肿瘤切除术。术后9天，患者出现精神萎靡不振，怕冷，四肢乏力，少气懒言，稍活动即觉疲劳，嗜睡，不愿与人交流等现象。2012年10月19日行激素检查，皮质醇（4p.m.）3.67μg/L（参考值：0～10μg/L）。后遵嘱服用醋酸泼尼松5mg，隔日1次，患者四肢乏力略缓解。1周前因未按时服药，四肢乏力、易疲劳症状明显加重。患者就诊时精神差，颜面与肢体水肿，四肢乏力，肢冷懒言，嗜睡，情绪易激动，纳食少，大便可，夜尿较多，体重较术前下降约2kg。皮质醇监测示：皮质醇（4p.m.）132nmol/L（参考值：69～345nmol/L），皮质醇（8a.m.）129nmol/L（参考值：138～690nmol/L）；促甲状腺激素（TSH）4.89mIU/L（参考值：0.27～4.2mIU/L），促肾上腺皮质激素（ACTH）7.21pg/ml（参考值：7.2～63.6pg/ml）。头部磁共振检查：垂体未见异常，左侧额叶散在缺血灶。患者舌体胖大，边有齿痕，舌淡，脉沉。

［西医诊断］双侧肾上腺皮质腺瘤；左侧肾上腺瘤切除术后。

［中医诊断］虚劳病。

［辨证］肾阳不足，命门火衰证。

［治法］温肾扶阳，活血利湿。

［处方］二仙汤合参附汤合龟鹿二仙胶加减。

黑附子60g（先煎8h），仙茅30g，淫羊藿30g，生晒参9g，益母草30g，泽兰30g，泽泻30g，莪术30g，三七15g，鹿茸片6g（单炖），龟甲胶15g（烊化兑入）。25剂，水煎服，1日1剂，分早、中、晚3次服用。

二诊：2012年12月4日，患者服上方25剂，自觉乏力、四肢酸懒、形寒肢冷等症状较前明显缓解，面部水肿较前改善；自感睡眠差，精神烦躁不安，大便偏干。舌质暗红，舌体胖大，苔薄黄腻，舌底脉络稍瘀，脉沉，稍细数。复查皮质醇示：皮质醇（4p.m.）158nmol/L（参考值：69～345nmol/L），皮质醇（8a.m.）140nmol/L（参考值：138～690nmol/L），TSH：3.68mIU/L（参考值：0.27～4.2mIU/L），ACTH：22.63pg/ml（参考值：7.2～63.6pg/ml），复查肾上腺MRI示：左侧病灶已切除，右侧肾上腺病灶最大截面1.9cm×1.0cm，较之前变小。继以温补肾阳为主，佐以滋阴润燥，清热安神治疗。

处方：仙茅25g，益母草25g，莪术25g，鹿茸片5g，加肉苁蓉30g，吴茱萸15g，黄连15g，夜交藤30g，知母30g，余药不变。

三诊：2012年12月23日，服上方20剂，自觉睡眠差、精神烦躁不安等症状较前明显改善，面部水肿较前减轻，大便可，治法仍以温补肾阳与滋阴养血安神为主，目前患者服药随访中。

［按语］患者在肾上腺皮质腺瘤切除术前后症状对比明显。术前，由于腺瘤导致的肾上腺皮质激素分泌过量，出现以亢奋、欣快、失眠、躁动为主的症状，属于命门火亢的表现；由于经历手术切除左侧肾上腺瘤之创伤，肾上腺皮质激素分泌不足，患者命门火衰的表现突出，临床症状以乏力、水肿、嗜睡、胆小为特点。手术前后形成的“命门火亢”与“命门火衰”之“冰火两重天”的鲜明对比，很可能与肾上腺本身及其分泌激素水平密切相关，即中医所指的“命门”与现代医学的“肾上腺”很可能为同一部位。

患者首诊时有四肢乏力、肢冷、懒言、嗜睡、浮肿貌等命门火衰的表现，故以仙茅、淫羊藿、黑附子、生晒参、鹿茸片等，大补元气，温肾助阳。研究表明，以仙茅与淫羊藿为主药的二仙汤可提高肾阳虚大鼠促肾上腺皮质激素的含量。处方中加入益母草、泽兰、泽泻以活血利湿，三七、莪术散瘀消肿定痛（术后）。二诊时患者四肢乏力、酸懒、形寒肢冷症状较前改善，皮质醇水平恢复正常，并且右侧肾上腺瘤较前缩小，患者新增失眠、烦躁不安、大便干结症状，故对原方药味进行调整，加入肉苁蓉、吴茱萸，继续以温补肾阳为主，并加黄连、夜交藤、知母，以滋阴润燥，清热安神。三诊时患者命门火衰症状较前明显改善，继以温补肾阳与滋阴养血安神治则为主，调理阴阳，以巩固疗效。