上篇　标准规范

第一章　总论

一、背景

国家高度重视医疗卫生行业信息化建设，经过近10年来的努力，我国从国家层面上基本完成了全国医院信息化建设的总体规划设计，初步解决了困扰大家多年的医院信息化缺乏标准和规范问题，为医院信息化建设指明了方向。2008年以来，国家先后印发《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》（国办发〔2016〕47号）、《促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）提出要推进医院信息化应用发展。截至2018年8月，我国全民健康信息标准框架体系基本形成，已经完成我国卫生健康行业信息标准的总体框架规划设计，主要包括基础、数据、技术、安全和管理等5类信息标准，覆盖公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障、药品供应保障和综合管理等6大业务领域。正式发布国家标准2项、行业标准222项、团体标准1项，共计225项医疗健康信息标准，为推进全民健康信息化建设奠定了良好标准基础，基本覆盖全民健康信息互通共享的基础标准需求。

2016年6月—2018年8月，为促进和规范全国医院信息化建设，国家卫生健康委员会规划与信息司组织国内相关单位专家和技术人员共120余人，在总结分析近20年来全国医院信息化应用发展的基础上，全面、科学地明确界定了医院信息化建设的基本功能、技术和建设要求，先后印发《医院信息平台应用功能指引》（国卫办规划函〔2016〕1110号）、《医院信息化建设应用技术指引》（国卫办规划函〔2017〕1232号）、《委属管医院数据上报管理方案》（国卫办规划函〔2018〕6号）、《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》（国卫办规划发〔2018〕4号）等规范性文件。具体的标准规范包括四个方面的内容。

截至2018年8月，正式发布国家标准2项、行业标准222项、团体标准1项，共计225项医疗健康信息标准。其中：①基础类标准42项。覆盖卫生机构（组织）分类与代码、卫生信息数据元、卫生信息数据模式、卫生信息数据集元数据、卫生信息共享文档等内容。②数据类标准159项。规定了电子病历、城乡居民健康档案、医疗卫生活动、疾病分类与代码、卫生统计、居民健康卡等数据标准。③技术类标准24项。规定了医院信息平台、区域卫生信息平台、医疗卫生专项信息系统、居民健康卡、远程医疗信息系统等技术标准。

明确了各级医院开展信息化建设与应用所需要具备的基本功能，主要包括惠民服务、医疗业务、医疗管理、运营管理、医疗协同、数据应用、移动医疗、信息安全、信息平台基础等9类122项功能，解决了全国医院开展信息化建设面临的系统名称不一致、系统功能不一致等现象，从全国角度首次明确了医院信息化要实现功能的基本范围，为逐步实现全国医院信息化标准规范“一盘棋”奠定坚实基础。

明确医院信息化建设的技术要求，主要包括应用技术、基础技术、新兴技术等3类148项，提出了医院信息化建设适宜技术的选择建议，对医院开展信息化建设在技术选择方面提出了规范要求，其中应用技术是解决《医院信息平台应用功能指引》中提出的功能的适宜技术选择，基础技术是规范医院信息化建设的底层基础技术选择，新兴技术是明确医院信息化创新发展的新技术应用方向。这为医院开展新一轮信息化建设提供了规范的技术指引，明确了医院开展信息化建设过程中信息技术选择的基本思路和原则，从国家层面引导了全国医院信息化建设的技术应用方向。

依据目前医院信息化建设现状，着眼未来5～10年全国医院信息化应用发展要求，针对二级医院、三级乙等和三级甲等医院的临床业务、医院管理等工作，明确医院开展信息化建设的软硬件要求以及建设成效，推动医院信息互通共享，规范医院信息化建设行为，有效促进和推动医院信息化的标准化、规范化建设。具体内容覆盖医院信息化建设的主要业务和建设要求，从软硬件建设、安全保障、新兴技术应用等方面规范了医院信息化建设的主要内容和要求。主要分为业务应用、信息平台、基础平台、基础设施、安全防护、新兴技术等5章22类262项具体内容。其中，第一章业务应用，包括便民服务、医疗服务、医疗管理、医疗协同、运营管理、后勤管理、科研管理、教学管理、人力资源管理等9类；第二章信息平台，包括信息平台基础、平台服务集成等2类；第三章基础设施，包括机房基础、硬件设备、基础软件等3类；第四章安全防护，包括数据中心安全、终端安全、网络安全、容灾备份等4类；第五章新兴技术，包括大数据技术、云计算技术、人工智能技术、物联网技术等4类。该标准与规范是适应我国医院信息化现状，对二级、三级乙等和三级甲等医院开展信息化建设分别提出了具体要求，并对综合医院和专科医院提出了相应的规范建议。全国二级及以上医院在信息化建设过程中，要依据该标准与规范，严格遵循电子病历基本数据集、电子病历共享文档规范以及基于电子病历的医院信息平台技术规范等卫生健康行业信息化标准，满足《医院信息平台应用功能指引》《医院信息化建设应用技术指引》和相关医院数据上报管理规范的具体要求。妇幼保健院、专科医院可参照执行。

