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三、心电图操作技巧
掌握一些常用的心电图操作技巧，能起到辅助鉴别诊断的作用，让心电分析更轻松。
1.Ⅲ导联深Q波
（1）Ⅲ导联上出现的深而窄的Q波，除为病理性外，也可见于体型偏肥胖的个体，是因心脏呈橫位，致使电轴左偏、额面心电向量环大部分投影在Ⅲ导联负侧所致，属正常变异。这种正常变异的Q波有时甚至同时出现在Ⅲ、aVF导联上。
（2）鉴别操作的方法是让患者深吸气后屏住呼吸再记录一段图，如Q波变浅或消失，则认为是正常变异。这是由于深吸气后，心脏从横位下垂，心电向量投影到Ⅲ导联负侧的比例减少。如为下壁心肌梗死，吸气之后Q波无明显变化，且出现在连续两个或以上的下壁导联（图2-4）。此方法并非100%准确，但能起到初筛的作用。
图2-4 深吸气对Ⅲ导联深Q波的鉴别
（A：吸气后Ⅲ导联深Q波明显变小，是正常变异；B：吸气后Ⅲ导联深Q波无变化，同时Ⅱ、aVF 也有深Q波，为陈旧性下壁心肌梗死）
2.V 1、V 2导联呈QS型QRS波
（1）V 1、V 2导联QRS波呈QS型，除警惕前间壁心肌梗死、心肌病等病理性可能外，一些健康的瘦长体型或慢性阻塞性肺气肿者也可出现。原因是这类个体心脏呈垂位，相对于常规V 1、V 2的记录位置，室间隔位置相对下移，故在常规V 1、V 2的位置记录不到心室最初除极时室间隔由左后向右前除极所形成的小r波。
（2）鉴别方法：将V 1、V 2记录位置降低1～2 个肋间，如能出现r波，则认为是正常变异（图2-5），否则需要考虑病理性Q波。
图2-5 V 1～V 2QS波鉴别
（A：V 1～V 3电极在正常位置，V 1～V 2呈QS型，V 3呈rS型；B：V 1～V 3电极放置于正常位置的下一肋间，V 1～V 3出现r波，且递增良好）
（3）如果V 1、V 2为qrS 或qRs 三相波图形，则一般提示病理性（图2-6）。
图2-6 陈旧性前间壁心肌梗死
（V 1～V 3呈qrs 或qRs型）
3.胸导联V 1～V 3上移1～2 个肋间记录
当心电图呈2型、3型或不典型1型Brugada波心电图改变时，需加做上移1～2 肋间的胸导联V 1～V 3，有助于出现典型的1型Brugada波心电图，结合临床病史，对诊断Brugada 综合征的意义更大（图2-7）。
图2-7 V 1～V 3上移一肋间记录
（V 1^1，V 2^1，V 3^1分别代表上一肋间记录的V 1，V 2，V 3导联；示Brugada 综合征患者，标准心电图呈2型Bruagada 心电图表现，上移1 肋间记录后，图型为典型1型改变）
4.加做右胸或后壁导联
（1）常规十二导心电图提示急性下壁心肌梗死的患者，要求做十八导联心电图，以帮助判断右室、后壁是否受累（图2-8）。
（2）建议怀疑急性冠脉综合征的患者皆做十八导联，一旦患者发生病情变化可作为对比。
图2-8 十八导联心电图
（急性下壁合并右室与后壁心肌梗死）
5.采用特殊记录方式，增加P波的可识性
（1）Lewis导联：
将右手电极（红）置于胸骨右缘第2 肋间（方法一）或胸骨柄上（方法二），左手电极（黄）置于胸骨右缘第4 肋间的“Ⅰ”导联记录（图2-9）。
（2）食道电极记录：
左房与食道毗邻，将食道电极置于左房的后方，并与胸导相连，可记录到清楚的P波。
图2-9 Lewis导联
（A：Lewis导联示意图；B：同一患者Lewis 记录时的P波较常规记录时明显。Normal 为正常）
6.Valsalva动作辅助鉴别心动过速的性质
Valsalva动作是令病人行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作。该动作可减慢心室率从而暴露心房波，有利于观察房室关系。
（陈旭秒）