ZYYXH/T323-2012　肛裂

1　范围

《指南》规定了肛裂的诊断、辨证和治疗。

《指南》适用于肛裂的诊断和治疗。

2　术语和定义

下列术语和定义适用于 《指南》。

肛裂anal fissures。

肛裂是齿状线下肛管皮肤纵行全层裂开后形成的缺血性溃疡，好发于青壮年。目前，本病发病机理不明确，主要与内括约肌痉挛、损伤后感染等有关。中医认为多由于肠燥津亏，肛门皮肤裂伤。属于中医 “钩肠痔”范畴。

释义

· 《指南》适用于肛管上皮慢性非特异性放射状纵形感染性溃疡，呈梭形或椭圆形。

·我国统计资料显示，本病男性多于女性，欧美国家则女性多于男性。发病率在肛门直肠疾病中占20%，仅次于痔疮。

·肛裂属于中医 “钩肠痔”范畴，中医又称 “裂痔”。中医辨证初期多为实证，后期多为本虚标实之证。

·肛裂的病因见表1。

·本病病位主要涉及直肠、肛门。

3　诊断

3.1　诊断要点

3.1.1　临床症状

排便时和排便后肛门剧烈锐痛，可持续数小时，少量便血，色鲜红，可伴有大便秘结，肛门分泌物、瘙痒等。

Ⅰ期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂溃疡，创缘整齐，基底新鲜，色红，触痛明显。

Ⅱ期肛裂：有肛裂反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底部常呈灰白色，有分泌物。

Ⅲ期肛裂：肛管紧缩，溃疡基底部呈现纤维化，伴有肛乳头肥大，溃疡邻近有哨兵痔，或有潜行瘘形成。

3.1.2　体征

肛裂好发于肛管后正中或前位溃疡，慢性肛裂可伴有哨兵痔、肛乳头肥大、肛窦炎、皮下瘘。

3.2　鉴别诊断

肛裂需与肛门皮肤皲裂、炎症性肠病肛管溃疡、肛管部鳞状细胞癌、梅毒性溃疡、结核性溃疡等鉴别。

释义

·诊断要点中要重视患者的病史、病因和临床症状。

(1)周期性疼痛，排便时疼痛，便后数分钟可有缓解，之后又产生剧烈疼痛，可持续数小时至10余个小时。

(2)大便时滴血，或粪便上有血丝，手纸带血，色鲜红，量不多，感染后可有脓血和黏液。

(3)患者常有便秘病史，便时疼痛，恐惧排便，粪便在直肠内停留过久，水分被吸收，形成直肠性便秘。

·诊断要点中比较重要的是体征检查。

(1)肛管皮肤全层裂开，形成梭形溃疡。

(2)肛裂三联征：哨兵痔、裂口、肛乳头肥大。

(3)皮下瘘及肛隐窝加大加深。

·鉴别诊断见表2。

4　辨证

4.1　热结肠燥证

症见便时肛门灼热疼痛，甚则面赤汗出，大便带血，血色鲜红，滴血，或手纸带血，舌质红，苔黄燥，脉实而滑数。

释义

· 《指南》适用于中医诊断钩肠痔的热结肠燥证患者。发病初期多由感受风火燥热邪气；燥火结于胃肠，灼伤津液，粪便坚硬干结，难以排出，强努而损伤肛门，造成裂口，裂口因便秘而反复加深，久不愈合，导致肛裂。

4.2　湿热下注证

症见大便干结不甚，便时腹痛不适，排便不爽，肛门坠胀，时有黏液鲜血，有时伴有肛门部湿疹，肛裂口内常有少许脓液，舌红，苔黄腻，脉濡数。

释义

· 《指南》适用于中医诊断的钩肠痔湿热下注证患者，为湿热蕴结于肛门。外感湿热邪气，内积醇酒肥甘，以致湿热蕴结胃肠，下注肛门，局部气血瘀滞，血行不畅而致裂损久不愈合而成肛裂。

4.3　阴 （血）虚肠燥证

症见大便干燥，欲解难下，便时肛门疼痛，痛如针刺，出血，口干心烦，欲饮不多，舌红少苔，脉细数。

释义

· 《指南》适用于中医诊断的钩肠痔阴虚肠燥证患者。老人、产后及贫血患者，血虚肠燥而为便秘，最易发生肛裂。

5　治疗

5.1　治疗原则

本病治疗需解除括约肌痉挛、止痛、软化粪便，以终止恶性循环，促使创面愈合，同时解除伴随的各种并发症；对经久不愈、非手术治疗无效的肛裂，可以采用手术疗法。

5.2　分证治疗

5.2.1　热结肠燥证

治法：清热润肠。

主方：新加黄龙汤 （《温病条辨》）加减。

常用药：生大黄、芒硝、玄参、生地黄、麦冬、炒地榆、炒槐花、枳壳、甘草。

释义

· 《指南》钩肠痔的分证论治中主方新加黄龙汤适用于热结肠燥证患者，治以清热润肠通便为主。

(1)新加黄龙汤是清·吴鞠通 《温病条辨》的经典方剂，主治阳明温病，应下失下，气阴大伤，正虚不能运药，以致下之不通者。多用于老年人或正气虚弱人肠梗阻、肠麻痹等的大便不通，为扶正通便的代表方。

