第二章　狼疮性肾炎

狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮的肾脏损害。50%以上SLE患者有肾损害的临床表现，肾活检显示肾脏受累几乎为100%。肾衰竭是SLE患者死亡的常见原因。LN是我国最常见的继发性肾小球疾病和导致终末期肾病（ESRD）的重要原因之一。约20%的患者在明确诊断10年后进展为终末期肾病，为公共卫生带来了巨大负担。LN患者以育龄期女性为主，与女性患者相比，男性患者发病时年龄更小，病情更重，主要表现肾功能血清肌酐更高、尿检异常更明显。同样，男性患者的预后也更差，男性患者发生肾衰竭风险是女性的2.2倍，10年、20年的肾脏生存率为78.8%、40.4%，而女性为89.4%、76.2%。

一、发病机制

研究表明LN的发生是由多种因素共同作用导致的，其中包括遗传易感性、表观遗传监管和环境的相互作用。目前，研究者已经可以从基因组学、转录组学和蛋白质组学水平研究SLE和LN的相关变化。这些研究和发现可以从分子水平更深入地认识疾病，早期发现疾病的潜在治疗靶点，有利于患者的早期治疗。

中医学文献中并无狼疮性肾炎的病名记载，根据其临床表现如面部蝶疮、腰痛、水肿、关节痹痛等，可将其归为“蝴蝶疮”“温毒发斑”“腰痛”“水肿”“阴阳毒”“虚劳”等范畴。有医家认为，LN的发病以肾虚为本，瘀血内滞、热毒内蕴贯穿病程始终，“正气存内，邪不可干”，故禀赋不足、肾精亏虚是疾病发生的重要内因。风湿内扰也可能是LN的重要病因病机，肾精亏虚贯穿于整个病程，湿热、风湿、瘀血是诱发疾病活动加重疾病进展的因素，两者相互影响，使疾病反复发作，缠绵不愈。也有学说提出认为毒邪外侵，“毒”邪内伏于肾，特别是免疫复合物在肾脏的沉积更可认为是中医所说的“内伏之毒”，故本病的基本病机为“正气亏损，邪毒内伏”。

二、诊断要点

要点一：在确诊为SLE的基础上，有肾脏损害表现，如持续性蛋白尿＞　0.5g/d，或随机尿蛋白检查 ＞　+++，或尿蛋白 /肌酐比 ＞　500mg/g；或尿常规细胞管型（可为红细胞、血红蛋白、颗粒等），则可诊断为狼疮性肾炎。肾活检病理结果进一步确定LN的诊断。2003年国际肾脏病学会和肾脏病理学会（ISN/RPS）根据病理病变从轻到重将LN分为六型：轻微病变性LN、系膜增生性LN、局灶性LN、弥漫性LN、膜性LN、严重硬化性LN。

要点二：目前LN的中医辨证分型标准尚未达成统一，中华中医药学会肾病分会制定的《狼疮性肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）》将LN分为风湿内扰、热毒炽盛、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾气虚、脾肾阳虚6个本证，血瘀和湿热2个兼证。

1.热毒炽盛证

主症：起病急骤，持续发热，甚者高热，面颊红斑，尿短赤。次症：口渴，烦躁，关节疼痛，神昏谵语。舌质红绛，苔黄略干，脉弦数或洪数。

2.肝肾阴虚证

主症：腰膝酸软，头晕脱发，乏力口干，面部红斑色泽不鲜。次症：乏力，耳鸣目涩，关节肌肉隐痛。舌质红，少苔或苔剥脱，脉沉细数。

3.气阴两虚证

主症：腰酸乏力，眩晕耳鸣，手足心热。次症：自汗或盗汗，心悸。舌质红，少苔或苔薄，脉数或细弱。

4.脾肾气虚证

主症：乏力倦怠，腰膝酸软，颜面及下肢浮肿，重者全身浮肿，纳少腹胀。次症：面色不华，便溏尿少。舌淡有齿痕，苔白，脉沉细。

5.脾肾阳虚证

主症：面浮肢肿，甚至全身浮肿，畏寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸冷。次症：面色无华，便溏尿少，恶心呕吐。舌淡胖，苔白，脉沉细弱。

