朱彩凤“治未病”思想在肾脏病治疗中的应用

近10年来，随着人们生活水平的提高，中医“治未病”理论被广泛用于养生保健和疾病预防；同时，“治未病”理论也常被作为冬季膏方的主要依据，各大中医院也非常重视该理论，大多成立了“治未病”科。朱师认为，“治未病”是中医思维中一种独特的预见性思维，是根据以往的经验和事物发展的内在规律，对事物发展的未来趋势和状况预先做出推测的思维特征。中医“治未病”理论的价值不仅体现在养生保健方面，更多体现在疾病的诊断和治疗方面。以肾脏病为例，朱师将“治未病”这一预见性的思维用于肾脏病的诊治和管理，取得了较好的效果。

“治未病”最早源于《黄帝内经》。正如《素问·四气调神大论》所载：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎!”治未病，就是在疾病未发生、未传变、未加重、未复发之时，预先采取措施，防止疾病的发生、传变、发展、复发。《灵枢·逆顺》有言：“上工治未病，下工治已病。”这一思想多经后世医家的探索和传承。如朱丹溪在《丹溪心法·不治已病治未病》中专论“治未病”观点，他开章明义，第一句即提出：“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先，盖疾成而后药者，徒劳而已。是故已病而不治，所以为医家之法，未病而先治，所以明摄生之理。夫如是则思患而预防之者，何患之有哉？”此“圣人不治已病治未病之意”形成了以“无病先防，欲病救荫，既病防变，瘥后防复”为主的理论体系。

1 无病先防

《内经》不仅描述了“治未病”理论，而且体现了唯有万物与自然相合，顺阴阳之道，遵虚实之则，择清补之用，才能真正做到未病先防。中国古代的健康标准在《黄帝内经》中可用一个字概括——“和”，即“血和”“卫气和”“志意和”“寒温和”，表现为人与自然、心与身、气与血和谐，这与世界卫生组织(WHO)提出的健康是“躯体无异常，心理活动正常，能适应外界环境”的定义是一致的。朱师将“以平为期”治病的“中和思想”贯穿肾病治病防病。《内经》云：“虚邪贼风，邪不能独伤人……”外邪之所以能扰及肾，与“失和”关系密切，或失于“寒温和”，或失于“卫气和”，或失于“血和”，或失于“志意和”，或失于“饮食和”。“失和”是人体失去健康的基础，亦可能是“风湿之邪扰肾”的基础。故朱师认为在“无病先防”中，防的主要就是人与自然、心与身、气与血的不和谐。《素问·上古天真论》亦有“上古之人，法于阴阳，和于术数……度百岁乃去”之论述，揭示了生命乃阴阳之体的本质，唯有遵天时和地气，才能形神健全。同时，《素问·生气通天论》言：“苍天之气，顺之则阳气固……”人体五脏九窍与自然气候相通，顺者正气存内，邪不可干，逆者阳不抗邪，疾病乃生。朱师善用预见性思维来进行“无病先防”，主要从“因”入手，去除可导致“失和”的病因，她认为只有阴阳平衡，才能正气充盛，只有正气充足，机体方可排除内部病理产物，御邪于外。

2 欲病救萌

欲病救萌，意思是当人体出现一些偏离健康的迹象、征兆时，要及时调理、治疗，防止其发展为疾病，防微杜渐。临床上许多病证有先兆症状，只要及早发现，及时采取适当的治疗措施，就能避免疾病甚至危重症的发生。例如，上呼吸道感染、化脓性皮肤病、感染性肠炎等均可导致急性肾炎发病，应及时治疗，并行尿液检验，若尿检有红细胞、蛋白质，则提示急性肾小球肾炎的可能，这正是基于“欲病救萌”思维。再如，糖耐量降低是糖尿病前期的主要体现，而糖尿病前期至糖尿病的发展正是“欲病”至“已病”的具体体现。有中医学者认为[1]，糖尿病前期是由“气、血、痰、食、湿、火”六郁和“络滞”所致的，若疾病进一步发展，郁而化热，伤络耗气，则是糖尿病前期发展至糖尿病的主要病机。朱师常将疏郁清热和疏络并用，以改善糖耐量降低，阻断糖尿病前期发展至糖尿病，这正是中医“欲病救萌”思维的体现。就肾病而言，有更多“欲病救萌”的案例。众所周知，肥胖可直接导致肾病，亦可使肾病患者的尿蛋白增加。对于IgA肾病合并糖尿病及体重超标的患者，朱师配合饮食起居调理，调节脾肾，甚则使用利拉鲁肽等药物，以有效控制血糖，并在减轻体重的同时，使IgA肾病较前稳定。这些“欲病”的状态被今人称为“前病未病态”。《素问·八正神明论》曰“上工救其萌芽”“早遏其路”，就是说疾病虽未发生，但已有先兆或处于萌芽状态，应积极治疗，从而防止疾病的发生。

