医疗卫生研究
中国社会医疗保险中的逆向选择行为：基于CHNS 2009年和2011年数据的实证检验注32
【摘要】 本文基于医疗保险的信息经济学理论，对中国社会医疗保险体系中是否存在逆向选择进行实证检验。基于中国健康与营养调查（CHNS）2009年和2011年的数据和Logit模型进行分析，本文发现：逆向选择在公立的社会医疗保险中的确有可能存在，但其存在性具有不确定性；逆向选择有可能随着政府补贴水平提高、保险给付结构改善以及保险制度建立的时间延续而降低。这说明，保险项目的制度完善对于阻遏逆向选择是至关重要的，而社会医疗保险在参保人当中所产生的学习效应也有缓解逆向选择之效。
【关键词】 医疗保险 逆向选择 城镇职工医保 城镇居民医保 新农合
Adverse Selection in China's Social Health Insurance： Empirical Analysis Based on CHNS 2009 and 2011
Yuzhao Xie Xin Gu
Abstract The article focuses on the adverse selection problem in China's social health insurances system. Based on empirical results by quantitative analysis of data from the CHNS 2009 and 2011 survey，the findings are include：（1）adverse selection exists in China's social health insurance schemes，yet the existence is uncertain； and（2）adverse selection could be eliminated by higher governmental subsidies，improved insurance policy or the consolidation of the schemes. The article concludes with a policy advice，stressing the importance of institutional design and the self-learning effects by the participants of the insurance schemes.
Key words Medical Insurance，Adverse Selection，Medical Insurance for Urban Employees，Medical Insurance for Urban Residents，New Rural Cooperative Medical System
一、引 言
逆向选择（adverse selection）产生于合同订立过程中的信息不对称。信息不对称是保险市场的典型特征之一（Arrow，1963； Akerlof，1970； Rothschild & Stiglitz，1976），而医疗保险市场更是逆向选择的高发区（Browne & Doerpinghaus，1993； Sloan & Norton，1997； Culter & Reber，1998； Handel，2013）。在私人医疗保险市场上，由于投保人（通常也是被保险人）比保险人掌握更多自身健康状况的信息，而保险人却无法确定被保险人的真实健康状况，只能按照平均风险来制定保险费率。因此，有不同健康状况感知的人可能会采取不同的投保行为：自我感觉健康状况不佳或未来医疗费用支出较高的人更可能购买保险，感觉自身健康状况较佳者则比较不愿意买保险，由此导致了逆向选择（Pauly，1984； Newhouse，1984； Cutler & Zeckhauser，1998，2000）。
从理论上说，只要是自愿投保的保险，都有可能出现逆向选择。私立医疗保险市场上逆向选择的普遍存在，为政府建立公共医疗保障体系提供了一个主要的论据。阿克洛夫（Akerlof，1970）和阿罗（Arrow，1970）等很早就据此提出由政府出资建立强制性公共医疗保险的构想，以提高保险的覆盖率，从而消除逆向选择。显然，这一方案成功的前提条件是保险覆盖面足够大。如果公立医疗保险由于强制力度不足或本身是自愿性的，无法保证较高的覆盖率，那么同样也有可能出现逆向选择。