6.风湿内扰证

主症：四肢关节疼痛，或肿胀，或痛无定处；周身皮疹时现；病情在原稳定的基础上突然加重。

兼证：

血瘀：①腰痛固定或呈刺痛；②尿血；③皮下紫斑或瘀点；④肌肤甲错，或肢体麻木；⑤面色黧黑或晦黯；⑥舌质青紫或舌有瘀点、瘀斑，脉细涩。2项以上即可确定。

湿热：①口黏口苦；②尿少色赤；③大便不爽；④舌质红，苔黄腻，脉滑数。2项以上即可确定。

三、治疗

LN的现代医学治疗需要从诱导到维持连续的长期治疗。LN的基础治疗药物主要是激素和羟氯喹，激素的使用根据病理类型、激素治疗反应性及是否存在并发症选择。常用的免疫抑制剂有硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯。免疫抑制剂的使用应根据肾脏病理类型及病变活动性来选择。

中医药治疗狼疮性肾炎遵循辨证论治的原则，主要分为热毒炽盛证、血瘀证、阴虚内热证、阴阳两虚证，治宜温阳化毒、活血散毒、化痰祛毒、滋阴清热、调补阴阳等，方用犀角地黄汤、身痛逐瘀汤、二至丸合杞菊地黄汤、真武汤等治疗。另外，中成药雷公藤制剂、白芍总苷等中药制剂具有抗炎、抗肿瘤、双向免疫调节等作用，能够减少不良反应的发生，并改善患者的肾功能。中药治疗在缓解临床症状、延缓病情进展、改善患者生活质量等方面，疗效确切、作用明显。目前，在常规西药治疗基础上辨证采用中医药治疗LN，能有效控制患者病情，促使患者肾功能恢复。本病复发的机制可能是由于激素撤减过程中机体皮质醇水平较低及糖皮质激素受体减少所致，西药主要是通过减慢激素的撤减来防止疾病在激素撤减过程中的复发。中西医结合治疗LN能增效减毒，故临床中加强中西并重的治疗方案，能够在控制病情进展、提高患者生活质量方面提供更多的机会。

四、临证经验

孟如教授认为狼疮性肾炎属本虚标实之证，热毒为患是关键，真阴不足、阴虚火旺为基本病机，瘀血贯穿始终。狼疮性肾炎阴虚可因外感热毒伤阴导致，同时素体阴虚又易感邪热。虚热化火助长实火，实火伤阴化热加重虚热，二者相互呼应，戕害脏腑，损伤气血。孟如教授认为狼疮性肾炎热毒炽盛证、热毒夹瘀证、肝肾阴虚证、气阴两虚证多见，急性活动期常以热毒壅盛、热毒夹瘀为主，缓解期以阴虚或气阴两虚常见，血脉瘀阻伴随始终。常用方有犀角地黄汤合化斑汤、六味二至饮、黄芪生脉饮、防己黄芪汤合五皮饮等。

