2.2　人口健康研究的主要问题

人口健康的定义与概念内涵提示了人口健康研究的主要问题所在。大体上说，人口健康相关的研究可以分为理论与方法研究以及实证与应用研究两大类。

人口健康研究具有多学科起源，人口学、医学、统计学等交叉学科理论与方法都为人口健康研究奠定了坚实的基础。而未来需要突破的，则是多学科理论方法的融合与创新，这也正是人口健康相关的理论与方法研究的主要内容。

从问题内容角度来看，人口健康相关的实证与应用研究涉及的范围非常广泛，但归纳起来仍然是围绕人口健康概念与内涵展开的以下几个相互交织的问题，包括健康结局、健康相关行为在内的健康决定因素，以及健康政策、项目与服务。而从分析角度而言，关注的重点又包括现状研究、关联因素分析和处理效应研究，从而形成与前述各问题内容相互搭配而开展的研究，如某种健康结局的现状和关联因素分析，某种健康行为、健康因素的现状及其与健康结局的关系，某种健康行为、健康服务或健康政策的效应或影响等。本部分主要对问题内容上的几个方面进行详细介绍，而分析方法将在后续章节中顺次具体介绍。

2.2.1　健康结局

关于健康结局，根据上文的定义和澳大利亚人口健康概念框架等可以总结出，客观视角的健康结局至少应包括以下几个既有所并列也有所递进的维度。

2.2.1.1　疾病与伤害

疾病与伤害是从病生理和结构的角度考察健康状况的维度。疾病（disease）是指机体在一定的致病因素作用下所发生的一种异常生命活动过程，可表现为形态、结构、功能和代谢上的一系列变化，呈现出临床症状和体征，或为无明显症状与体征的亚临床表现（中国营养学会，2013）。伤害（injury）则偏重于解剖解构的完整性，是指在某种因素作用下人体解剖完整性的破坏或器官及组织生理机能受到的阻碍（宋国华，1989）。为区别于疾病，伤害的起因多指各种外因，如中毒、冷热伤害、机械性伤害等。

为了进一步对人类广泛的健康问题进行描述、交流和分析，使得在国际背景下可以描述和比较各国、各地区人口健康的情况，世界卫生组织开发了一系列标准化的分类工具，形成了世界卫生组织国际分类家族（WHO Family of International Classifications，WHO-FIC）。其中，最初成形并得到广泛应用的是《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD）。ICD最初起源于18世纪统计学家们对疾病系统性分类进行的尝试，至19世纪，于1853年在比利时布鲁塞尔举行的第一届国际统计大会上，编制一个统一的死因分类被正式提出并被有组织地着手进行。至1948年，在世界卫生组织接手后，几经修订的ICD雏形《疾病、伤害与死亡原因国际统计分类手册》（Manual of the International Statistical Classification of Diseases，Injuries，and Causes of Death）问世，这标志着国际生命和健康统计新时代的开始。如今，ICD的最新修订版ICD-11已于2019年在第72届世界卫生大会上通过，并于2022年1月1日生效。ICD-11集成了ICD-10的不同修改和改编，包含了“游戏障碍”“传统医学”“COVID-19”等与时俱进的内容，在确保了数据长期可比性的同时保留了对其动态更新的空间，以反映当前的全球临床需求，并为我们所处的数字时代提供了标准化解决方案。

2.2.1.2　残疾

目前较为通用和权威的残疾的定义是由世界卫生组织给出的。在其于2001年编写制定的另一个著名的分类标准《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability，and Health，ICF）（World Health Organization, 2001）中，残疾（disability）被定义为一种由人体某种健康状态与背景因素在消极方向的动态交互结果。

其中的健康状态（health conditions）是指疾病（diseases）、伤害（injuries）以及障碍（disorders）等，背景因素（contextual factors）包括个人因素和环境因素。个人因素（如积极性和自尊心）可能会影响个人如何进行社会参与。环境因素是不同功能水平的人所必须生活和行动的外部环境，这些因素（如物质和科技、自然和人造环境、支持和关系、态度和服务、制度和政策）对于健康状况可能是促进也可能是阻碍。

而作为结果的复杂的、动态的、多维的人体状态包含以下3个相关方面：损伤、活动限制和参与障碍。

（1）损伤（impairments）：是指机体功能的问题或结构的改变，如瘫痪或眼盲。

（2）活动限制（activity limitations）：是指实施活动的困难，如行走或饮食。

（3）参与障碍（participation restrictions）：是指任何生活参与方面的问题，如工作或行动中遇到的歧视。

作为一个涵盖性的术语，残疾可以表示任意或全部上述3个功能领域的困难。上述各部分以及彼此之间的交互作用形成了ICF对于残疾的概念框架（见图2-2）。

由此可见，残疾不仅是医学模式下身体的异常，还包含社会模式中社会参与和活动的障碍，残疾本身是一个需要在“生物—心理—社会”模式下寻求医学和社会两方面平衡的概念（郭超，2016）。

事实上，如今这个相对完善的残疾定义，也是经过一系列的修正和完善而形成的。在残疾定义发展之路上，还值得一提的是世界卫生组织在其于1980年编写制定的《国际损伤、残疾和残障》（International Classification of Impairments，Disabilities，and Handicaps，ICIDH）中提出的另一个与残疾相关的概念性框架。该框架从损伤、残疾及残障3个维度讨论了残疾问题，并就其定义分别做出如下解释：