为了推进全国医院更好地理解落实标准规范，更好地指导医院开展信息化建设实践，加快推进全国范围内的区域医疗信息互通共享，基于现实、面向未来，组织相关专家和专业技术人员经过近1年的研究和讨论，去努力寻找我国医院信息化的未来发展方向和道路。本书编制目的就是要解决全国医院开展信息化建设时候，如何解读、认识、理解国家发布的标准和规范，如何在医院开展信息化实践中明确自己的实际需求、发展程度和水平，为医院建立符合国家标准规范、符合信息化发展方向、符合行业业务需求、符合自身特点的医院信息系统，从而引领医院的发展，更好地服务于广大群众。

二、现状分析

2009年开始，以大数据、云计算、物联网、人工智能、移动医疗等为代表的新一代信息通信技术逐渐成熟并爆发出巨大的发展潜力。以美国为代表的一些发达国家纷纷制订相关的国家战略。

2009年美国政府推出公共服务平台（data.gov），全面开放了40万联邦政府原始数据和地理数据。2012年3月，美国白宫科技政策办公室发布《大数据研究和发展计划》，成立“大数据高级指导小组”。通过对海量数据分析萃取信息，提升对社会经济发展的预测能力。美国国家科学基金会、国家卫生研究院、国防部、能源部、国防部高级研究局、地质勘探局6个联邦部门和机构宣布投资2亿美元，共同提高收集、储存、保留、管理、分析和共享海量数据所需核心技术的先进性，并形成合力；加强对信息技术研发投入以推动超级计算和互联网的发展。2013年，美国发布《政府信息公开和机器可读行政命令》，要求公开教育、健康等七大关键领域数据，并对各政府机构数据开放时间提出了明确要求。2013年11月，美国信息技术与创新基金会发布《支持数据驱动型创新的技术与政策》指出，政府不仅要大力培养所需技能劳动力和推动数据相关技术研发，还要制定推动数据共享的法律框架，并提高公众对数据共享重大意义的认识。2014年5月，美国发布《大数据：把握机遇，守护价值》白皮书，对美国大数据应用与管理的现状，政策框架和改进建议进行集中阐述。2016年4月，麻省理工学院推出了“数据美国”在线大数据可视化工具，可以实时分析展示美国政府公开数据库（Open Data）。

2011年11月，英国政府发布了对公开数据进行研究的战略决策，建立了有“英国数据银行”之称的data.gov.uk网站，希望通过完全公布政府数据，进一步支持和开发大数据技术在科技、商业、农业等领域的发展。2012年5月，英国政府注资10万英镑，支持建立了世界上首个开放数据研究所（Open Data Institute，ODI）。ODI研究所将为那些对公众有益的商业企业活动提供数据背景支持，不但释放了新的商业潜力，还推动了经济发展以及个人收入增长。2013年5月，英国政府和李嘉诚基金会联合投资9000万英镑，在牛津大学成立全球首个综合运用大数据技术的医药卫生科研中心。该中心通过搜集、存储和分析大量生物医疗数据，与业界共同界定新药物研发方向，处理新药研发过程中的瓶颈，并为发现新的治疗手段提供线索。2013年8月，英国政府发布《英国农业技术战略》指出，英国今后对农业技术的投资将集中在大数据上，目标是将英国的农业科技商业化。2014年，英国政府投入7300万英镑进行大数据技术的开发，包括在55个政府数据分析项目中展开大数据技术的应用；以高等学府为依托投资兴办大数据研究中心，如图灵大数据研究院。2015年，英国政府承诺将开放有关交通运输、天气和健康方面的核心公共数据库。

2010年，制定“数字德国2015的ICT战略”，在能源、交通、保健、教育、休闲、旅游和管理等传统行业采用现代信息通信技术实现智能网络化。2013年4月，德国政府提出了“工业4.0”的概念。该项目德国联邦政府投入2亿欧元，由德国联邦教研部与联邦经济技术部联手资助，在德国工程院、弗劳恩霍夫协会、西门子公司等德国学术界和产业界的建议和推动下上升为国家级战略。德国IT行业协会BITKOM于2014年初发表报告称，大数据业务在德国发展迅速，到2016年有望达到136亿欧元。2014年8月20日，德国联邦政府内阁通过了由德国联邦经济和能源部、内政部、交通与数字基础设施建设部联合推出的《2014—2017年数字议程》，提出在变革中推动“网络普及”“网络安全”“数字经济发展”三个重要进程，希望以此打造具有国际竞争力的“数字强国”。

