第四节　证候是中医学独创的诊断学范畴

中医诊病疗疾的一大特色是辨证论治，所谓“同病异治”或“异病同治”均以证为依凭，并随证而转移。施治之时，皆据证议法，遣药立方，无不随患者之具体证情而定，加减化裁，着眼点全在于证候。因此，进一步了解中医学证候的来龙去脉，掌握其辨析要领和鉴别规律，具有很大的理论意义和实践价值，是提高中医临床诊疗技术水平的重要环节之一。《临证指南医案》云：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键，一有草率，不堪司命。然三者之中，识证尤为紧要。”诚然，临证审疾，通过望闻问切取得诊断资料，经过医者的分析思考，判明所患何病之后，还须根据辨证原则，及时确定一个符合该患者实际情况的证候名称，据此才便于制定针对性更强的治疗法则以指导具体的选方用药。

确定具体证候时，欲达到准确无误，首先要对中医学的证候概念有一个清晰而全面的理解。熟悉不同条件下证候自身特点之辨析，善于区别各种容易互相混淆的类同证候或疑似证候，《类证治裁》说：“司命之难也，在识证；识证之难也，在辨证”，其所谓识证与辨证之难，大约也就难在于此。为此，笔者拟从证候概念之系统剖析入手，提出以下箴言。

证候，又称病证、证型或辨证（这里的辨字如形容词，大意为已辨明之证候），通常简括地总称之为“证”。它既不是症状，也不是病名。按古汉语字义及构词法：证字繁体作“證”，《说文解字》段注云“证者谏也”；候亦作“矦”，“伺望也”。从医学角度领会其含义，并用现代语言加以表述，则证候一词大体上可说是经过医生全面仔细地诊察和思考之后，用以说明疾病情状的一种凭据或术语。此种术语具有一定的优越性，它可以在概括疾病共性的基础上，不同程度地揭示每个患者的病机特点和个体差异性，能够比较集中地反映出疾病的原因、性状、部位、范围、阶段、动态特征等多方面的信息，拓宽了对患者进行诊断的认识领域，从而给医者提示处治疾病的具体依据和方向。所以“证候”一词已成为中医学所特有的传统的诊断学基本概念或范畴。

证候概念属于中医诊断学的范畴，在理论上已形成一个比较完整的知识体系，它源远流长，内容丰富，形式多样，层次清楚，结构严谨。在临床实践中，证候与症状、疾病、治法乃至具体的选方用药等都息息相关。

一、证候概念的由来

从中医学理论发展的历史进程看，证候概念并不是偶然产生的，也不是一代人单独的认识成果，而是来源于我国往昔医学工作者和疾病做斗争的长期实践和创造性的思维劳动。按照人类认识发展的客观规律，先辈们在漫长的岁月中首先接触到的不过是各种疾病的表象及其外部联系。这时，证候概念还不可能产生，人们所熟悉的仍是各种“病”的概念。如成书时间早于《黄帝内经》的长沙马王堆汉墓出土的医简帛书，其中也仅只罗列了五十余种疾病与外伤及其治疗方药，而未见证候名称或有关证候概念的记述。

但是，随着时间的推移和医疗实践的持续，于不同病种的患者当中，一些类同的现象或情况反复出现于医者的面前，而且在同一种疾病的患者群中又常遇到某些具有一定差异性的病情状态或类型。这就促使古代医家在病种病名和患者的具体病情之间不断地察觉到异中之同或同中之异。当这样的诊断学材料积累到一定程度时，便在医者的认识上产生了由感性向理性的推移，逐步意识到各种疾病虽然都有其自身特点，但在众多的病类和病种中间显然还存在着一些共性情况，往昔医家由品类繁多的病种之中抽提出这些共性成分，从中概括出一些具有普遍意义的诊断学规律时，中医学便在识“病”的基础上独树一帜地形成了辨“证”的概念。对于不同的病种，证候概念可以反映疾病的某些共性，而对于患同一疾病的不同患者，则证候又可在一定程度上揭示他们之间的个体差异性。

从诊断学角度看，中医理论的发展也和前人对于证候的认识分不开。《黄帝内经》在详略不等地记载了三百多个病名的同时，已有不少关于证候的论述。如“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素问·通评虚实论》），“阳胜则热，阴胜则寒。重寒则热，重热则寒”，“湿胜则濡泻”（《素问·阴阳应象大论》），“诸暴强直，皆属于风”（《素问·至真要大论》），“胃中热则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热”，“胃中寒，则腹胀”（《灵枢·师传》），“脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利”（《灵枢·本神》），等明显地涉及证候的起因、机制、表现及命名的描述和记载，已为证候理论奠定了初步的基础，并给证候概念本身的表述方式塑造了雏形。至于辨证论治的思想，《灵枢·本神》在具体描述了五脏气虚等证候的临床表现之后，便已明确提出“必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之也”。张机发展了《黄帝内经》的有关思想，确立了六经辨证体系，把证候的认识向前推进了一步。在这部权威性的著作里，运用了表里、虚实、寒热、阴阳、气血、脏腑等有关概念，而且还在“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解”（《伤寒论·辨发汗吐下后病脉证并治》）的“坏病”处理原则中，明确地树立了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》）的辨证论治诊疗观念。其后，历代医家均有不同程度的认识和发展。如西晋太医令王熙撰《脉经·序》时曾谈到“百病根源，各以类例相从，声色证候靡不赅备。”南北朝时，宋梁间著名医药学家华阳隐居陶弘景《（补阙）肘后百一方》亦云：“别撰效验方五卷，俱论诸病证候，因药变通”。南齐褚澄《褚氏遗书·除疾篇》也强调“除疾之道，极其候证”等。尽管当时医家们对于证候含义的理解并不完全一致，但却共同地提到了“证候”这一术语，并给予了应有的重视。