由于政府介入一向被视为逆向选择问题的有效解决方案，那么值得深入探究的问题是：在公共医疗保险体系中，逆向选择是否存在。中国政府主导的基本医疗保障体系存在三个不同的医疗保险项目，即新型农村合作医疗（简称“新农合”）、城镇职工基本医疗保险（简称“城镇职工医保”）和城镇居民基本医疗保险（简称“城镇居民医保”），这为我们考察此问题提供了一个良好的自然实验场所。
二、文献综述
对逆向选择的现象描述很早就出现在医疗保险的教科书之中（Dickerson，1959： 333； Denenberg et al.，1964： 446）。在国际学界，医疗保险市场中的逆向选择一直是经济学的重要研究课题之一。这些研究包含两方面的内容：（1）逆向选择究竟是否存在；（2）如何通过保险合同或保险项目的设计减少逆向选择。卡尔特和豪瑟（Culter & Zeckhauser，1998）的实证研究表明逆向选择的确存在，并发现对高风险人群进行再保险能减少逆向选择。斯瓦茨和加尼克（Swartz & Garnick，1999）发现，设定较高的保费可以规避逆向选择。卡登和汉德尔（Cardon & Hendel，2001）发现，对投保决策影响更大的因素其实是保费水平、收入水平以及一些个体特征，而不是投保人对自我健康状况的感知，即逆向选择可以通过合同设计予以消除。简言之，逆向选择在医疗保险中是否存在，这本身是一个经验命题。信息不对称性的存在本身并不一定使逆向选择必然出现，而这一现象是否出现以及程度多高还取决于其他因素对投保决策的影响。正如科恩和西格尔曼（Cohen & Siegelman，2010）所指出的：实证研究的重点不应仅限于探究逆向选择是否存在，也应探究逆向选择出现的条件及其如何随保险制度的设计而发生变化。
由于可以采用强制参保原则，再加上有政府补贴，公立医疗保险理论上不应该出现逆向选择。但如果强制参保的实施力度不强，逆向选择就有可能出现在公立医疗保险之中。然而，公立医疗保险中的逆向选择并非国际学界的一个热点，仅有寥寥无几的几篇论文提及这一点。拉伊科蒂亚和弗里克（Rajkotia & Frick，2011）发现加纳的国家医疗保险系统中存在逆向选择，同时还发现以家庭为单位参保可以有效控制但不能完全消除逆向选择。卢特菲特（Lotfiet et al.，2015）证实了伊朗政府主办的基本医疗保险中存在逆向选择。但也有部分学者发现逆向选择在公立医疗保险中并不存在。龙和马奎斯（Long & Marquis，2002）基于华盛顿基本健康保障计划1997年数据发现，当控制住与健康有关的人口学特征（比如年龄）时逆向选择并不存在。总体来说，国际文献中对于公立医疗保险中逆向选择的存在性的研究，依然是有欠系统的。
不少中国学者就中国社会保障体系中的逆向选择现象进行了探讨，且大部分研究都认为逆向选择存在。张欢（2006）以1997—2004年北京市海淀区社会保障基金数据，说明在养老保险、失业保险、医疗保险和生育保险中均存在严重的逆向选择。方黎明和顾昕（2006）则通过对新农合的参保激励机制以及宏观数据的分析，推断新农合中存在逆向选择。朱信凯和彭廷军（2009）就新农合建立了逆向选择模型，并通过2006年若干县600个农户样本调查数据的计量分析证实了逆向选择在新农合中的存在性。臧文斌等（2012）使用2007年和2008年城镇居民基本医疗保险跟踪调查的微观数据进行计量分析，证实逆向选择存在于城镇居民医保之中。王翌秋和王成（2016）运用中国健康与营养调查2000—2011年数据，发现社会医疗保险和商业医疗保险中均存在逆向选择，但相比社会医疗保险，商业健康保险市场上的逆向选择行为更明显；相比起城市居民，农村居民中的逆向选择程度更高；而且，在不同收入水平、不同年龄段、不同性别的人群之间，逆向选择行为存在异质性。
本文针对中国的新农合、城镇职工医保和城镇居民医保开展系统性、对比性实证研究，填补了国内外学界缺少对这三种保险进行比较研究的空白。尽管王翌秋和王成（2016）一文首次将三种公共医疗保险一并纳入考察之中，但并没有对民众在三种保险中不同的参保行为做出区分，本文也弥补了这一不足。本文使用中国健康与营养调查2009年和2011年数据，以获得一个三种公立医疗保险并存的自然实验环境，使我们得以进行横向对比。同时，考察2008年以后三种保险的最新情况也使本文的发现得以与已有研究的结论进行比较，以考察制度最新变化带来的影响。
三、研究框架
本节首先论证三个社会医疗保险项目未达至全覆盖，从而存在着逆向选择的可能性。与此同时，我们对三个保险项目中与本文的分析变量相关的制度因素给予概述。然后，本节再给出实证检验模型。
（一）中国公共医疗保障体系中存在着逆向选择的可能性
1. 新型农村合作医疗