2012年6月，日本IT战略本部发布电子政务开放数据战略草案，迈出了政府数据公开的关键一步。2012年7月，日本总务省ICT基本战略委员会发布了《面向2020年的ICT综合战略》，提出“活跃在ICT领域的日本”的目标，将重点关注大数据应用所需的社会化媒体等智能技术开发、传统产业IT创新、新医疗技术开发、缓解交通拥堵等公共领域应用等。2013年6月，日本正式公布新IT战略-创建最尖端IT国家宣言。全面阐述2013—2020年期间以发展开放公共数据和大数据为核心的日本新IT国家战略，提出要把日本建设成为具有世界最高水准的广泛运用信息产业技术的社会。为此，日本政府推出数据分类网站（https：//data.go.jp），目的是提供不同政府部门和机构的数据供使用，向数据提供者和数据使用者开放数据。数据涉及各类白皮书、地理空间信息、人群运动信息、预算、年终财务和流程数据等。2013年7月，日本三菱综合研究所牵头成立了“开放数据流通推进联盟”，旨在由产官学联合，促进日本公共数据的开放应用。2014年8月，日本内阁府决定在每月公布的月度经济报告中采用互联网上累积的“大数据”作为新的经济判断指标。内阁府将根据网络用户对产品和服务的搜索情况和推特网站上所发帖子来分析实时消费动向。日本防卫省也将从2015年开始研讨将“大数据”运用于海外局势的分析。这一举措作为自卫队海外活动扩大背景下的新方案，旨在强化情报收集能力。

大数据相关技术包括一组互相关联的技术，形成一个多层次的大数据栈。底层是基础设施层，涵盖计算资源、内存与存储和网络互联，具体表现为计算节点、集群、机柜和数据中心。数据存储和管理层包括文件系统、数据库和资源管理系统。计算处理层包括Hadoop、MapReduce和Spark以及在此之上的批处理、流处理和图计算等各种不同计算范式。数据分析层基于计算处理层，包括简单的查询分析、流分析以及更复杂的分析（如机器学习、图计算等）。可视化是对分析结果的展示。通过交互式可视化，还可以探索性地提问，使分析获得新的线索，形成迭代的分析和可视化。基于大规模数据的实时交互可视化分析以及在这个过程中引入自动化的因素是目前研究的热点。

数据是信息化的原料、产品和手段。大数据技术的发展和利用将使得医院信息化的数据采集、共享、利用和展现能力得到飞速提升，全面提高其临床医疗和科研、医疗质量管理、医院运营管理水平。国内外已有不少成功应用大数据技术的案例，例如疾病预测、个性化精准医疗、个性化药物、医疗图谱、医学影像分析、比较效果研究、就诊行为分析、基于治疗效果的药品定价、医疗保险欺诈行为检测等。

云计算是分布式计算、并行计算、效用计算、网络存储、虚拟化、负载均衡、热备份冗余等传统计算机技术和网络技术发展融合的产物，是基于互联网的相关服务的增加、使用和交付模式，通常涉及通过互联网来提供动态易扩展且经常是虚拟化的资源。

云计算可应用于医院的数据中心，通过使计算分布在大量的分布式计算机上，而非本地计算机或远程服务器中，其运行将与互联网更相似，使得医院能够将信息系统的软硬件资源切换到需要的应用上，医院可根据需求访问计算机和存储系统，这将极大方便医院信息部门，一方面可减少医院信息化建设的压力，另一方面还可提高信息化资源配置的效率。

物联网就是物物相连的互联网，是指通过各种信息传感设备，实时采集任何需要监控、连接、互动的物体或过程等各种需要的信息，与互联网结合形成的一个巨大网络。其目的是实现物与物、物与人，所有的物品与网络的连接，方便识别、管理和控制。物联网连接技术提高了信息的可及性，使数据的采集和使用更直接、精准和及时。

物联网技术在医院信息化建设中的应用普及，将极大扩展医院信息化建设的范围，提高医院信息化建设的效率及质量。如各种可穿戴监测设备能够随时随地监测患者的血糖、血压、心率、血氧含量、体温、呼吸频率等指标，甚至还可以用于各种疾病的治疗应用过程等。根据Gartner的数据，2017年穿戴式装置技术市场将成长16.7%，销售量为3.104亿台。根据预测到2021年，穿戴式装置市场将达到超过5亿个单位。据Research and Markets的数据显示，从2017年到2022年穿戴式医疗装置市场预计将以18.3%的增长率增长，达到144亿美元。