南宋针灸学家王执中撰《针灸资生经》提出了“治病八字”；明代医家张三锡摘集《医学六要》，虽说述而不作，却又认为诊病的“大法有八……而气、血、痰、火尽赅于其中”；张介宾首创“二纲六变”之说，以阴阳两者为纲，表里、寒热、虚实六要为变等，都说明作为证候核心的“八纲”概念，最迟在16世纪以前便已逐渐蕴酿成熟了，至清代医家程国彭撰《医学心悟》再次提出“变证百端，不过寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字尽之”等更加确定的总括性论述，于是作为证候核心的“八纲”等最基本的中医学诊断概念遂为更多的人所熟悉和接受。其他如脏腑证候、温病卫气营血及三焦等证候概念，也都经过了逐步蕴酿成熟的过程而在明清时代相继确立，并趋于系统化和完整化。

二、证候涵盖的内容

中医学的证候，涵盖面较宽，基本上是从病体内部阴阳失调之状态，正邪消长之趋势等有关功能变化特点等方面，集中地反映疾病的原因、性状、部位、范围、阶段、动态等病理要素的综合性诊断概念。因此，其内容是比较丰富的。若就证候所反映的人体病理变化的本质属性和功能变化的主要特点而言，大约包含以下内容。

（一）标志着人体对于致病因素的一些最基本的反映状态和类型

例如以形寒肢冷，面色苍白，喜热恶凉，静而少言，俯身蜷卧，口不渴，尿清长，便稀溏，舌淡润，苔白，脉迟或紧等临床表现作为诊断依据的里寒证，大体上标志着由于寒邪等病因的侵袭，或因人体自身阳气衰颓而导致体内“阴盛阳衰”或“阳虚阴盛”等病理变化。所以里寒证的患者会出现上述近似于体内阳热不足或部分脏腑功能减退的状态。

而以神疲无力，声低息短，自汗盗汗，虚烦少眠，尿液难禁，或局部隐痛绵绵，按之能减，脉来无力等症状为主要表现的虚证，则标志着人身之“元气”或“真阴”受到窃夺，或因“精气”大量耗伤，这会导致虚证的患者出现以体内有形物质亏损、脏腑功能衰微、抗病或卫外功能低下等为特征的另一组状态或类型。

（二）根据中医学理论体系，揭示病理变化的范围、部位和功能异常的特点

例如以脘腹冷痛，得食能减，喜热喜按，食欲不振，泛吐清涎，四肢欠温，气怯形寒，便溺清稀，甚至泻利清谷，舌质淡胖而嫩，苔薄白而润，脉濡弱等临床表现为辨证依据之“脾胃虚寒”证，大体上标志着病变部位在中焦脾胃，性质属于虚寒，病理变化的范围可能涉及肾阳不足，命门火衰等。其病机特点主要是中阳不足，阴寒凝滞，以致中焦气机不利，脾胃升降失司，水谷饮食之受纳和运化均不正常等。

（三）反映中医病因学及发病论的基本观点或某些特有观念

例如以脘腹闷胀或疼痛，口黏泛恶，胃纳呆滞，渴不欲饮，尿短黄，大便溏秽，或发热，舌质红，苔白腻，脉濡数或滑数等综合表现为诊断依据的“湿热中阻”证，则往往反映患者兼受湿与热两种外邪同时侵袭，或因平时嗜食肥甘，内湿素盛，湿从热化等，致使湿与热合“如油入面”，阻滞困顿，伏郁熏蒸，胶固难移，气机受遏等有关病因学和发病论的基本观点和中医学特有的传统观念。

（四）概括了某些外感性疾病发展过程中固有的阶段性，并在一定程度上提示可能出现的定向演进或动态变化。

例如以舌质红绛，脉细数，身热夜剧，心烦，口干而不思饮水，或口不渴，斑疹隐隐，夜不安寐，以及谵语等表现为诊断依据之“热邪入营”证，则大体上概括了某些急性传染病或流行病过程之极期或高潮阶段。说明此时温邪业已化热，并向纵深窜犯，直逼营阴，上扰心神。同时也提示有可能出现“热极动风”之抽搐，或“热入心包”之昏迷，以及“热入血分”等动态变化或定向发展的趋势。从而便于医者及时考虑采取“先安未受邪之地”等预防或阻断性治疗措施，或使其“透营转气”等，以尽可能地制止或减少各种严重的继发性证候。

总之，证候的内容常由一种或多种病机要素所构成，这是一切证候赖以存在的基础。日常所用的八纲辨证，脏腑辨证，六经、六淫、卫气营血和三焦辨证等概念，都从各个不同的侧面反映着证候的内容，它们的巧妙组合和互相补充，便构成各式各样的具体证候。临床所见具体证候，多半以复合的形式出现，它们不同程度地概括地反映着人体病机变化的共性规律和不同患者千差万别的个体差异性。

三、证候的表述形式

形式是内容的存在方式，任何内容只有通过一定形式才能表现出来。证候的形式取决于证候的内容，并在内容变化的基础上跟随着变化。但是，若与不断发展变化着的证候内容相比，则其形式往往又具有相对的稳定性。假若贸然地否定了这种相对的稳定，过分夸大了“病无定证”“圆机活法”等理论，甚至使之绝对化，那么便有可能陷入不可知论。但是灵活地辨证论治和正确的“圆机活法”即一切因人因病因时因地制宜、具体问题具体分析的原则，依然为临床诊疗所必须，而且是中医临床思维方法的精髓所在。

日常用来表述证候概念的普遍形式，一般皆以气血、阴阳、虚实、寒热等为核心，再与脏腑、六淫、六经、卫气营血、三焦、痰、食等有关概念有机地结合而共同组成。临床习用的各种具体的证候名称，多半属于复合形式，其概括能力一般都比较强。因此，运用证候形式表达具体的诊断概念时，则要求医者从每个患者的实际情况出发，具体问题具体分析，尽可能地概括其病性、病位、病因等主要内容，然后用相应的简洁恰当的术语明白晓畅地表达出来。而作为一个比较规范的具体的证候名称，至少应包括病性与病位等最基本的要素。