五、临证验案

案1

李某，女，48岁，2018年9月23日初诊。

主诉：

狼疮性肾炎18年。

现病史：

患者自诉2000年5月无明显诱因出现双踝关节处皮肤红疹、双手酸胀痛，至某医院住院治疗，查尿蛋白（++），诊断为红斑狼疮性肾炎，予醋酸泼尼松每日4片治疗后无明显效果。1个月后症状加重，于某医院就诊，行肾脏穿刺后，诊断为红斑狼疮性肾炎，予口服醋酸泼尼松、雷公藤多苷片，病情稍缓解后自行停药。发病期间，患者未规律复查，自行减停激素。2017年7月至某医院就诊复查，尿蛋白（-），配合中药口服治疗，偶感肢体关节痛疼痛，精神较前好转。2018年7月至保山市某医院复查，补体C3　0.796↓（0.9～1.8）；抗核抗体（+），抗核抗体滴度 1∶320，抗核抗体核型：核颗粒型，ANA定性（+）；ENA抗体谱检测（-）；尿常规：尿蛋白（±），隐血（+），白细胞酯酶 64p/μl↑；甲功五项：促甲状腺激素 4.56μIU/L↑（0.027～4.2）；血生化：脂蛋白 a：423mg/L↑（0～300），总胆固醇 5.98mmol/L↑（2.8～5.2）。现口服醋酸泼尼松每日1片半，来氟米特每晚1片（10mg）间断服用，正清风痛宁片每次1片，每日3次（间断服用），阿尔法骨化醇每日1粒治疗，病情平稳。

刻下症：

平素急躁易怒，口中黏腻，痰多，夜间为甚，偶有夜尿1次，舌淡苔薄白腻，边有齿印，脉细弦。

西医诊断：

狼疮性肾炎。

中医诊断：

狼疮肾（肝脾肾不足证）。

治法：

滋补肝肾，健脾化湿、理气祛痰。

处方：

方一：二陈汤合柴胡疏肝散加减。法半夏15g，陈皮12g，茯苓30g，柴胡12g，白芍15g，枳实12g，香附12g，川芎12g，竹茹3g，甘草5g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

方二：麦味地黄丸加减。麦冬15g，五味子3g，生地黄30g，怀山药30g，枣皮12g，茯苓30g，泽泻30g，牡丹皮10g，大蓟30g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

皮疹未复发，偶有急躁易怒。

按语：

案2

王某，女，43岁，2018年9月21日初诊。

主诉：

上肢关节疼痛反复发作8年，加重伴停经1年。

现病史：

2012年4月出现上肢远端关节游走性疼痛，未引起重视；2012年11月出现双手指肿胀、麻木，活动不利，晨僵，就诊于某医院，查尿蛋白（+），后诊断为结缔组织病，予泼尼松每日8片、青霉胺（用法不详）治疗后好转出院，后2个月内激素逐渐减量至每日2片时症状再发，并出现口腔溃疡，体重迅速下降，全身散在皮肤红斑，遂就诊于某医院，经皮损活检诊断为SLE，调整泼尼松为每日8片，症状缓解，后激素逐渐减量至每日3/4片。2016年底因劳累后双上肢远端皮肤出现红斑，泡沫尿，于某医院查尿蛋白（+++），尿红细胞（++），调整泼尼松为每日12片，后到北京某医院查24小时尿蛋白定量为（8.6g/24h），肾穿活检诊断为SLE肾炎，加用环磷酰胺好转不明显（口服2个月自停，后出现闭经至今约1年）；间断复查24h尿蛋白定量为2.0g/24h左右。

刻下症：

双上肢关节酸痛，双上肢皮肤红斑，焦虑，神疲乏力，双下肢沉重无力，午后加重，头晕，眠差，大便调，尿蛋白、红细胞间断阳性。舌淡苔薄黄，脉细。

西医诊断：

狼疮性肾炎。

中医诊断：

痹证（肝肾不足证）。

治法：

调肝补肾，益气养血。

处方：

方一：当归四逆散加减。当归15g，杭芍30g，川芎12g，白术15g，泽泻30g，茯苓30g，柴胡12g，枳壳12g，太子参30g，石菖蒲12g，炙远志12g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

方二：六味地黄汤加减。生地黄30g，怀山药30g，茯苓30g，泽泻30g，牡丹皮10g，枣皮12g，旱莲草15g，白茅根30g，大蓟30g，丹参18g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

方一3剂服完后服方二3剂，交替服完3次后复诊。电话随访，患者诉双上肢关节酸痛较服药前减轻，双上肢皮肤红斑减少，睡眠改善。

按语：