人工智能（Artificial Intelligence，AI），是研究、开发用于模拟、延伸和扩展人的智能的理论、方法、技术及应用系统的一门新的技术科学。人工智能是计算机科学的一个分支，它企图了解智能的实质，并生产出一种新的能以人类智能相似的方式做出反应的智能机器，该领域的研究包括机器人、语言识别、图像识别、自然语言处理和专家系统等。

人工智能将在医疗上扮演重要角色，成为未来医疗保健领域的主要趋势之一。精准医疗和降低成本的需求，将是AI在医疗产业的主要驱动因素。AI将推动医疗保健的转型，从医院工作流程到健康诊断，从而提供自动化过程、促进工作流程效率并提高诊断准确性。据Frost和Sullivan研究，AI健康市场在2021年前将呈现出复合年均增长率为40%的爆炸式增长。

移动医疗就是通过使用移动通信技术，例如移动电话、PDA和卫星通信来提供医疗服务和信息。目前在医院信息化建设中的移动医疗主要包括：无线查房、移动护理、药品管理和分发、条形码病人标识带的应用、无线语音、网络呼叫、视频会议和视频监控。病人在医院经历过的所有流程，从住院登记、发放药品、输液、配液/配药中心、标本采集及处理、急救室/手术室，到出院结账，都可以用移动技术予以优化。移动医疗能够高度共享医院原有的信息系统，使系统更具移动性和灵活性，从而达到简化工作流程，提高整体工作效率的目的。

移动医疗的另一个显著贡献是减少医疗差错。在对病人护理过程中，有可能出现护理人员交接环节的失误，以及在发药、药品有效期管理、标本采集等执行环节的失误。据美国疾控中心报告，2015年美国处方药误用率（部分药物类型）达：止痛药4.7%，镇痛剂2.3%，兴奋剂2.0%。为了避免这些失误，就需要医护人员及时地得到和确认患者的医疗信息，确保在正确的时间，对正确的病人，进行正确的治疗。

党的十九大提出了“推动互联网、大数据、人工智能和实体经济深度融合”、“善于结合实际创造性推动工作，善于运用互联网技术和信息化手段开展工作”和“实施健康中国战略”等任务部署，为医疗信息化深度创新发展明确了方向、提出了新时代新阶段的要求。自2015年起，党中央、国务院以及相关部门连续发布多个政策文件，推动新一代信息技术的应用。2015年8月国务院印发《促进大数据发展行动纲要》（国发〔2015〕50号）、2017年1月中共中央办公厅　国务院办公厅印发《关于促进移动互联网健康有序发展的意见》，国务院办公厅2016年6月印发《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》（国办发〔2016〕47号）、2018年4月印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号），原国家卫生计生委2017年印发《国家卫生计生委关于印发“十三五”全国人口健康信息化发展规划的通知》（国卫规划发〔2017〕6号）等，大数据、人工智能、互联网、物联网等技术应用已被提升到国家战略层面，相关技术发展已在促进制造业、互联网+、医疗健康、车联网等新兴产业发展规划中得到体现，并逐步给予资金、政策方面的鼓励和支持。其中《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，提出了健全“互联网+医疗健康”服务体系、完善支撑体系、加强行业监管和安全保障的要求，并提出了发展互联网医院、优化互联网家庭签约服务、实现“互联网+药品”供应保障服务、推进人工智能等新技术应用等方面的鼓励政策。

作为技术落地的积极推动和研发中坚，智慧医疗市场虽然才刚刚起步，但其广阔的市场前景已经吸引多家大型科技公司进入“大数据/人工智能+医疗”领域。主要代表有阿里健康、腾讯、联想医疗、平安医疗以等大型科技公司，一直从事医院信息化的信息技术企业及许许多多中小型“双创”高新技术公司等，这些大中小型科技创新公司将人工智能、大数据、云计算作为重要的核心战略，通过加大研发投入优化技术，提前在医疗科研、临床治疗、患者服务等方面大量布局。辅助诊疗已经是目前医疗人工智能领域关注的热点领域，国内具有代表性的企业分别为阿里、腾讯、平安、联想等。

通过ET医疗大脑，强势进入医疗AI领域。其自主开发的人工智能ET“可在患者虚拟助理、医学影像、精准医疗、药效挖掘、新药研发、健康管理等领域承担医生助手的角色”。2017年7月由阿里健康研发的医疗AI产品“Doctor You”在北京万里云医学影像中心正式对外发布。该系统包括临床医学科研诊断平台、医疗辅助检测引擎、医师能力培训系统等。据悉，其正确识别肺结节的准确度达到90%以上。