日常所见的最简单的证候形式，如肺燥、胃寒、肝郁、肾阴虚、湿困脾阳、膀胱湿热、痰热蕴肺等。较复杂者，如湿热中阻、气滞血瘀，心阴亏耗、脾失健运，热毒内炽，气液两伤，肝肾阴虚、肺燥脾湿，春温入营、阳伤液涸、热盛动风等。

为了便于阐明各种常见证候的具体辨析与鉴别，本文概以较简单的证候为目，系统地进行叙述，俾读者能识简而知繁，在深入认识简单证候的基础上触类旁通，达到“虽临繁证而心中自有平仄”的水平。

由于证候的内容十分丰富，其形式自然是多样的。从形式与内容相互关系的性质看，用来表述证候概念的文字形式尚可进一步划分为内在形式与外部形式两种。所谓内在形式，主要是指那些同特定的病理内容不可分割的部分；而外部形式则一般并不与内容发生直接联系，其变化也不致影响证候的病理内容。如表述证候时，在一定范围内的字数增减，多级复合证中，其各个组成部分之间的连接词、顿号或逗号等，都属于证候的外部形式。例如将上述“湿热中阻、气滞血瘀”证改写为“湿热中阻伴有气滞血瘀”证，或“湿热中阻，气滞血瘀”，皆不影响此一证候内容之表达。但是，对于中医学术语之具体选择和运用，术语群的逻辑结构等，则属于证候的内在形式。证候的内在形式能够直接影响其内容的准确表达，因此要给予足够的重视和应有的考究。例如“春温入营，阴伤液涸，热盛动风”这一多级复合证候，其所反映的内容是：

其病变特点和演化发展的轨迹是：春温病邪入侵人体，向纵深发展→化热→伤津→邪热炽盛→生风（或引动内风），简称“温邪入营，热盛动风”。这反映了温病病理变化发展过程的一种普遍规律，所以上述证候的表述程序和证群结构是符合逻辑的。假若任意颠倒或随便更动其中各项的顺序或乱用术语，那么就会破坏或扰乱它的内在形式，直接影响该证候内容的准确表达。

同时，还须注意证候的形式与内容之间存在着的另一层复杂关系，这是一个介于内在形式与外部形式之间的问题。由于不同的医者学术水平和对中医理论的领悟程度有高低深浅之别，用词或行文等物化表达技巧也不一样，甚至还夹杂有不愿“拾人牙慧”或欲“标新立异”等心理因素，所以往往使得同一个病机内容的证候出现多种表述形式。如“脾气虚”证有时又被写成“脾气不足”“中气匮乏”“中宫虚羸”等。且因脾脏位居中焦，其主要功能是负责运化水谷与运化水湿等，所以又有“脾不健运”“脾运失健”“中州不运”“脾运迟滞”等大同小异的文字表达形式。反之，同一种形式，有时又可代表一个以上的病理内容，如“心肾两虚”“脾肾不足”等笼统的表述形式，如以前者为例则既可能是“心肾阴虚”，也可能是“心肾阳虚”或两者俱虚，或一为阴虚另为阳虚，或一属气虚一为阴虚或阳虚等，难予尽述。当然，对于心肾两脏的气、血、阴、阳全面俱虚之患者固然可用“心肾两虚”这样笼统的证候形式去加以表述，但是，必须知道证候形式与内容之间的关系也不是随心所欲和漫无边际任人摆布的，并非同一个病理内容可以随意采取任何一种形式去表达，也不是用一种凝固的形式便可以随便表达出任何的病理内容，更不可含糊其辞而使证候概念处于模棱两可之间。归根结底，形式是由内容决定的，所以证候名称应该力求具体而确切，忌用笼统含混之词，或使用外延太宽的名词术语。

总之，证候之内容决定其形式、并产生出自己的形式。一定的证候形式是与一定的证候内容相适应的，丰富的内容必须借助于完善的形式才能充分表达。上述由简到繁的各种不同的证候形式（即证候名称）都是为各自的证情内容服务的。因此，在表述每个患者的具体证候时，既不可拘泥于某一种固定的呆板形式而不顾证候内容的实际需要，也不可随心所欲或标新立异而使证候的名称失去应有的规范性。关键在于运用恰如其分的形式表达已经个体化了的、更加接近于疾病本质的证候内容。在表述每一个具体证候时，应防止外部形式的无原则膨胀，文字当力求简洁扼要，精练确切，用词一般以四到八字为宜，否则易使人感到烦琐，其内在形式要做到结构严谨、术语得当，表述确切、复合逻辑。只有这样，才能体现中医证候诊断概念表述的最佳形式。

四、证候的结构与层次

客观事物的形成，一般都循着有秩序分层次的自然结构法则，中医学的证候也有其自身的结构和层次。如表证与里证，大体上便反映出一种以空间因素为坐标的圈层式结构层次。而温病的卫分证、气分证、营分证、血分证，以及伤寒的六经证候等，则明显地包含着以时间等因素为坐标的连续式层次结构。处于连续层次中的各种证候之间，不仅具有相邻的关系，而且还有相继的关系。所以，叶桂曾经指出“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”等。至于各种脏腑证候，则又近似于平面或扇形等层次结构。