（1）损伤（impairment）：是指任何心理、生理或者解剖结构或功能的损失或异常，通常被认为是发生在器官或系统功能的水平。

（2）残疾（disability）：是指（由于损伤所致的）在正常范围和方式进行的活动中任何能力的限制和缺乏，关心的是功能性的行为或活动以及其中的限制对整个人产生的影响。

（3）残障（handicap）：是指损伤或残疾对特定个体造成的不利，导致其履行某种正常角色时受到限制或阻碍，关注的是人作为社会个体所反映出的与其周围环境的互动和适应。

可见，如今ICF中残疾的定义更像是ICIDH中3个概念的综合，正如ICF中所言，残疾是一个涵盖性（universal）的术语。

2.2.1.3　寿命与死亡

死亡是与出生紧密联系的术语。联合国经济和社会事务部（Department of Economic and Social Affairs of United Nations）（2014）将死亡（death）定义为在活产发生后的任何时间内所有生命迹象的永久消失，即出生后生命功能的停止并再无复苏能力。其中，活产（live birth）的含义是指不论妊娠期长短，从母体中完全排出或提取妊娠产物后，其呼吸或显示出任何其他的生命迹象（如心脏跳动、脐带搏动或自愿性肌肉的明确运动，无论脐带是否剪断或胎盘是否附着）。由此，死亡事件及其统计分析只能在活产之后产生，以区别于胎儿死亡。相对地，胎儿死亡（foetal death）是指不论妊娠期长短，从母体中完全排出或提取妊娠产物之前的死亡。胎儿死亡常见的形式有死产、自然流产和人工流产等。

而人从出生到死亡所度过的时间，便是寿命（life span）。寿命常常以年为单位，表现为生存年限，个人的寿命即相当于死亡时的确切年龄。在人口健康研究中，了解人口的平均寿命是非常重要的，其中可以显示新出生人口平均预期可存活年数的是0岁人口平均预期寿命，这一最常用的指标是分析、评价一个国家或地区的人口健康状况与社会经济发展水平的敏感指标。更为一般地，预期寿命（life expectancy）是指在一定年龄组的死亡率水平下，该年龄组的一批人从出生到死亡平均可能生存的年（岁）数（郑晓瑛等，2019）。它并非人口真实死亡年龄的平均值，而是基于当前死亡水平对人口未来可能达到的平均寿命水平的预判。

2.2.1.4　主观健康

主观健康（subjective health），也称感知健康（perceived health）、自评健康（self-rated health），是指个人如何评价自己的健康状况。主观健康不好的人即那些认为自己生病的人。在世界卫生组织的健康调查中，主观健康是用如下问题进行调查的：

“一般来说，如何评价你今天的健康状况？”

“In general，how would you rate your health today？”

（1）“非常好”，（2）“好”，（3）“中等”，（4）“差”或（5）“非常差”。

（1）“very good”，（2）“good”，（3）“moderate”，（4）“bad”or（5）“very bad”.

上述几类主要的健康结局描绘了人口生命历程中健康维度的主要状态，各状态之间存在密切的联系，无论是主观的健康状态还是客观的健康状态，都可能在内外因素作用下出现疾病（伤害），疾病的转归可能是康复，或者进一步出现功能或参与能力上的障碍而形成残疾，而且在疾病（伤害）与残疾内部也存在复杂的共病和共残现象，而从出生到死亡的时间历程即寿命（见图2-3）。在对多维度健康结局各自现状、趋势进行探索的同时，对多维度健康状况彼此之间的转化关系进行分析，也是人口健康研究的重要内容之一。

2.2.2　健康决定因素

是什么影响了人口健康？研究者从多个方面给出了线索，表明人口健康不仅受遗传物质、行为选择和保健服务的影响，还受到教育水平、自然与社会环境、与朋友家人之间的关系、居住环境与收入等生活条件的影响。而对健康的社会决定因素的探索，正是人口健康研究重点关注的一类问题。

健康的社会决定因素（Social Determinants of Health，SDH）是人们出生、成长、生活、工作和年龄的条件，以及用以解决健康问题的制度体系。这些情况是由全球、国家和地方各级的资金、权力和资源的分配产生的，受到经济、社会政策、政治等更为宏观、广泛的力量的影响。

SDH对个人、社区和人口的健康条件进行了设定，如分配不公可能导致健康不平等，因而SDH引起了人口健康研究者的广泛关注。

2.2.3　健康政策、项目与服务

健康政策是指各级政府、政党或其他社会组织为了实现人口健康目标而规定的行动准则和规范，其表现形式包括各种法律、法规、规划、计划、制度、方案等。健康政策的实施应有助于引导人口健康事业的发展方向、调节卫生资源配置、协调各相关利益方面的关系和矛盾等，以最终改善人口健康状况并促进人口健康长期可持续发展。

一项健康政策一般需要由若干个规划、计划、项目的实施来实现，其中项目是指为达到一种具体目的而设计的一系列系统化行动步骤（陆雄文，2013），而健康服务往往也是健康政策和项目一个长期而广泛的组成部分。健康项目从内容上包括预防项目、医疗项目、保健项目、康复项目、健康促进与教育项目、计划生育项目等；在实施的地点上可以是医疗机构、社区，甚至家庭；面向的对象不仅包括人口，还可以包括有助于协同促进人口健康的其他生物和自然环境。

在政策学中，政策分析与政策评估是政策研究的两大要素，前者是指在政策实施前对备选政策进行调研、制定、分析、筛选和预期效果的评判，后者是指在政策实施后对实施过程各个阶段、各个环节的产出与影响进行监测和评估。而在人口健康研究中，研究者对健康政策、项目、服务的效果评价更为在意，这常常需要使用处理效应的分析手段和方法。