通过微信在挂号和支付环节切入医疗服务领域，在人工智能领域也积极探索。2017年8月初，腾讯发布首个人工智能医学影像产品，称为“觅影”，与国内不同医疗机构分别开展各种医学AI项目，涵盖食道癌早期筛查系统、糖网、宫颈癌筛查、乳腺癌、肺结节检测系统、辅助诊疗系统等，目前处于实验阶段。

平安医疗科技隶属平安集团旗下，以领先的人工智能技术为核心，平安云为载体，从服务政府开展智慧医疗到辅助医疗机构提升医疗效率两个方面，完善了包括智能疾病预测、智能分诊导诊、智能医疗影像筛查、智能辅助诊断和治疗、智能ICU重症管理以及智能随访患教等诊前、诊中、诊后全流程端到端的解决方案矩阵。覆盖700+常见疾病智能疾病辅助诊疗模型约8亿就诊人群，具备完善的医疗知识图谱（包括：药品、疾病、处方、风险因子等）。平安医疗科技已与多个省市的医疗行政主管单位开展紧密合作，并与近百家医疗机构实现签约合作落地。

基于中国领先的医院信息化“温附一模式”实践，整合联想研究院的云计算、大数据和人工智能研发能力，专注于医疗行业信息化进行创业孵化。在为医院提供核心业务整体信息化解决方案的同时，推出了E-Health专业医疗图像辅助诊断平台。该平台通过临床决策支持系统、知识库等系统建设，聚焦于提高肿瘤检测与识别率、提高诊疗报告精准度，并致力于将分析方法应用到更多种类肿瘤。其所支持的肝肿瘤分割结果的准确度已达到70%以上，目前已经进入到了临床试验阶段。

随着大数据、人工智能、云计算、物联网、移动互联网等新兴技术的迅速发展和广泛应用，新一代的医院信息系统发展方向主要体现在三个方面。①以病人为中心，对患者实现全程智能化服务。②以临床为核心，对诊疗实现全程智能化处理。③以管理为导向，对对象实现全程智能化管控。新一代医院信息系统通过实现系统的高度集成、数据的高度融合、应用的高度智能、流程的高度优化，使应用前端成为高度专业的智能应用，系统后端实现高度融合的知识管理。具体体现在技术和业务的融合上，呈现出8个方面的需求特征。

云计算可应用于医院的数据中心，通过使计算分布在大量的分布式计算机上，而非本地计算机或远程服务器中，其运行将与互联网更相似，使得医院能够将信息系统的软硬件资源切换到需要的应用上，医院可根据需求访问计算机和存储系统，这将极大方便医院的信息部门，一方面可减少医院信息化建设的压力，另一方面还可提高信息化资源配置的效率。

随着医院信息化建设的发展，迫切需要将分散于各系统中的数据实现互联互通，医院信息平台是医院信息集成的利器，可有效解决数据互联互通的问题，实现医院各系统的数据集成的医院信息平台正在成为医院信息化建设的热点和重要工程。医院信息平台是以患者电子病历的信息采集、存储和集中管理为基础，连接临床信息系统和管理信息系统的医疗信息共享和业务协作平台；同时也是区域范围内跨机构医疗信息共享和业务协同服务的重要载体，通过医院信息平台可使医院不同业务系统之间实现统一集成、资源整合和高效运转。

随着医院信息化进程的深入，行业内对专科信息化的需求日渐迫切，很多医学亚专科特色较为显著，临床诊疗及科研工作大量依赖计算机技术相关的检查分析手段，且信息量巨大，同时多种亚专科的高发疾病流行病学大数据也正在迅速获得及完善，这就为医院信息的专科化建设奠定了基础，专科化的建设可实现差异化、个性化的信息需求，使信息化的建设深度更进一步。

在医院信息化建设的过程中，多科联合诊疗的信息化需求亦相当显著。在规模越大、学术水平越高的医院，医生的分工越细，日益专科化的趋势一定程度上限制了医生的综合思维和诊治能力，在面对存有其他疾病情况的病例时漏诊和误治在所难免，多学科诊疗显得尤为必要，多学科诊疗的信息化可以助力多学科诊疗。依托信息化支撑，可对临床多学科诊疗的流程不断优化，保证多学科诊疗能顺畅运转。