(2)吴鞠通从 “阴阳俱惫，尤重阴液消亡”的角度，在前人基础上创制新加黄龙汤，即攻邪药为调胃承气，扶正药除人参、当归外，还加用了细生地、麦冬、元参、海参，另加了姜汁。

方剂用量：生大黄 (后下)9g，芒硝3g，玄参15g，生地15g，麦冬15g，炒地榆12g，炒槐花12g，枳壳12g，生甘草8g。

方中大黄、芒硝泻热通便，软坚润燥；生地黄、麦门冬、玄参滋阴增液；当归、甘草补益气血；炒地榆、炒槐花、枳壳凉血止血。

(3)本方适用于肛裂早期。

5.2.2　湿热下注证

治法：清热利湿。

主方：四妙丸 （《成方便读》）加减。

常用药：黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、茯苓、泽泻。

释义

· 《指南》钩肠痔的分证论治中主方四妙丸适用于湿热下注证患者，治以清热利湿为主。

(1)四妙丸是清·张秉成 《成方便读》的经典方剂，主治湿热下注所致的杂症，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁组成。

方中黄柏苦寒，清热燥湿，善治下焦湿热；湿热下注，以苍术苦温，醒脾燥湿，祛生湿之源；薏苡仁淡渗利湿，健脾除痹，清热排脓；牛膝祛风湿，补肝肾，通血脉，利关节，引药下行。

方剂用量：苍术10g，黄柏10g，牛膝10g，生薏苡仁30g。随症加减。

(2)本方适用于肛裂中期。

5.2.3　阴 （血）虚肠燥证

治法：养阴清热润肠。

主方：知柏地黄丸 （《医方考》）合增液汤 （《温病条辨》）加减。

常用药：知母、黄柏、生地黄、玄参、麦冬、黄连、白芍、麻仁、木香、甘草。

释义

· 《指南》钩肠痔的分证论治中主方知柏地黄丸合增液汤适用于阴 (血)虚肠燥证患者，治以养阴清热润肠为主。

(1)知柏地黄丸是明·吴崑 《医方考》的经典方剂。此方是在六味地黄丸的基础上添加知母、黄柏而成。

方中熟地黄、山茱萸味浓而能生阴；黄柏、知母苦寒而能泻火；泽泻、丹皮能祛肠中之热；茯苓、山药能制肾间之邪。

(2)增液汤是清·吴鞠通 《温病条辨》的经典方剂。

方药剂量：元参10g，麦冬15g，细生地15g。

方中元参味苦、咸，微寒，壮水制火，通二便，启肾水上朝于天，能治液干；麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补、能润、能通之品；生地黄主寒热积聚，逐血痹；细者补而不腻，兼能走络也。三者合用，如增水行舟，故汤名增液，但非重用不为功。

