强迫症的治疗

针对前述强迫症的案例，下面是我们开展心理治疗的片段节选。

（第一次心理治疗）

治疗师：“你好，你的大概情况我已经了解，你希望我怎么帮助你呢？”

患者：“不洗手很痛苦，洗手又会耽误很长时间，所以我就是想治好我的强迫症。”

治疗师：“嗯，那么现在我们先明确治疗目标，先设计治疗方案，你觉得可以吗？”

患者：“可以。”

治疗师：“我们先将治疗目标定为减轻焦虑症状，恢复正常生活。你觉得怎么样？”

患者：“可以，我现在休学在家，我希望治好我的强迫症之后再去上学。”

治疗师：“好的，那么我们来确定一下具体的治疗方案。首先我们在接下来的一段时间内，会使用认知行为疗法来治疗你的强迫症，使用暴露和反应预防的行为治疗方式。我先简单给你介绍一下，暴露，就是让你重新面对会引起你焦虑的物品和环境；反应预防，就是你需要在那个环境当中推迟或者减少能够让你焦虑减轻的行为，比如说缩短你的洗手时间，或者是减少洗手的次数，当然我们会在具体实施之前列出一个情景计划，我们不单需要在治疗室内进行暴露疗法与反应预防疗法，还需要你在每次治疗结束之后的家庭作业当中练习暴露技术，我们需要进行8～12次的治疗。”

（第二次心理治疗）

患者：“上次你让我‘顺其自然，为所当为’，回到家之后，我虽然洗手次数减少了，但是仍然感觉很难熬。”

治疗师：“我们每个人都希望经过治疗之后，一下子所有的强迫症状就全部消失，可惜的是这并不现实。我们会对强迫洗手仍然有预期的焦虑，我们会在接触那些所谓的脏东西之后，自觉地触发自己敏感的交感神经系统，使我们的注意力全部集中在是否洗手上面，以及是否利用洗手来缓解我们焦虑的情绪。即使在没有强迫时，我们也会担心，强迫的行为会不会出现。”

患者：“是啊，每次碰到脏东西之前，我都会担心碰到之后该怎么办？一想到这些，我就会很烦躁。”

治疗师：“那你考虑过你强迫自己洗手时的预期是否太过了呢？”

患者：“我也知道，越焦虑反而越担心。”

治疗师：“合理的预期可以使我们更容易接受强迫症，我们需要接纳处于强迫状态的自己，尽管强迫症状不会立即消失，但我们对即将到来的强迫症状也不会再像以前那么恐惧。上次我们讨论过使用暴露和反应预防来改善你的强迫症状，这段治疗可能需要持续一段时间，我们一起找出引起你强迫或恐惧的情景，建立焦虑等级，你需要用0～10分对情景的焦虑感来打分，0分是一点都不恐惧，10分是非常恐惧。然后我们从低等级的焦虑情景开始暴露，一直到你在暴露时的焦虑和恐惧情绪消失为止。”

患者：“好的，但我担心我会坚持不下来。”

治疗师：“没关系，我们一点点开始，遇到不懂的地方你随时可以问我。”

在暴露疗法的过程当中，许多强迫症患者会担心在直接面对引起强迫的情景时害怕，所以心理治疗师除了要保护来访者，还要注重对疗法的解释，需要让来访者知道，练习暴露并不会真的伤害他们。就像小时候你第一次学自行车一样，摔倒之后，你可能会害怕再次摔倒而不敢去接触自行车。可是如果你反复上车练习，虽然还是会害怕，但你知道随着你的坚持面对，你最后会不再害怕，从而学会骑车。

强迫症所产生的恐惧焦虑，不是来自外界的环境，而是来自我们的内心。

（第三次心理治疗）

治疗师：“通过上次的治疗，我们来回顾一下引起焦虑或恐惧的具体情景，如下表。”

表2 引起患者焦虑或恐惧的具体情景

治疗师：“今天我们先从焦虑分数为5分的情景开始练习暴露可以吗？”

患者：“好的。”

治疗师：“如果你现在处于一个不能洗手的环境，你感觉会怎么样？”

患者：“有些担心。”

治疗师：“好的，你可以想象一下，现在我们所在的治疗室就是一个没有洗手设备的环境。”

患者：“有些难以忍受。”

治疗师：“那你感觉你可以坚持多久不出去洗手？”

患者：“5分钟吧。”

治疗师：“那我们一起坚持10分钟试一试可以吗？”

患者：“好吧。”

10分钟后。

患者：“我感觉没有之前那么紧张，我感觉好像还可以再坚持10分钟。”

治疗师：“你觉得你不能出去洗手的这段时间自己是怎样的状态？”

患者：“除了有些难熬，好像也不会怎么样。”

治疗师：“非常好，记得你的感受，你会发现暴露练习并不会让你真的发生危险，那你可以想象如果你在商场内找不到洗手间，你的焦虑程度现在会有几分呢？”

患者：“2分吧。”

治疗师：“非常好，这次的暴露疗法中，你一直在认真地学习和体验。在回去的家庭作业中，你需要继续练习，直到你在那个情景中不会再感到焦虑，甚至可以在练习后到真实的商场里练习暴露，可以吗？”