不同层次的证候，虽然具有相对的独立性，且各有其自身的特色，但是各有关层次的证候之间实际上又处于普遍联系和互相牵涉的状态中，因此，他们除了自身所固有的特点外，通常还遵循着共同的构架规律。若用现代层次分析法去探寻证候的结构规律，则中医学的证候既有其核心，也有其基本（或基础）部分和定位标志，以及由这些成分共同组成的、由简到繁的各种具体证候。一般来说，如虚、实、寒、热、气、血、阴、阳等病机与症状，即证候的核心，可称为“核心证候”。心、肝、脾、肺、肾、卫、气、营、血等的病机与症状，即证候的定位标志和阶段标志，可视为“病位证候”。而阴虚、气虚、血虚、阳虚、气滞、气逆、血瘀、湿热、痰浊等，则是由核心构成的比较基础的部分，可以称为“基础证候”或“基本证候”。基础证候，实际上也就是用来划分证候门类的一些最基本的中医诊断学概念单元。至于已经揭示出病性、标明了病变部位的各种更为具体的证候概念，如肾阴虚、肺气虚、肝气郁滞、膀胱湿热、热入营血、热结阳明、脾肾阳虚等，则是由基础证候与病位证候共同合成的“具体证候”。具体证候，也就是中医日常工作中用来表述疾病诊断概念的、比较规范化的证候名称。

具体证候，特别是具体的复合证候，其目的在于较全面而有重点地反映不同患者现实的病机特点，尽可能地揭示疾病的原因，表明病况、确定病性、标出病位等，为治疗提供依据并指出方向。因此，对于各种具体证候，尤其是多级复合证，其组织结构应主次分明、严谨有序。通常宜将主证排列于首，次要证或兼夹证居后，这样才便于议法论治、选方用药。如“湿热阻中、气滞血瘀”这一证候，湿热当是主证，阻中标出病位，表明湿热之邪阻滞于中焦脾胃；气滞血瘀则是并发证或继发证，故列于后。前者是病理变化的主流，后者属于次要矛盾，但在整体病机中亦占一定地位，有时甚至可互为因果、彼此影响。因此，治疗措施宜在明确重点的基础上统筹兼顾、合理安排。具体治法应予清热化湿、宣畅中焦为主，辅以行气活血，据此选方用药，才能做到方向明确，心中有数，从而使临床治疗方法具有更强的针对性。

综上所述，中医学的证候，从总的方面看显然存在着三个大的层次（图1-1），即核心证候、基础证候、具体证候，或可视为一级、二级、三级结构层次。而具体证候的形成，又有赖于病位指征的补充，这样的层次结构似乎更接近于自然，可在一定程度上改变原来八纲证候、六淫证候、六经证候、气血证候、脏腑证候、卫气营血及三焦证候相互并列的状态，使中医证候的层次更加分明、令其结构略趋于立体化，有利于进一步去探求更加接近于自然的最优化的层次结构模式。如此，即可从总体上反映出各种辨证的本质特征与内在联系，由根本上增强中医证候概念本身的相对稳定性，促进各种具体证候命名的规范化和诊断依据的标准化。因此，尽管临床证候头绪纷繁、千姿百态，而对于肩负辨证论治任务的医生说来，其复杂程度不但不会增加，反而更能扼住要领以简驭繁。

五、证候的分类方法

人类认识各种客观事物或现象，一般都是从区分他们开始。自然界客观事物和现象异常复杂、品类众多，若不给予合理分类，那么反映在人脑里的东西仍将是杂乱无章难以辨认和把握的。运用科学方法进行分类，可使复杂的认识对象归于系统化和条理化，从而有助于我们把握其相互间的内在联系，并为进一步探索客观规律创造条件或提示方向。因此，现代分类学对于医学发展的作用，已为更多的人所瞩目。

所谓“分类”，实际上是一种最基本的逻辑方法，这种方法主要是在比较的基础上，根据事物或现象相互间的共同点和不同点，将他们区分若干种类；或按其从属关系、特点等，将之划分为各种不同的门类或系统。而证候的分类，亦即根据有关证候的共同之点将它们归并成一些较大的门类，然后再按其差异点将之细分为若干较小的种属，从而将中医学丰富的证候概念区分为具有一定从属关系的、不同等级的系统。因此，在一定范围内，证候既可以类上归类，同时也能够类中分类，其主要依据就是证候本身的共性与个性的对立统一。共性是归合证候的根据，而个性（或特性）则是区分他们的凭据。

科学的证候分类法，应当具有明确的划分原则和统一的分类标准。首先必须使所分出的类别名称与其实际内容相应而且相称，保证各子项之和正好与母项相等。例如气虚证、血虚证、阳虚证、阴虚证（包括精亏、津伤、液耗等）这些“子证”之和便恰好等于虚证这一“母证”。同时，证候分类还必须有一个统一的标准，否则便易出现分类过宽或分类重叠等现象。如临床诊断时单纯只使用八纲证候分类，则过于宽泛。若令伤寒六经证候与温病卫气营血证候长期并列，则从某些证候的主要病机和临床表现上看又未免有重叠之嫌，如伤寒阳明经证（邪热亢盛）与温病气分热炽证之间便有着较多的重叠。其次，科学的分类法还要求严格地按照一定的层次逐级进行，否则便可能产生越级划分等逻辑错误。如把所有的证候直接分为伤寒证候、温病证候、气血津液证候、脏腑证候等，并使之皆属于一级划分标准，则难以体现他们之间的内在联系，而且未免有越级之嫌。反之，若把所有的证候先从大范围内按病因分为外感诸证与内伤诸证两大类，然后再加以细分，则比较符合现代分类学原则。但是即使如此划分，也并未完全摆脱现象分类法的影响，仍带有一定的人为性质，远未达到深刻的、本质的自然分类的要求，因此也就不能够充分反映有关证候的本质特征和相互间的内部联系。

早在两千多年前，我国医家便从古老的阴阳学说出发，按照病性的寒热、病况之虚实、病位之中外以及病理变化所在之脏腑等综合标准进行了证候分类。这样的分类思想，从今天的分类学观点看基本上还是可取的。如《黄帝内经》通过“审查病机”而“定其中外”，并根据“虚实之要”“阴阳之理”“有余不足”等原则，提出了最早的分类模式，大体上将证候划分为阴阳虚实，脏腑寒热，气血盛衰，六经六淫，移热移寒（如膀胱移热于小肠，胆移热于脑、心移热于肺、肾移寒于肝，脾移寒于肝）等证候系列，其中大部分的类别沿用至今，未出现大的更动。

