痉湿暍病脉证第二

论一首　脉证十二条　方十一首

一、痉

1.太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。

胡希恕注：痉，抽搐痉挛也，痉病多不恶寒，仅刚痉恶寒，故云“反恶寒”，实为太阳伤寒证。太阳表证，一为伤寒无汗，一为中风有汗，痉以中风证出现者，名曰“柔痉”。

冯世纶解读：篇中多处冠以太阳病，可知治疗与太阳病无异，也即可知《伤寒论》与《金匮要略》都是用六经八纲辨证。

2.太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。太阳病，发汗太多，因致痉。夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。

胡希恕注：“为难治”三字为衍文，当去。本段主要论述柔痉。柔痉为病，热盛津液虚，肌肉痉挛，约束脉道而脉沉不出。太阳病不一定就是痉病，若发汗太多，表未解，热未退而津液已伤，组织枯燥，肌肉痉挛，方为痉病；“风病”即太阳中风，应以桂枝汤解肌，而反下之，病必不愈，徒亡津液，津伤而致痉；若下之后，再以麻黄类复发其汗，津液更伤而致拘急成痉；平素身有恶疮，津液随脓血而亡失，本已不足，虽有身疼痛的表证存在，但仍不能发汗，发汗重亡津液，亦作痉。总而言之，痉病的发生基础是津液亡失到一定程度。

3.病者，身热足寒、颈项强急、恶寒、时头热、面赤、目赤、独头动摇、卒口噤、背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。

胡希恕注：本段言刚痉。身热、恶寒、颈项强急，为葛根汤证，气夹津液而上冲，下部津少而足寒，上冲头脑则头热，面赤，目赤，颈项强急，颈项活动不利，难于转动，则独头动摇。甚者牙关紧闭，口难开，背弓反张。

“若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚”一句，《伤寒论》及《玉函经》中俱未载，为衍文。

4.发其汗已，其脉如蛇。(一云其脉浛)暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。

胡希恕注：刚痉以葛根汤发其汗，发汗之后，其脉紧弦当变为缓曲前行如蛇形状。表邪已解，冲气已去，津液当下，下则暴腹胀大，为欲解也。如果脉直上下行，紧弦如故，而又沉伏不出者，主于由表入里，其痉更重。

冯世纶解读：由于错简及对“其脉如蛇”的理解偏差，历代对以上二条注解纷乱。如陈修园等认为“其脉如蛇”“为强直之脉”；《金匮要略译释》（南京中医学院金匮教研组著）也谓“呈劲如蛇的形状”，并认为“暴腹胀大”为衍文。对于“暴腹胀大”不是衍文的认识，章虚谷认为是“肝气郁逆，来犯脾土，其腹暴胀，故病更重也”。胡老理清文义，做以上解释，是多年临床与教学体验。

5.夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。(一作筑筑而弦，《脉经》云：痉家其脉伏坚，直上下)

胡希恕注：体液充斥于脉道，肌肉痉挛，而使脉紧如弦，直上下行，为刚痉之脉。

6.痉病有灸疮，难治。

胡希恕注：本段对于柔痉而言，《伤寒论》中云“微数之脉，慎不可炙”，即言虚热之证不可灸之，灸火虽微，内攻有力，焦骨灼津。而柔痉亦是起于津液枯燥，故曰难治。

胡希恕按：仲景所述证治条文，无隔二隔三的治疗实例，当为叔和撰次之文。

7.太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。

【栝楼桂枝汤】

栝楼根二两，桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。

上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。

胡希恕注：其证备，即上文所言“发热，汗出”，桂枝证备。身体拘急强直，太阳病中风，脉应浮，但痉病脉沉细或沉迟，二者均主不足，故于桂枝汤中加入栝楼根苦寒解渴、润燥，而不称其为“桂枝加栝楼根汤”，可见栝楼根在方中之重要性，临床可用至15g。

冯世纶解读：栝楼桂枝汤方证除具备太阳病证外，尚见身体强、然、脉沉迟，还有柔痉的特点：发热汗出，而不恶寒；从药味组成分析，栝楼根味苦寒，其主治在阳明里，故本方证当属太阳阳明合病证。

【参考处方】

栝楼根15g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜15g，大枣4枚。

上6味，以凉水600mL浸泡1小时，煮取150mL，温服，取微汗。症不除，可续水再煎1次温服。

8.太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

【葛根汤】

葛根四两，麻黄三两(去节)，桂枝(去皮)二两，芍药二两，甘草(炙)二两，生姜三两，大枣十二枚。

上七味，咀，以水七升，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。

胡希恕注：本条言刚痉证治。太阳病无汗，水分应由小便排出，而小便频数，但因水液随气上冲而不得下行，故此处“小便反少”，口噤不得语言，将要发作刚痉，葛根汤主之。

本方以桂枝汤为基础降气平冲，加麻黄发汗，葛根解痉，欲作刚痉及刚痉已作都可以本方治疗。

冯世纶解读：本方证属太阳病。

【参考处方】

葛根12g，麻黄10g，桂枝10g，生姜15g，炙甘草6g，白芍10g，大枣（擘）20g。

上7味，以冷水800mL浸泡1小时，开锅后煎15～20分钟，取汤150mL，温服，同时盖棉被取微微汗出。再续水煎1次温服。

9.痉为病(一本痉字上有刚字)，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。

【大承气汤】

大黄(酒洗)四两，厚朴(炙，去皮)半斤，枳实(炙)五枚，芒硝三合。

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。

胡希恕注：本条言阳明病作痉者。阳明病无表证，则不可再发汗，里气上壅则胸满，拘急则口噤不开，仰卧时仅头、足着席，而腰背弯曲不得平卧，手足挛急。齿亦口噤不开之意，可与大承气汤。

痉病仅此几条，尚不全面，但可看出无论刚痉、柔痉，无热不痉，热伤津液，组织枯燥而不濡，因而作痉。兼表者，无汗麻黄剂，有汗桂枝剂；兼里实者，可与大承气汤；兼半表半里者，可与小柴胡加石膏汤。

冯世纶解读：本方证属阳明病。

【参考处方】

酒大黄12g，厚朴24g，枳实15g，芒硝20g。

上4味，以凉水600mL浸枳实、厚朴泡1小时，煎取汤300mL，内大黄，煎取150mL，内芒硝10g，再煎微沸，温服。大便通下止后服。