(3)知柏地黄丸

方药剂量：熟地黄15g，山茱萸10g，黄柏10g，知母10g，泽泻10g，丹皮10g，茯苓15g，山药15g。

(4)本方适用于肛裂后期。

5.3　中成药

马应龙麝香痔疮膏：适用于肛裂疼痛。

释义

·马应龙麝香痔疮膏主要作用为清热燥湿，活血消肿，祛腐生肌。直接涂敷患处或挤入肛内使用，早、晚各1次。

5.4　中药外治

止痛如神汤：当归、黄柏、桃仁、槟榔、皂角刺、苍术、防风、泽泻、秦艽、生大黄。

释义

释义：

·止痛如神汤出自明·申斗垣的 《外科启玄》，主要功用为清热祛风除湿。水煎外用，尤以痛痒为主治。

5.5　西药治疗

0.2%硝酸甘油膏外涂，早、晚各1次。少数患者使用后可见头痛，多于停药后消失。

释义

·硝酸甘油膏主要功用是止痛止血，促进创面愈合。

5.6　手术治疗

5.6.1　适应证

Ⅱ、Ⅲ期肛裂非手术治疗无效。

5.6.2　手术方式

释义

·经治疗无效且反复发作者，应予以手术治疗。手术的目的在于解除肛门狭窄或括约肌痉挛，促使裂口愈合，祛除已发生病理改变的组织。

5.6.2.1　扩肛法

扩肛法是用手指或器械扩张肛管的方法。部分患者可出现皮肤撕裂伤、局部血肿和轻度肛门失禁。对肛门括约功能明显减弱的患者，需慎用该方法。

释义

·适用于Ⅰ～Ⅱ期肛裂，无裂痔、肛乳头肥大及皮下瘘等并发症者。

·指法扩肛法：局部常规消毒，在局麻或骶麻下，术者以戴手套的两手食指交叉，涂液状石蜡油掌面向外扩张肛管，再伸入两中指，呈四指扩肛 (直径约5cm)，持续3～5分钟。扩肛中要着力均匀，不可粗暴。

·器械扩肛：Gabriead(1948年)首先应用。本法对早期新鲜肛裂效果较好，治疗也温和，易被中老年人接受。但伴裂痔或息肉者，则应做手术切除。扩肛器表面应涂以麻醉软膏，每日扩张2次，每次1～2分钟。动作要轻柔。

5.6.2.2　内括约肌部分切断术

内括约肌部分切断术分为经侧方和经后方。侧方内括约肌部分切断术是目前临床上最常选择的术式，包括开放式和闭合式两种。后方内括约肌部分切断术，直接经肛裂处切断内括约肌下缘，有时也切开外括约肌下部。如伴发肛窦炎症、肛乳头肥大或哨兵痔，可同时切除。本术式切口开放，愈合缓慢，偶有 “锁洞”畸形形成。

释义

·括约肌间沟是定位内括约肌下缘的关键。挑切内括约肌时勿过猛，以免扎破肠管而感染。

·由于肛裂皮肤与外括约肌同由脊神经支配，慢性炎症刺激使外括约肌发生球心性荷包式痉挛，并反射性引起内括约肌痉挛，导致肛裂疼痛，溃疡难愈。因此，切断外括约肌下部，可使肛门松弛，血运改善，肛裂溃疡获愈。

5.6.2.3　移动皮瓣成形术

移动皮瓣成形术适合治疗肛管皮肤有较大缺损、肛裂并肛管明显狭窄，且内括约肌切开术后易发生肛门失禁的患者，如老年人、多产妇等，也可用于肛管压力不高的患者。

释义

·肛管移动皮瓣成形术是一保留内括约肌的术式。该术式建议用于术后肛门失禁风险高的病例，如老年人、糖尿病患者、经产妇，以及内括约肌切开术后复发病例。移动皮瓣成形术通过移动肛周皮瓣取代肛裂中不健康的慢性肉芽组织，恢复肛管的容量和伸展性。当肛裂并发肛门狭窄时，应用括约肌切开和肛门成形术是合理的。

5.6.2.4　肛裂挂线术

肛裂挂线术适用于肛裂伴有潜行瘘管。为避免术后疼痛，可局部注射、纳入止痛剂。适合门诊治疗。

释义

·本术式所适用的肛裂为Ⅰ～Ⅱ期无并发症肛裂，伴皮下瘘、肛门梳硬结和肛门狭窄的肛裂。

·手术步骤

(1)肛周及肛管常规消毒，铺巾。在肛裂外肛缘皮肤作一放射状小切口，长约1.5cm。同时切除裂痔及肥大的肛乳头。

(2)用球头探针从小切口插入，穿过外括约肌皮下部和内括约肌，在左手食指于肛内引导下，寻找后位肛窦处。左手食指抵住探针头轻轻从裂口上端肛窦处穿出，将带有橡皮筋的丝线圈挂在球头探针上，然后退针，引线至肛外。

(3)将橡皮筋内外两端合拢拉紧、钳夹，钳下丝线结扎。

(4)也有用大圆针带7号丝线，从肛裂下端0.2cm处进针，穿过肛裂基底部从肛裂上端0.1cm处穿出，将贯穿丝线内外的两端勒紧结扎。

(5)在被勒扎的组织内注射亚甲蓝长效止痛剂，外用塔形纱布压迫，丁字带固定。

·术后多选用止痛剂。

5.6.3　术后并发症的防治

5.6.3.1　肛门失禁

对有产科损伤史的患者，手术治疗需谨慎。由于术后 “锁洞”畸形造成的肛门失禁，需行肛门成形术。

释义

·分娩时会阴撕裂，可导致肛管直肠环损伤。

5.6.3.2　创面延期愈合或复发

如果采用坐浴、软化大便等保守治疗仍不能愈合，可再次行侧方内括约肌部分切断术。

释义

·创面延期愈合或复发多由于括约肌松解不彻底或切口引流不畅所致，术中应注意切口的深度与长度的选择。