患者：“好的。”

有时，那些会让患者感觉到强迫的情景或对象在现实世界中并不存在，或者是无法直接暴露，我们便可以在治疗室当中使用想象暴露的方法来指导来访者。对于每一个焦虑等级的情景进行2～3次的暴露练习，来降低来访者因强迫而产生的焦虑感，减少来访者使用强迫洗手的行为，消除原有的焦虑现象。

需要注意的是，有些时候患有强迫症的人会说，如果产生强迫想法，他们通常会使用转移注意力的方式来缓解焦虑感，但这种转移注意力的方式并不能出现在暴露治疗当中。因为转移注意力本身就是在面对强迫情景时的一种逃避行为，这样并不能令其恢复。暴露时待在强迫、恐惧、焦虑的情景当中，才可以让这些情绪从你身上自然地流逝，你会发现，即使你没有强迫自己洗手，也不会产生什么严重的后果。

然后，我们就与来访者一同从低等级焦虑的情景逐步进行到高等级焦虑的情景，逐步进行暴露。

（第八次心理治疗）

治疗师：“今天我们来一起处理一下‘担心碰到脏东西’的焦虑情景，可以吗？”

患者：“好的。”

治疗师：“碰到脏东西的时候，你会怎么样？”

患者：“我会立即去清洗。”

治疗师：“如果无法立即清洗呢，你觉得你可以忍受多长时间不去清洗？”

患者：“20分钟吧。”

治疗师：“在现在的生活中，你在家中会去做脏的家务活吗？比如说刷马桶？”

患者：“绝对不会。”

治疗师：“为什么呢？”

患者：“会感觉很脏。”

治疗师指着治疗室的地板问道：“你觉得这个房间中的地板脏吗？”

患者：“不是很脏，但是有些灰尘吧。”

治疗师：“我们一起来做一个尝试怎么样，我们一起用手来摸这个地板，但是20分钟内不洗手怎么样？”

患者：“可以试一下。”

治疗师与患者同时用双手摸了一下地板，然后开始计时，20分钟。

患者：“原来碰到脏东西也没有那么恐怖，但多少还是会担心地板上的细菌，不过我看到医生你也摸了地板，你是医生，懂得的生物细菌知识肯定比我多，你都可以摸地板，那么我相信我也不会有事。”

治疗师：“对的，从这个试验中我们需要明白两件事：第一件事就是很多东西上都会存在细菌，我们很难分辨出来，也无法避免，就算是洗手，流水上面也可能有细菌。第二件事是在我们生活中，不但有坏的细菌，还有好的细菌，如我们人体的肠道里就有很多益生菌，这些细菌对我们的健康有帮助。”

暴露与反应预防是一个系统的治疗计划，我们根据焦虑等级的评分一层层地暴露，逐步解除强迫症患者原有的强迫行为与焦虑情绪的链接。

在这个过程当中，在相互信任的咨访关系的基础上，治疗师帮助来访者处理现实生活情景当中的恐惧，让他们发现自己原来担心的情况并不会发生，也不会真的产生什么后果。

在心理治疗的过程当中，除了使用认知行为疗法，有时我还会加入正念疗法的内容。

比如，我们的主要治疗目标是希望患者的强迫行为减少，在治疗中有时我会问“你每次洗手真的是认真地洗吗”，她会说“我都洗了两个多小时，还不认真吗”。这里所说的“认真”并不是指你洗的时间长短或者清洁程度，而是你有没有在意识上觉知你在洗手。

觉知洗手，是在洗手时集中你的注意力，有意识地参与和感受这个过程，感受洗手时的清凉与柔和，仔细一点，看着流水穿过你的指尖，流过你的指缝，轻柔地摩擦双手。流水并不单单清洁了你的手指，同时也平复了你的心境，而且你知道这次洗手对于你来说是珍贵的，因为一次洗手就可以给你带来心灵的释放，无须过多。

（第十次心理治疗）

患者：“我现在感觉自己恢复到和以前差不多，虽然还是有一点小洁癖，现在每天洗一次澡，1个小时左右，每天洗手的次数也就十几次，上次你让我回家尝试刷马桶，其实我内心是拒绝的，但我还是硬着头皮去做了。”

治疗师：“非常棒，结果呢？”

患者：“结果就是刷干净马桶，心里也舒服很多，在刷之前会担心被溅到水，后来果然溅到了，我就用清水冲洗，虽然我会担心有细菌，但我知道有细菌也是正常的，它并不能伤害我。”

治疗师：“你做得很好，经过这么多次的治疗，看到你确实成长了，许多强迫的症状也减轻了很多，非常好，因为我们原先制订的治疗方案已经基本完成了，也达到了我们的治疗目标，接下来我们的治疗可能需要告一段落，你觉得怎么样？”

患者：“嗯，谢谢你，医生。”

治疗师：“也非常感谢你的坚持。”

强迫症并不可怕，它像我们生活里的其他烦恼一样。在我们成长的道路上，就当它是一阵风吧，而你是一条幡，等风来，顺风而动就好了。

无论是惊恐障碍、社交恐惧症还是强迫症，这些都属于焦虑障碍这个大类，在治疗的大方向上这几种病也是相似的。