新农合从2003年开始建立，农村居民以家庭为单位自愿参保，保费名义上由农民家庭、乡（镇）和村集体、地方政府和中央政府共同出资缴纳，但实际上主要是家庭缴费与政府出资为主。尽管以家庭为单位参保能够在一定程度上防范逆向选择，但新农合未能完全从根本上抑制逆向选择。从实际数据（表1）来看，以乡村常住人口计算的居民参合率从2007年开始就超过100%，也远高于同时期的官方参合率。这说明缴费人数多于常住居民人数。尽管官方用以计算参合率的分母无法从公开资料中找到，但从居民参合率与官方参合率的比较来看，出现这种情况的一种可能性是把外出务工的农村户籍人口计算在缴费人数之内。从事实来看，各地政府“强制”居民参保的情况并非没有。注34新农合在基层实施的过程中可能存在“虚假参保”的情况，官方公布的“高覆盖率”未必真实反映了农民的参保情况。即使是官方的高覆盖率也是在2008年以后才出现的。因此，新农合中存在未完全参保的情况。
表1 新农合历年参保情况，2004—2015年（单位：亿人、百分比）
注：（1）居民参合率=参合人数÷乡村居民（常住）人口数×100%；（2）户籍人口参合率=参合人数÷农业户籍人口数×100%；（3）从2015年起，官方不再统计农业户籍口数。
资料来源：参合人数、官方参合率数据来自《中国卫生和计划生育生育统计年鉴（2008年、2011年、2016年）》，乡村居民人口、农业户籍人口数据来自《中国人口与就业统计年鉴（2006—2016年）》。
2. 城镇基本医疗保险
中国城镇基本医疗保险由城镇职工医保和城镇居民医保两个社会医疗保险项目所组成。
城镇职工医保的制度建设从1999年初开始启动，到1999年底全部完成。其初始设定的目标定位人群是城镇所有用人单位的在职职工和退休人员，由用人单位与职工共同缴费。从政策设计上看，城镇职工医保是一个强制性的社会医疗保险项目，理论上应当不存在逆向选择的问题；然而，由于政府强制实施力度在各地有差异，城镇职工医保在各省的覆盖率差别很大，远未实现应保尽保（Liu，2011）。同时，值得注意的是，城镇职工医保的参保行为在很大程度上是由参保人个人与其雇主共同决定的，且在一定程度上其雇主在参保决策上更具有话语权。
城镇居民医保，是由居民自愿参与、个人缴费和政府补贴相结合的社会医疗保险制度，其保障的人群是不属于城镇职工医保覆盖范围的中小学学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。该保险项目从2007年开始试点，2010年在全国全面推开。与新农合一样，城镇居民医保也遵循自愿参保原则，重点保障住院和门诊大病医疗支出。由表2可以看出，尽管参保率逐年上升，但截止到2015年底全国城镇医保仍未达到针对目标定位人群的全覆盖，逆向选择的可能性是存在的。
表2 城镇基本医疗保险历年参保情况，1999—2015年（单位：亿人、百分比）
注：（1）城镇医保参保率=参保人数合计/城镇居民人口数×100%；（2）城镇居民医保从2007年建立，因此从2007年开始报告。
资料来源：城镇职工医保参保人数、城镇居民医保参保人数数据来自《中国劳动统计年鉴（2015年）》、《中国卫生和计划生育统计年鉴（2016年）》，城镇居民人口数据来自《中国人口与就业统计年鉴（2015年）》。
（二）实证模型
检验的基本思路是，如果个体自我感觉健康状况较好会导致不参保，则认为存在逆向选择。因为对于公共医疗保险来说，我们要关注的是未参保人群的特征。
本文通过下式中模型进行检验逆向选择的存在性及考察参保行为的相关因素：
Enrollmenti，t=α+β·Healthi，t+γ·Demographici，t+δ·Socioeconi，t+γ·Habbiti，t+θ·Institutionali，t+η·Regioni+vi，t
因变量Enrollment表示个体的参保状况。自变量Health为个体对自身健康状况的感知，本文从两个方面刻画：一是短期的患病或者受伤情况，即在过去四周内是否患病或受伤及其严重程度；二是长期患病情况，即慢性病患病情况。控制变量表示其他可能影响参保的因素。控制变量按照不同的影响方面分成了六大类：（1）人口学特征；（2）社会—经济特征；（3）行为习惯特征；（4）保险制度特征；和（5）地区固定效应。表3详细展示了回归分析的所有变量及其说明。基于因变量特征，本文选用Logit模型进行估计。
表3 变量说明
四、实证检验结果
（一）数据来源
本文所用数据来自由北卡罗来纳大学人口研究中心、美国国家营养与食物安全研究所和中国疾病与预防控制中心共同合作开展的中国健康与营养调查（CHNS）数据。到目前为止，CHNS分别在1989、1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009和2011年进行了9次调查，调查省份（直辖市）共15个（有些年份个别省份有缺失或新增）。CHNS采用多阶段整群抽样的方法，并对调查样本的微观单元进行逐年轮换，样本覆盖东、中、西部地区，是具有全国代表性的轮换面板数据（rotating panel data，或译作“轮动面板数据”）。