现行证候分类法，大体形成于20世纪50年代初期。此种分类法是在前人认识基础上的重要进展，符合证候概念的认识发展历程，体现了分类工作的时代需要和一定的先进性。但是用现代科学的分类学原则去加以衡量，则存在着较大的差距，难以概括中医学领域内各种证候系统之间的内在联系与相互关系，不能充分适应中医学术发展的要求。所以，进一步去探寻更加合理的分类方法，乃是中医证候学研究的一项重要任务。

如笔者参与主编之《中医证候鉴别诊断学》，目前所用分类法，系将三百多种证候总分为五大类：即全身证候、脏腑证候、温病证候、伤寒证候、专科证候。其中专科证候又再分为妇科证候、儿科证候、外科证候、耳鼻喉科证候、眼科证候，是一种尊重传统习惯以便临床运用的暂行分类法。

六、证候与病名和症状的关系

疾病、证候、症状是既有联系又有区别的三个医学概念。它们的产生，虽然都是致病因素作用于人体，引起人体自身阴阳相对平衡的严重失调和体内外环境统一性明显障碍的结果，且同一种疾病的有关症状和证候往往又具有某些比较统一的病理基础，然而三者的诊断学意义却又各有不同。

疾病（这里主要指疾病的名称）通常是从总的方面反映人体功能或形质异常变化或病理状态的诊断学概念。正确的病名，是对某种疾病矛盾运动全过程的综合概括，而这种过程往往具有一定的独立性和较规则的演化发展轨迹，且在其演化发展的过程中又可表现为若干相应的证候。前人将各种病因导致的人体异常状态分门别类地划分为各种不同的疾病并给予了相应的名称，于是便形成了各式各样的疾病名称。

据初步统计，中医学约有四千多个病名，其中有的病名仍具有一定的应用价值。但是，在临床诊疗过程中，特别是在拟定具体的、不同阶段的治则和治法时，若单纯地只凭借病名去办事，则其指导意义和针对性一般不够强，难以照顾到不同患者的个体差异性。其次，中医学的病名，尚有一部分没有完全同临床症状分离开来，在症状与病名之间还有较多的交叉或重叠。若仅根据病名去进行治疗而不辨证，那么便有可能流于对症处理而无法深入到疾病的本质。

当然，疾病是导致证候和产生症状的根源，一般来说，要是没有疾病，也就无所谓症状和证候了。但是证候毕竟又有别于症状，而且不同于病名。在反映人体病机方面，证候比症状深刻得多，同时也比病名清晰和具体得多。所以证候实际上是从另一个重要的侧面反映着疾病阶段过程的本质和不同患者的个体差异性，是一种倾向于重点揭示人体病理生理功能状态的综合性诊断概念，据1984年4月卫生部在北京召开的中医证候规范学术讨论会议上由笔者等起草的初步定义：证候是疾病本质的一种反映，在疾病发生发展的阶段中，它以一组相关的脉症表现出来，透露出人体受病后体内正邪交争的抗病反应状况，能够不同程度地揭示病位、病性、病因、病机，为治疗提供依据，并指明方向。

临床诊疗过程中，确定了正确的病名，固然可以帮助医生从总的方面了解疾病矛盾运动变化的全过程，或窥测其基本矛盾变化发展的大轮廓，有利于考虑总的治疗策略。例如痰饮病，由于痰湿水饮均为阴邪，其性质一般属寒，治疗总则自然是“当以温药和之”。但是只根据病名一项，并不能说明处于不同情况下的患者具体状况和病机特点，因此也就难以及时采取针对性更强的、灵活机动的治疗措施。如面对一个具体的痰饮病患者，究竟该不该用“温药”，应当选择什么样的温药去“和之”，如不做具体分析，不辨证候，单纯从概念出发，则治疗措施难免带有盲目性。所以中医诊断学要求在辨病的同时还要识证，只有彻底弄清其属于何种证候，才有可能紧紧抓住患者当前病机发展的关键，采取富有针对性的治疗方法，从而求得疾病基本矛盾的解决。因此，若把病名看成是前人用来编织疾病诊断模式的经线，证候则是组成此一模式的纬线，那么两者的准确结合和纵横交织便构成一幅比较清晰而完整的中医疾病诊断模式图。这就是病和证之间自然的相互关系。病证结合的诊断模式显示了中医学的卓越成就，在世界医学领域中是独一无二的。

症状一般是指患者自身觉察到的各种异常感觉，或由医生的眼、耳、鼻、指等感觉器官所直接感知的机体病理变化的外部表现。这些感觉和表现，是医者赖以识别疾病和分辨证候的纽带或依据。凡是按一定结构出现的，相互间有着内在联系的症状或症状群，便是疾病和证候的临床表现。如寒热往来这一症状是疟疾病的表现，而寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等一组相关症状综合出现时则是少阳证或邪居少阳的临床表现。同时在某些症状群中，若居于主导地位的症状其具体情况有殊，则它所反映的证候类型便可能不一样。例如自汗这一症状，若属于主症，则一般多为虚证的表现，但从自汗的具体情况看，则汗液清稀者常是气虚使然；汗液清冷者多为阳虚的表现；而汗液稠黏酸臭者，又多半属于湿热证而归于实证的范畴。因此，欲准确地辨析和鉴别证候，还必须了解中医证候自身在临床表现方面的运动变化规律，尤其要注意各种具体病证的症状结构和主症的特点等。

总之，病、证、症三者既有密切联系，又有明显区别。临床诊疗工作中必须处理好三者的关系，一般宜在分析症状的基础上认识疾病和辨别证候，在识病的同时，仔细地辨证，同时还必须适当揆度主要症状在诊断治疗过程中的指标性作用，用“谨守病机，各司其属”的原则把病、证、症三者正确地结合起来。