医院信息化中的闭环管理是将医院的规章制度、诊疗流程等通过信息化的手段进行固化，实现信息化的标准、制度和流程要求进一步细化每个流程和岗位职责，环环相扣，更有效地落实，更易监控。闭环管理可实现规范的医疗行为、较高水平的医疗质量、保障了患者的安全，也实现了资源的有效整合。闭环涉及药品、医嘱、检验、检查、手术、输血、护理、母乳、耗材、院内感染等诸多核心业务，通过信息化对这些业务进行闭环管理改造，各个环节可明确责任人，记录操作时间，做到可全员追踪、可全程追溯，可切实操作，可个体纠正，可科学统计及全面分析，从而实现业务的全流程跟踪，对提升医疗质量有重要意义。

可管理的智能化一直是医院信息化追求的目标。智慧医疗作为智慧城市建设的一个重要领域，正在受到社会的广泛关注。未来医院智能化将包括临床业务智能化、管理决策智能化、患者服务智能化、资源管理智能化、医院物流智能化、楼宇建筑智能化等。医院智能化在国内外已有不少成功的案例，例如疾病预测、个性化精准医疗、个性化药物、医疗图谱、医学影像分析、比较效果研究、就诊行为分析、基于治疗效果的药品定价、医疗保险欺诈行为检测等。

医院资源计划（Hospital Resource Planning，HRP）是医院引入企业资源计划（Enterprise Resource Planning，ERP）的成功管理思想和技术，融合现代管理理念和流程，整合医院已有信息资源，创建一套支持医院整体运行管理的统一高效、互联互通、信息共享的系统化医院资源管理平台，使医院实现“人财物”“医教研”“护药技”管理科学化、规范化、精细化和可持续发展。HRP建立面向合理流程的扁平化管理模式，最大限度发挥医院资源效能，可有效提升传统医院信息系统的管理功能，从而使医院全面实现管理的可视化，使预算管理、成本管理、绩效管理科学化，使得医护分开核算、三级分科管理、零库存管理、顺价作价、多方融资、多方支付以及供应链管理等先进管理方法在医院管理中应用成为可能。

科研平台作为医院科研、教学工作的一个重要组成部分，在提高临床科研水平和培养医学研究人才方面发挥着十分重要的作用。而日新月异的信息化技术，则成为科研平台建设可以利用的得力工具。把信息化技术运用到科研支撑平台和管理平台建设中，依托信息化系统，医院大大提高了各种科研资源的利用率，实现了资源共享和信息互补，这极大提升了科研技术的支撑能力，同时也使科研管理工作由被动管理变为主动服务，将科研管理信息系统嵌入医院管理信息系统中，将日常工作与科研工作有机结合起来，它可为医院科研管理和医务人员开展科研工作提供更大方便，帮助医院科研发挥更大的作用。

三、基本原则

医院信息化投资大、目标多、关系复杂，需要一个持续、科学的信息化总体规划进行引领、指导和约束。规划应符合医院实际并具有针对性（如考虑学科专业特点、组织架构特点），按照需求适时细化（如专项规划）和项目落地，并随着信息化项目推进持续进行规划跟踪和调整。信息化总体规划应：①明确医院业务发展战略。基于资源现状明确信息化远景、使命、基本原则和战略目标。②确定总体技术标准。包括架构标准、数据标准和运营管理规范等。③制定信息化项目规划。定义主要项目的范围、业务条件、效果、优先次序、预计时间等。④完善项目保障条件。包括资金、人力资源、设施设备、组织、安全体系等。⑤梳理项目建设模式。明确医院信息化的建设模式、运营模式和主要策略。

医院首先应形成多层次的标准规范体系，使医院信息化建设有章可循。全局性的标准规范可以保证医院信息化合规、相对先进和相对稳定，对医院信息化建设起到宏观指导和长期约束作用。全局性标准规范包括：①总体架构技术规范。②数据相关标准如数据元标准、数据集标准、文档规范。③信息集成及互联互通相关标准。④信息安全规范体系。⑤业务及应用相关规范，包括应用功能指引、技术指引、建设标准规范等指导性文件。⑥项目管理标准规范。⑦运营管理类标准规范。全局性标准规范应作用于整个医院信息化生命周期。在具体的信息化项目建设过程中应予以采纳、借鉴，必要时进行细化、具体化或修订。不应盲目启动新的标准规范。

随着信息化程度提高，医院信息系统的安全性和可靠性问题不仅会影响医疗业务开展、损害公共利益，还有可能发生信息泄露，从而激增医患矛盾并导致其他负面社会影响。医院要开展医院信息系统的定级备案、建设整改和系统测评工作。信息安全是一个管理过程，而不仅是一个技术过程。应建立一个管理框架，让好的安全策略在这个框架内可重复实施并不断得到修正，以实现信息系统的可用、可靠、完整、保密和不可抵赖。