本文使用CHNS中2009年和2011年数据，从中分别筛选出符合新农合、城镇职工医保和城镇居民医保的目标保障人群样本，对民众在三种公共医疗保险中的参保行为进行横向对比。新农合样本由农业户籍人口组成。城镇居民样本由城镇户籍居民中的非职工组成，其中主要由未成年人和非从业居民组成。城镇职工医保样本由城镇职工组成。对于城镇职工身份的确定，本文根据问卷中个体对工作单位类型的回答做出判定。如果答案为国有事业单位和研究所、国有企业、大集体（县、市、省所属）企业、私营和个体企业以及三资企业（外商、华侨和合资）的雇员，则认为该个体是城镇职工。
以下表4为三组样本的描述性统计结果。
表4 各样本变量的描述性统计
注：（1）在新农合、城镇居民医保和城镇职工医保样本中，过去四周所患疾病或受伤程度（severe1、severe2、severe3）在两年混合样本、2009年样本和2011年样本中的样本数量分别依次为：2172、1051和1121；772、312和460；1081、447和634。（2）因篇幅限制，省略控制变量的描述性统计结果。
（二）回归结果
1. 个体对自身健康状况的感知有可能影响参保，导致逆向选择，但这种影响并不具有确定性。
从个别指标来看，新农合（表5模型5、模型6）、城职居民医保（表6模型5、模型7）和城镇职工医保（表7模型4）中，较健康的人群反而更可能不参保，说明三种保险均在一定程度上存在逆向选择现象，这与张欢（2006）、方黎明和顾昕（2006）、朱信凯和彭延军（2009）、臧文斌等（2012）等基于中国社会医疗保险早期发展的数据和资料所得出的推断性结论是部分一致的。但我们也发现，大部分健康状况指标不显著，并且一些指标呈负向显著。这些混合性的情况说明，在民众拥有参保选择权的情况下，逆向选择的出现并不是必然的。自身健康状况指标对于民众的参保决策来说，并不一定是重要的影响因素，个体参保决策受其他因素影响的显著性更大。
2. 从2009到2011年，新农合中的逆向选择现象有所缓解。
对新农合（表5）而言，逆向选择情况仅出现在2009年，在2011年这种现象消失了。逆向选择现象之所以会消失，有两种可能的解释：一是由于个体本身对于保险制度具有学习能力，也就是保险自身的改善以及参保者通过参保者提升的保险意识，会降低逆向选择的可能性；二是随着保险制度的完善和待遇的提高，个体的参保意愿也随之提高。然而，在城镇居民医保（表6）和城镇职工医保（表7）中，逆向选择情况并没有随着时间推移而改善。可能的原因是：城镇居民医保实施时间较短，有可能是制度学习效应还没有显现出来；城镇职工医保的待遇到2009年已经较高了，提升空间不大。
五、结 论
由政府主导建立社会医疗保险制度，一般被视为克服医疗保险市场上逆向选择问题的一个有效解决方案。社会医疗保险，要么具有强制性，要么依然自愿参保但政府提供了参保补贴。医疗保险只要是自愿的，理论上都有可能出现逆向选择；而强制性医疗保险的强制性力度如果不足，那么也有可能出现逆向选择。本文通过对CHNS微观数据的计量分析证明了在新农合、城镇职工医保和城镇居民医保中，均存在一定程度的逆向选择，但这种现象的出现具有不确定性。本文的发现确认了科恩和西格尔曼（Cohen & Siegelman，2010）基于文献梳理得出的结论，即由于多种因素的影响，参保人对自我健康状况的认知并不必然是参保的主要决定因素，对逆向选择的实证分析不可能一劳永逸地确认其存在性，而是应该深入探讨逆向选择出现的具体条件。
同时本文还发现，新农合中的逆向选择现象随着社会保险项目的发展而消失了。逆向选择之所以消失，一方面与参保行为受到多种个体因素的影响有关，此外，或许还与这个项目的待遇水平有所提高有关。随着政府补贴的提高和给付条件的改善，参保者实际支付的保费与所享服务之间的“性价比”逐年提升。制度对居民的参保行为和观念有所作用，且随着补贴水平、给付水平和待遇水平的提高和改善，逆向选择现象消失，是顺理成章的。但同时，在城镇居民医保和城镇职工医保中，逆向选择现象并没有随着时间推移而消失。这一方面说明制度学习和制度完善的效果是需要一定时间才能发挥作用，另一方面也说明这种学习和完善效果是不确定的。正是由于个体的参保行为可能受到众多因素的共同影响，使得政策制定者完全有可能通过社会医疗保险制度的完善而减少逆向选择的发生。
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