3 既病防变

《金匮要略》有言“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，即强调了“既病防变”的重要性。而从专科医师的角度出发，既病防变的意义更大。朱师认为既病防变主要包括以下几个方面：一是所谓“先安未受邪之地”，就是说先治疗未受病邪侵袭的地方，以阻断病邪的传变。对于已经罹患肾脏疾病者，可以延伸为先安未病之肾单位。治疗肾脏疾病多以扶正为根本，当为预防未病肾单位发生病变，在此基础上加以祛风除湿、活血化瘀或清利湿热之品，以逆转病变之肾单位。因此，对于已发生慢性肾脏病，特别是肾功能不全的患者，重点在于保护未病之肾单位。二是“辨证知机，见微知著”。古代中医强调“有是证，用是药”的辨证论治，“圣人”或“上工”之所以能做到运用预见性的思维，在证未成或证未现之前进行诊治，与对疾病的病机以及病机演变规律的准确把握有关，认为证之微妙之处，在于“机”。何谓机？事物初露苗头的先兆，也称机先，《辨奸论》则称“见微知著”，告诉人们在防治疾病过程中，一定要掌握疾病发生发展的规律及其传变途径，做到早期诊治。以IgA肾病为例，之所以说风湿致肾病是一种理论创新，不仅仅是因为其揭示了风湿为邪的病因，更是揭示了风湿与虚、瘀在肾病发生发展中的病机及其病机演变规律。通过掌握病机以及病机演变规律，可以预知其后出现的虚、瘀以及溺毒证，预知肝风证的出现，以及对肾病风湿的影响；更重要的是在疾病之初，即对风湿、虚、瘀、肝风等进行防治，提高临床治疗效果，可以无愧尊为“圣人”。三是“西为中用，防止传变”。随着现代科技的发展，通过理化检验、病理学检查、基因检测以及大数据统计等先进的检查手段，更快捷、更准确地预测肾病的发展。再举例IgA肾病，其也有特例需要另当别论。例如，对于临床表现为急性肾炎综合征，肾病理以毛细血管内增生为主伴轻度系膜增生者，此时需采用现代化的病理学检查帮助见其“机”，知其病机演变规律与急性肾炎相似，而以“一清到底”为治疗原则，同时强调“休息”及“低盐饮食”，以阻断病邪的传变。

4 瘥后防复

瘥后防复，指疾病初愈，并采取适当的跟进治疗和休养方法，以防止疾病死灰复燃。众所周知，慢性肾脏病之所以难治，主要体现在三个方面：一是缓解难，二是最终有部分进入慢性肾衰竭，三是易复发。而易复发的原因有多种，有的与病理类型相关，如微小病变型肾病；有的临床缓解后过早减药停药，但病理并未完全稳定；有再受外邪侵袭而复发，如紫癜性肾炎；还有休息、饮食、情志等诸多因素。因此，需要医生在疾病缓解后、未复发前，就运用“治未病”的思维，详细了解并分析各种易复发因素，制定个体化的瘥后防复方案。例如，对于IgA肾病，根据患者的病理表现，在临床缓解后，可适当延长小剂量激素、免疫抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、中药四联疗法疗程。再如，对于肾病综合征，在激素治疗有效后，在撤减激素过程中或者激素全部停用后，应配合中医药补益肾气，而至肾气充实，“正气存内，则邪不可干”，从而减少肾病的复发。肾病患者普遍正气衰弱，无力抗邪，易受六淫之邪侵袭。肺卫失和，表邪内陷，肾脏受累，诱发肾脏疾病复发或加重。对于慢性咽炎、扁桃体炎患者，根据其易复发特点，及时加用中药，如金银花、牛蒡子、羊乳之类，予以疏风清热祛邪。朱师认为，疾病的发生发展与正气的强弱相关，除先天遗传因素外，正气还取决于环境、情志、劳逸、饮食等因素。因此，肾病患者初愈应慎起居、节饮食、勿作劳，做好疾病后期的善后治疗与调理。

在中医理论的指导下，通过认识“无病先防”“欲病防萌”“既病防变”“瘥后防复”这四方面并将之与防治肾脏病紧密联系起来，旨在提高人们对肾脏病的认识，将疾病治疗的重心放在发病之前，并提前对肾脏病的发生、发展和各个环节进行干预，可以降低肾脏病的发病率，显著延缓肾功能衰竭的进展，推迟进入透析的时间，这对改善患者的生活质量具有重要意义。

（殷佳珍）

参考文献

[1]仝小林，柳红芳.糖尿病早期“六郁”病机探讨.北京中医药大学学报，2007，30(7)：447-449.