正确认识和处理需求、架构和技术的关系。在滚动式的信息化项目建设中适时、按需应用信息技术发展的新成果，持续形成优化和稳定信息化架构。新技术的应用应以需求为导向，在项目前期做好实用性研究和可行性论证，做好兼容性设计和接口设计，在实施前做好迁移方案和应急方案，保证业务的连续性，实现业务、技术、数据的融合创新。

四、建设内容

当今中国，在中国共产党领导下，在习近平新时代中国特色社会主义思想和十九大精神指引下，我国社会主义发展已经进入新时代，要全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，全国医院信息化建设要紧紧围绕“以病人为中心”的基本原则，发挥互联网+、云计算、大数据等新兴技术，将服务拓展延伸，方便群众就医，不断挖深、做细各项临床医疗信息系统。第一篇标准规范，从十九个方面阐述医院信息化建设与应用，主要包括总论、患者服务信息管理、门诊医疗业务信息管理、急诊医疗业务信息管理、住院医生信息管理、临床护士信息管理、电子病历信息管理、医学影像信息管理、医学检验信息管理、手术和麻醉信息管理、医院综合信息管理、医疗设备信息管理、医院资产信息管理、医院财务信息管理、医院后勤信息管理、医院信息平台管理、医院数据库管理、医院大数据信息管理、医院信息安全管理等内容。第二篇创新发展，包括阿里健康、腾讯医疗、科大讯飞、平安医疗等内容，并提供智慧医院评价的参考指标。

五、建设方法

我国医院信息化已经进入以临床信息化为核心的建设阶段。由于历史原因，医院信息化还普遍存在统一架构设计缺失的孤岛式建设现象，导致医院内部存在应用系统难以集成、业务难以协同、数据难以共享等问题。如果医院尚未开展院级信息集成平台、临床信息中心等项目建设，应在临床信息化的总体规划、专项规划和架构设计基础上开展医院信息化项目建设。规划和建设方案应遵循国家和行业发布的标准规范，符合国家对医院信息平台的相关规范要求，结合本院信息资源现状和发展规划，采用主流架构技术。在信息平台建设已经完成后，开展信息化应用项目建设时，在医院信息平台基础下，按照模块化设计进行方案设计和系统建设。

在分析确定医院信息化建设范围时，采取以数据为中心的信息化需求分析，并适应医院信息技术架构的发展趋势。重点考虑在业务活动数据的采集、处理、存储、展现等方面的功能和性能要求，参照“具体、可测、可行、相关、时间可控”（Specific、Measurable、Attainable、Relevant、Time-bound，SMART）原则进行自顶向下的需求分析和解决方案构建，辅以快速原型法等多种灵活方法，形成完整的信息化需求并纳入需求管理。

医院信息化建设一般包括自主建设、产品集成、运营托管等模式。根据本院信息化的资源和能力情况进行选择。①自主建设模式。有利于获得最大化的自主可控性，适用于有较强研发、管理和运营能力，人力资源和资金充足的医院。关键注意点是总体架构和全生命周期环境下项目的进度和成本风险的控制。②产品集成模式。采纳经评估确认有与本院需求接近的备选市场化产品，可以缩减研发上的大量投入，从而获得较快的初始上线进度。关键注意点包括前期评估的充分性，购买后的二次开发、架构集成、培训、交付和后期运维服务的持续性和规范性。③运营托管模式。适用于已经有云架构迁移规划的医院。可以大大减少医院在基础架构建设和运营上的投入。采纳条件是运营商有较高的资质、云服务能力以及类似业务的运营经验。关键注意点包括信息安全管理、服务响应能力和业务连续性保障方案。

医院信息化建设中，要根据已有信息化应用的情况，对某系统进行部分改造或整体替换以满足新的业务需求。主要包括：①充分的方案论证。②甲方对总体架构的把握性。③乙方的服务能力成熟度。

对于原有系统的处理方式，分为“利旧改造”和“推陈出新”两种模式。应经全面评估论证后进行选择。利旧改造模式。优点是可以暂时避免较大的业务变化和资金投入。缺点是可能存在潜在的产品生命力、资金投入和技术可行性风险。采纳利旧改造模式的前提条件是：①有一个共识的、兼容性的技术架构。②旧有产品有架构升级的技术方式。③旧供应商仍能提供技术升级和接口改造服务。推陈出新模式。优点是可以直接运用较新技术，达到较好的业务支持效果及用户体验。缺点是要在一定时间进行较大幅度的变更和迁移，可能对现有业务造成较大冲击。采纳推陈出新模式的前提是：①有一个共识的、理想的技术架构。②满足国家对医院信息平台相关的技术规范要求。③供应商有较强的架构集成和持续服务能力。