七、证候与治疗的关系

凡是正规地运用中医方药或针灸认真处治疾病，都必须首先制定一个符合患者实际情况的治疗法度，据此立方遣药或选穴行针才能做到心中有数。而治疗法度的确定又必须从患者所患之实际证候出发，这样才能使所用的方药显示其应有的针对性。因此，明辨证候乃是采取有的放矢的治疗措施的前提。朱震亨强调治病应“药证相对”，吴瑭指出“不求识证之真，而妄议药之可否，不可与言医也”（《温病条辨》），这都表明证候与治法本是紧密联系，息息相关的。为此，前人曾经归结说，面对患者议法、选方、遣药之时，必须按照“有是证”才可“立是法，选是方，用是药”的原则去进行治疗。假若证辨不清便贸然行事，那就会使治疗带有盲目性。

《黄帝内经》提出“寒者热之，热者寒之”，“燥者濡之”，“衰者补之，强者泻之”，“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，“其在皮者，汗而发之”（《素问·至真要大论》《素问·阴阳应象大论》）。而《素问·玉机真脏论》又具体解释说“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也”等有关治法总则，早已表达了证候与治法的亲密关系也就是“矢”与“的”的关系。辨证的目的就是为了更好地去进行治疗。

上述证与治的挂钩，仅只是反映了它们相互间的一般关系，而具体的治法乃是针对具体证候而设的。对于复合证候，特别是那些寒热互见、虚实混杂，且两种成分又旗鼓相当的复合证候，则每因其证候群自身结构的不尽相同而要求在治法上应有一定的差异。例如脾虚肝郁证与肝郁脾虚证，从表面上看似乎是同一回事，治法予健脾疏肝或疏肝健脾都是一样的，处方中健脾药与疏肝药大约各占一半左右便可以了。其实不然，肝郁脾虚是因肝气郁滞，失其条达疏泄之职，“木不疏土”；或因肝失疏泄，气机郁滞，横逆侮脾“木旺侮土”而至脾虚。处于这种情况下，肝郁乃是原发性证候，脾虚则是继发性证候，按“治病必求于本”的原则，治法当以疏肝解郁为主以治其本，同时辅以健脾补土之法以治其标，遣药立方宜七分治本三分治标（即七攻三补）才能抓住主要矛盾而提高疗效。反之，对于脾虚肝郁证则治疗的重点一般应当放在补脾或健脾方面，同时加予疏肝解郁或疏肝理气之法，方可获得应有的疗效。因为脾虚肝郁之证，通常是脾虚在先继而并发肝郁之证，此时脾虚是主证，肝郁是次证或兼证。但是作为次证或兼证的肝郁若持续不解，则又可使脾虚主证加剧或令其长期不愈，所以疏肝解郁之法不可忽略或轻视，若平均使用健脾与疏肝药物，机械地去进行治疗，则不易获得满意的疗效。像这样的例子不是咬文嚼字，更不是概念游戏，而是临床诊疗实践中经常接触到的事实。

日常的诊疗实践不断告诉我们，准确地辨证是有的放矢地进行治疗的前提。因此证候诊断概念的提出，必须从患者的实际情况出发，通过医者“审谛覃思”而确立。具体的证候名称及其文字结构，定要遵守前述的主证在先、次证居后的原则，这样才便于指导具体的立法、选方与用药。

八、证候的规范化

怎样实现中医证候的规范化，是一个令人瞩目的课题，也是中医诊疗、教学、科研及管理工作者十分关心的问题。

证候，就其所反映的人体病理变化的本质属性和功能变化的主要特征而言，大致包含了人身对于致病因素的一些最基本的反映状态和类型，病理状况下，体内形质变化的范围和功能异常的特点，某些外感性疾病发展过程的阶段性和病变的演化趋势等；同时体现了中医病因学和发病论的基本观点和某些特有观念。日常所用的八纲证候、脏腑证候、六经、六淫、卫气营血和三焦证候等概念，都从各个不同的层面反映着证候的内容，它们的巧妙组合和互相补充，便构成各式各样的具体证候。

用现代层次分析法的基本原理去考察证候结构，则中医学的证候既有其核心，也有其基础部分和定位标志，以及由这些成分共同合成的、繁简不等的各种具体证候。

一般说来，中医学的证候明显地存在着“三级结构层次”，具体证候又有单一与复合两种不同的表现形式。这也就是中医日常用来表达疾病之证候诊断概念的、比较规范的证名。

（一）证候规范是中医辨证的统一标准

“规”是法度或标准，“范”是典范、准则或榜样。一般凡是人们的思想、行动、情感所应达到的标准或当自觉遵守的准则，即“规范”。证候规范是中医学的最基本的技术规范之一，是临床辨证的准绳，是中医诊断具体证候时应当普遍遵循的统一标准或模式。

凡是符合实际的、科学的中医技术规范，其本身不仅具有重大的实践价值和学术意义，而且在试行之后，经主管部门正式颁布，便具有一定的法规性质。所以，证候规范应当是实用性、学术性、法规性三者的高度统一。

（二）制定证候规范是当今时代的需要

人类医学理论，特别是直接用于指导临床诊疗实践的理论，在其不断成长的过程中必然要求逐步走向规范化。因为，有了符合实际的、比较科学的规范，能够促进实践医学的发展，使之达到更高的水平。

