第五节 精准微创是角膜手术发展的必然趋势
角膜作为眼球屈光系统重要的组成部分，其规则性和透光性直接影响着眼球的光学成像质量，是眼睛发挥视觉功能的重要部件。如今的角膜疾病患者已经不再满足于切除病灶、减轻疼痛、维持眼球完整性等的基本治疗要求，越来越多的患者期望通过角膜手术获得继续从事社会劳动的有效视力。这对角膜手术提出了更高的要求。随着对角膜疾病发病机制的研究深入和各种新技术新设备的发展应用，尤其是各式激光在角膜手术中的应用，使精准、微创成为是角膜手术发展的必然趋势，也使术后眼睛获得良好的光学成像质量成为了现实。
一、外伤性或医源性角膜散光的矫正技术日趋精准微创
角膜外伤或角膜手术后散光绝大多数属于不规则散光。采用传统光学矫正往往难以取得较好的矫正效果。传统的光学诊断和治疗手段已经不能全面满足现代角膜疾病治疗的需要。电脑验光仪只能检测出视轴附近3mm范围的屈光度数，框架镜只能矫正精确度大于0.25D的规则散光，角膜接触镜对于较大度数的角膜不规则散光的矫正效果大打折扣，人工晶体对于不规则散光的治疗也没有突破性进展。
如今，各种角膜像差仪、角膜地形图、角膜OCT、角膜活体共聚焦显微镜等检查设备已经能够对角膜的前后表面形态、角膜容积、角膜显微结构精确评估。由于角膜前表面的屈光度最大，所以角膜前表面形态尤其重要，是影响角膜不规则散光大小的主要因素，也是矫正角膜散光的重要手术部位。加之准分子激光飞点扫描技术在眼科的应用，以及激光眼球多维追踪（目前最高为七维追踪）系统的不断提升，在角膜容积足够的前提下，可以有效地矫正不规则散光和其他类型的屈光不正，如果联合角膜移植术、人工晶体植入术等可以进一步扩大角膜源性屈光不正的治疗范围。这种准分子角膜切削技术在屈光专业被称之为“增效手术”，即该手术增强了原屈光手术的视觉效果。具体手术方式多采用“角膜个体化切削模式”，包括角膜地形图引导的个体化切削模式、像差引导的个体化切削模式等。目前国内外对该“增效手术”均有较多报道，研究结果显示该手术能够有效矫正外伤性或医源性角膜散光并提高术后的裸眼视力。
二、角膜激光近视矫正手术日趋精准微创
从角膜激光近视矫正手术的发展史来看，精准微创在该类手术的发展具有重大意义。最早期的角膜放射状切开术（RK）无论从精确性还是创伤大小均与后来的激光近视矫正手术有很大差距。
激光近视矫正手术的角膜表层激光近视手术从最早的较大的创面准分子激光屈光性角膜切削术（photo refractive keratectomy，PRK），发展到准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK）和机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（epipolis-laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK），其分别在手术创面的恢复进程和操作的自动化有了提高。特别近年来的经上皮准分子激光角膜切削术（Trans-Epithelial photorefractive keratectomy，Trans-PRK或TPRK）更是具有手术全过程无接触、上皮层前弹力层的去除和基质层的屈光度矫正连续一体完成、不会引起眼内压的波动等优点，特别适合用于眼底情况较差的薄角膜患者，或作为首次角膜基质手术失败、医源性散光的“增效手术”矫正。
激光近视矫正手术的角膜板层激光近视手术最早的手术方式是LASIK，需要用角膜板层刀制作角膜瓣。最早的角膜板层刀经历了手动、气动、电动等发展阶段，精准性逐步提高，所制作的角膜板层瓣向着均匀、完整、更薄的方向不断改进。如今较为成熟的前弹力层下激光角膜磨镶术的OUP-SBK刀（角膜板层刀）更是做到了厚度为90mm（理论值）的角膜瓣。同时，随着飞秒激光技术的发展，飞秒激光辅助制瓣的LASIK手术（Fs-LASIK）是角膜瓣的厚度和直径可以根据需要随意调整，角膜瓣的边缘可以做出60°～120°的任意边切角，角膜瓣的内表面也更加均匀和平滑。近年来，飞秒激光微小切口基质透镜取出术（SMILE，俗称“全飞秒”）更是可以把角膜切口缩小到2.0～4.0mm，从而使术后角膜的完整性和力学稳定性进一步提升。
三、飞秒激光辅助下的角膜移植术日趋精准微创
传统的角膜移植术，无论是穿透性角膜移植还是板层角膜移植，均是采用角膜环钻或角膜板层刀制作供受体角膜，其切口边缘只能做成垂直桶状。尽管有研究手工做出了菌菇状植片，但准确性仍然较差，难以做到精确标准化，因此影响了该技术的疗效评估和技术推广。利用飞秒激光制作供受体角膜，其切口边缘可以设计成“菌菇状”“伞状”“圣诞树状”，其切口直径、深度、角度、光滑度也更加精准和标准化，手术操作技术门槛进一步降低，更便于疗效评估和技术推广。
四、当前技术的局限性和其展望
尽管当前的技术比过去已有了巨大进步，但尚达不到“完美”。以上新技术均还有不足之处有待改进。例如，过于复杂的角膜不规则散光尚不能通过准分子激光手术彻底消除，尤其是角膜厚度不足的患者，其矫正范围更是受到了限制；飞秒激光微小切口基质透镜取出术（SMILE）最大的不足是无法依据近视患者角膜的变化做到个体化手术；飞秒激光辅助下的角膜移植术无法用于角膜混浊较重、角膜濒临穿孔、眼表不规则、青光眼滤过泡和青光眼植入装置的眼睛等。总体而言，精准微创是角膜手术发展必由之路。尽管在这条道路上还有许多不成熟、不完美，但正是这些不成熟、不完美给医学科技工作者指明了方向，引领着他们向着更成熟、更完美的角膜手术技术不断迈进。
（王萌萌）