在“健康中国”战略和“云大物移智”新技术背景下，随着互联网医疗健康服务逐渐普及，未来医院的医疗业务边界将变得更加模糊、协作更加频繁，信息的易得性、可达性都有更高的要求。为了发挥新技术的作用，可能会在传统的医疗业务环节嵌入若干轻量级的互联网、大数据、人工智能应用，实现医患互动、医药护技协作、医教研促进，大数据随时共享，传统的从单个业务应用系统出发自顶向下的建设模式已经不够用，必须适应边界更模糊、业务闭环更大的需求。在这种情况下，需要一个稳定高效、适应性强、不断优化的核心平台架构，一套完善的信息安全管理体系。

医院的信息化发展存在“自发式发展”和“规范引导下的有序发展”两种不同的发展动力，呈现“有序”和“无序”两种并存趋势。一方面，卫生健康行政管理部门通过各种标准、规范、指南的发布和各级各类平台的规划建设对体制内医院进行了约束。另一方面，“云大物移智”等革命性技术的不断深化应用带来越来越多可用成果，也为信息化带来了新机遇。未来的医院信息化建设可能呈现一种“边建设、边提升”流程。随着新项目的开展、新产品的引入，适时进行产品评估包括功能、业务、架构、安全等各方面影响评估，以保证医院核心信息资产的可靠、可用、安全。

六、建设流程

医院信息化建设是一项综合系统工程，有项目管理、项目研发和组织支持等不同视角，需要医院管理人员、临床业务人员和信息技术人员通力合作。从项目建设流程来看，分为需求分析、系统设计、编码与测试、实施部署、系统试运行、正式运行等阶段。从项目管理过程来看，分为立项管理、项目执行跟踪和控制、结项管理、项目维护等阶段。从组织支持角度来看，应注意配置管理、质量保证、供应商管理、组织培训、度量分析、支持维护等过程域。医院的各级各类人员和承建商要积极合作，发挥各自相应的作用。

在未来医院信息化建设背景下，可能越来越多地出现“产品或技术驱动”的建设流程——即由于突破性的技术或产品出现，导致的一个包括评估、建设、集成和优化的创新流程。该创新流程与传统的“规划及需求驱动”的建设流程相融合，在统一的医院信息化总体架构框架下，既保证信息化建设过程的总体规范性和可持续性，又兼顾创新技术的合理应用及热点问题的及时解决。

七、建设关键点

需求是信息化的驱动力，恰当的需求开发和管理是信息化项目成功的第一重要因素。医院信息化的应用需求应以医院业务开展、管理提升和服务改进中存在的问题为起点，结合行业管理要求进行需求分析，确定建设范围。对于需求模糊、不明确等情况，应投入所需的人、财、物和时间，充分进行需求开发和论证，按照业务闭环、质量可控、协同性、数字化、自动化、智能化、同质化的业务发展递进需求，找准个性化需求和实际业务痛点，避免单纯为了以政策响应或笼统的业务自动化作为应用需求。

性能、数据、技术平台及基础设施等需求是信息化应用的支撑性需求，应根据信息技术本身的层次逻辑、结合存量资源和约束条件进行推导，并从技术支撑的公用性、资源效益的最大化、企业级架构的可靠性和系统可管理性等方面进行优化，避免纯粹为技术升级而立项。在具体项目过程中，应按照成熟规范的需求工程方法开展需求开发与需求管理，使信息化项目有一个恰当的起始范围并保持持续可控。

信息系统终究会随着技术的升级、业务的变化而逐渐“贬值”甚至最终被取代。信息系统的产物——数据则不同。数据不仅有独立于系统的价值存在，还会随着量的聚集和受控的采集、加工、应用和展现产生巨大增殖。医院信息化的建设过程，同时也是医院获取、存储、组织、管理和综合利用数据的能力提升的过程。在进行医院信息化项目建设时，应以数据能力提升作为项目的价值考量。

数据价值的体现通过三个阶段实现：①数据采集阶段。针对临床、科研、管理等业务主题，建立起医院综合管理数据仓库。通过物联网、智能代理等智能采集手段提取业务数据。②数据分析阶段。对各种结构化程度的数据进行清洗、校验及转换，数据最终转化成符合医院管理业务要求和国家数据标准的数据，载入数据仓库，为大数据应用做数据准备。③数据展示阶段。进行基于统计分析原理和可视化手段的管理和决策支持应用，为管理人员、临床医生、卫生行政管理等人员提供基于大数据的临床辅助决策、医疗运营管理、患者负担分析、疾病监控等功能。