中医学创立的在辨识疾病的同时还要区别具体证候的辨证论治诊疗的知识体系，在整个人类医学领域中是独一无二的。对此，《黄帝内经》早有明确的记载。如《灵枢·本神》在具体描述了五脏气虚等证的临床表现之后，便总括地指出“必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之也”。《伤寒论》发展了《黄帝内经》的有关思想，提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，使中医学的辨证论治概念较前更为明确。然而，对于许多具体证候直到现在还缺乏统一的诊断标准，而且证候的命名也未完全走向规范化，加之古今医家对于“证候”一词的理解和认识也不尽相同，以致概念含混、各行其是，给临床诊疗、教学、科研和中医院质量管理等都带来不少困难，国际学术交流亦感不便，这在一定程度上限制和阻碍了中医学的发展。所以研究中医证候，使之规范化，是发展中医学术的一项重要措施，是促进中医现代化的根本环节之一，而制定一套合理的中医证候规范则是当今时代的殷切期望和迫切要求。

（三）证候的命名必须规范化

临床常见的各种证候，多为复合式，有时比较繁杂。因此，凡命名一个具体证候，必须从患者的实际情况出发，具体问题具体分析，尽可能地将病位、病性、病因、病机加以概括，然后以简洁确切、循序得体的文字明白晓畅地表达出来。

由于证候的内容十分丰富，表达的方式是多种多样的，所以对于证候的命名必须走向规范化。具体要求充分体现中医学的学术特点，尽量使用证候的正规学名。词语宜洗练而有较强的概括力，每个具体证候名至少应包括证候的病位、病性（或病因）等主要内容。不可随心所欲或漫无边际地去给证候命名，也不可含糊其辞而使证候名处于模棱两可之间。

任何事物的形式都是由其内容决定的，证候的命名也应如实反映证候的内容，因此具体命名当力求清晰确切，忌含混笼统，不可用外延太宽的术语。对于复合证候的命名，更须避免外部形式的无原则膨胀，内部结构定要严谨有序、符合逻辑。一般应当主证在前，次证居后。文字应简洁扼要、精炼确切，用词通常以四到八字为宜，否则易使人感到烦琐。

（四）证候的诊断应当标准化

千百年来的实践证明：通过患者的确切主诉和医者四诊获得的临床诊断资料对病情的全面综合分析与判断，是辨证的依据。若围绕一个具体证候，对所取得的诊断资料的性质和意义进行分析，一般可总括地划分为主症与次症两个方面。主症，通常是指诊断该证候时必须依靠的特异性症状、非特异症状的特异性组合与各种恒见性症状；次症，则是指建立证候诊断概念时具有补充作用的各种辅助性症状与或见性症状。其中，所谓特异性症状是该证候独有的表现。这样的表现很少出现于其他证候中，因此在诊断上具有特殊意义，但是即使在有关的证候中也不是百分之百地都能见到。恒见性症状是一般证候最常见到的症状，通常没有特异性或特异性并不强，若仅只凭借个别恒见症状就去确定证候，则诊断的依据便不够充分。由于特异症状缺乏恒见性，而恒见症状又缺少特异性，因此非特异症状的特异性组合便具有实际价值。事实上许多具体证候的诊断依据，也就是由若干个非特异症状的特异组合构成的。

由此可见，中医学具体证候的诊断虽属医学范畴，不同的证候有不同的诊断标准和要求，然而其中不可避免地还渗透着医生的逻辑思维能力。所以，证候诊断的标准化，首先必须制定出明确的标准，并要求医者从患者的实际出发，切实掌握病史资料和临床表现，具体分析病因、病机和症状的因果关系，全面综合，参照标准或规范准确地进行判断和表述。

如肝火犯肺的诊断标准，一般要求做到：查询患者有无情志不遂，肝郁化火的病史和条件；核实其是否具有性躁易怒，胁痛不舒，目赤口苦，头晕头痛，便秘尿赤，舌质红、苔黄而干，脉弦数等肝火亢盛的原发性特异症状与非特异症状的特异性组合和辅助症状；弄清其有无咳呛气逆、痰少而黏或带血，以及咽干声嘶等肺热气逆、清肃失司的继发性特异症状和非特异症状的特异性组合与补充症状；全面分析是否符合肝郁化火是因，肺失清肃为果的病机特点。

中医诊疗的最大特色是辨证论治，明辨证候乃是论治的前提。因此，要正确看待和制定科学的证候规范，使临诊辨证有章可循。证候规范的职能，主要在于统一认识、提高辨证的准确率，使中医临床工作者不致有意无意地把反映具体证候的症状群视为杂乱无章的表现，从而自觉地把握这些症状间的有机联系，使之成为有条不紊的诊断学思维中的统一体，目的是让医生能在徒手四诊诊断的精确度不高的条件下获得比较可靠的具体结论。

由于中医学的诊断资料大多是一些模糊的信息，缺少数据界限和定量指标，因此不利于证候的精确诊断，即使是最理想的证候规范，也不能代替医生临床的正确的辨证思维。对于任何具体证候，都必须从患者的实际情况出发，尽可能地根据四诊所得和医者的判断确定病位，弄清病性，审明病因，分析病机，参照规范标准去确定证候名。证候规范之于医生，亦似海图之于船长，任它多么精确周详，终不能代替具体的航行。证候规范虽属中医诊断技术操作规程，但代替不了医生的四诊检查和辨证思维与准确判断。

中医证候规范化，是前人未曾解决而如今必须妥善地加以解决的有关中医学术理论与临床实践的重大课题。一个理想的规范，既要系统地总结前人的认识成果，又要反映出当代临床实践和科学研究的新成就，这就需要经过反复实践与修订，方能逐渐形成。

九、证候的现代研究

为了探索寻找证候的物质基础和辨别证候的微观量化指标，“证候”的研究近年来已成为中医运用基础理论研究的热门。其研究范围已涉及证候的本质，构成证候的物质基础，证候形成的机制以及病证结合与某些证候动物模型的造模方法探索等。各地学者自发地或自觉地从不同的角度用不同的方法对证候进行了大量的研究，取得了一些初步阶段性的成果，如证候规范的拟定，证候诊断客观量化指标的寻找等。现今对于证候实质的研究已深入到分子水平，有人从人类免疫遗传学角度利用基因分型技术，由DNA方面对某些证候（如脾气虚证等）与人类白细胞抗原（human leucocyte antigen-Ⅱ，HLA-Ⅱ）基因的关系入手进行研究，而HLA-Ⅱ已被国际上认为是人类不同的个体对某疾病具有易感性的重要基因之一，其研究结果有可能成为用来解释“同病异证和同证异病”的物质基础之一。关于“证候”本质的研究，近来有人提出“证”是病理生理过程中的不同的“功能态”，其物质基础是蛋白质和肽类分子，是细胞内基因诱生性表达而产生的细胞因子，如阴虚证的发病机制可能是白介素1（interleukin-1，IL-1），肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）等细胞因子的生物活性相对提高，引起细胞因子网络功能失衡的结果。对于证候诊断指标的客观定量化研究也已经筛选过上百个检验指标，涉及不少系统和功能变化的反映，但大多数指标对于中医证候的诊断均缺乏特异性，因此不可能作为鉴别诊断或证型区分的依据。如“脾虚证”便已在数十种疾病中的脾虚证患者身上检测了60余种诊断指标（其中有整体水平的，也有器官、细胞和分子水平的），发现了不少阳性率高而特异性较差，只能反映一段虚证的共同指标，同时也找到了几个特异性较强、阳性率较高、能够在一定程度上反映脾虚证的指标。目前为大多数人较公认的、能作为脾虚证辨证诊断指标的有：代表小肠吸收功能的木糖吸收排泄试验数据；代表口腔分泌功能的唾液淀粉酶测定。此两指标已经大样本病例验证（包括正常人、异病同证或同病异证、不同脏腑辨证、治疗前后对照等验证）存在着相关性。而且有人观察到脾虚证患者随着木糖吸收率的降低，脾虚症状的出现率也逐渐增高，此时除周围血管阻力上升外，唾液淀粉酶活性、血液流变学指标、心功能、红细胞及血红蛋白指标、淋巴细胞转化率等均逐渐下降。因此也有人据此将脾虚证分为Ⅲ度，即：木糖吸收率小于正常值，而又大于20%者为Ⅰ度；吸收率在10%~19%者为Ⅱ度；低于10%者为Ⅲ度。

又如对“湿热证”的研究，中医理论一向认为此证之形成多由脾不健运，湿自内生；或居处潮湿、邪气入侵，郁久酿热；或因体内素有郁热、则湿与热合，纠结为患；或纯为外来邪气，湿热两感而成。湿热既成，其病变常以中焦脾胃为中心，亦可累及他处。目前国内学者在湿热证的研究中，阐明了该证的一些特征，然而研究方向多偏重于临床证治及流行病学调查等方面，其病种主要集中于消化系统（如胃炎、肝炎）和泌尿系统（急、慢性肾炎）。在湿热成因方面有人认为中焦湿热与HP（幽门螺杆菌）感染有关；还有人提出HBV（乙型肝炎病毒）是肝炎患者产生湿热的原因，且HBV的复制活跃程度与湿热证之轻重有较大的相关性。在该证的本质研究方面有人发现湿热证患者处于应激状态下，并有炎症介质显著增加，组织呈炎症反应，血管内皮细胞损伤等变化。总之，近年来从生化、免疫、血液流变学、胃泌素、D-木糖代谢、体液与细胞免疫等方面发现该证患者均有不同程度的改变，且与非湿热证组具有显著差异。最近有的学者提出由美国科学家首先发现的“水通道蛋白”（aquaporins，AQPs）是一组与水通透有关的细胞膜转运蛋白，在胃肠道中分布最多，可促进水分的分泌与转运，而湿热证多有便溏、腹泻，这可能与肠道组织中AQPs的表述功能障碍，使肠黏膜的分泌或对水分的吸收异常有关等。

在实验研究的手段方面，当前最大的障碍是中医“证候”动物模型的建立问题。理想的动物模型应该是尽可能符合中医学具体证候（或证型）的病因、病机，并有较好的代表性、可靠性、可行性与可重复性；模型的制作必须标准化和规范化，获得多数同道的认可（即具有公认性）。因此由传统的理论和临床研究向现代实验研究的过渡，是中医现代化的必经途径之一，而中医证候动物模型的建立和规范化则是实验研究的基础和前提。但当前普遍存在的问题是：造模方法简单，技术粗糙，硬搬西医方法，随意性强，药物干预和反证亦欠规范等，因此证候造模已成为中药实验研究的瓶颈。如以“瘀血证”的动物模型而论，虽属目前最为“成功”者，但仍存在不少问题。

总而言之：由于中医学的“证候”本身的复杂性，模糊性，和具有动态特点等，研究的涉及面广，不确定因素较多，但同时也使证候的研究存在着很大的空间，存在着更多的研究途径，如证候概念既是源于临床观察，那么从临床角度进行证候与疾病的相关性研究等，必然会成为证候学研究的一个重要方面。此外从多角度、多方面创新观测指标，进行多因素分析，则可在更大范围内，探索出能够表述具体证候的特异性客观指标。

现在有些研究项目似乎已呈现出“饱和状态”，但这不过是表面现象或同水平甚至低水平的重复，少有实质性突破。究其原因在于观念问题。如因袭前人做法，缺乏创造性思维，或工作粗放，浅尝辄止等。解决之法，首先应拓展视野，开阔思路，从中华民族深层历史文化背景与思维方法特点出发，汲取国外先进研究思想的精华与方法技术，对自己的科技设计与指导思想做必要的更新和改进。

【编者按】

本节全部内容是张老亲自撰写的重要课题《中医“证”的考查研究》的结题报告，反映了他多年来对于中医证候进行系统考察研究的主要心得。其中部分内容，已纳入张老参与主编的《中医证候鉴别诊断学》的总论，获得我国中医界的广泛赞许与认可，值得精读、细读以加深对中医学“证”的认识与掌握。