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二、国家发布,七版诊疗指南持续更新
疫情发生以来,国家卫生管理部门快速反应,综合名医和专家意见,持续更新,已经连续发布了七版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行)》(简称“《方案》”),有力地指导了全国的抗疫实践。
从第三版开始,国家《方案》中细化了中医治疗方案相关内容,明确新型冠状病毒感染的肺炎属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,病位在肺,基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”。在辨证上则将新型冠状病毒肺炎分为湿邪郁肺、邪热壅肺、邪毒闭肺、内闭外脱等四类中医证型。湿邪郁肺型临床表现为低热或未发热,干咳,少痰,咽干咽痛,倦怠乏力,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏,舌质淡或淡红,苔白或白腻,脉濡;治法采用化湿解毒,宣肺透邪;推荐处方为麻杏薏甘汤、升降散、达原饮。邪热壅肺型临床表现为发热,口渴,不欲饮,胸闷、咽干少痰,纳差,大便不畅或便溏,舌边尖红,苔黄,脉浮数;治法采用清热解毒,宣肺透邪;推荐处方为麻杏石甘汤、银翘散。邪毒闭肺型临床表现为高热不退,咳嗽痰少,或有黄痰,胸闷气促,腹胀便秘,舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑数;治法采用宣肺解毒,通腑泻热;推荐处方为宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤。内闭外脱临床表现为神昏,烦躁,胸腹灼热,手足逆冷,呼吸急促或需要辅助通气,舌质紫绛,苔黄褐或燥,脉浮大无根;治法采用开闭固脱,解毒救逆;推荐处方为四逆加人参汤、安宫牛黄丸、紫雪散。
第四版国家《方案》则进一步把新型冠状病毒肺炎的治疗分为医学观察期和临床治疗期两期。在医学观察期,表现为乏力伴胃肠不适的,推荐选用藿香正气胶囊(丸、水、口服液);表现为乏力伴发热的,推荐选用金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)、防风通圣丸(颗粒)。临床治疗期又分为初期、中期、重症期和恢复期四期,在初期多表现为寒湿郁肺,推荐处方为苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香 10g、草果 6g、生麻黄6g、羌活 10g、生姜10g、槟榔10g;中期则多进展为疫毒闭肺,推荐处方为杏仁10g、生石膏30g、瓜蒌30g、生大黄6g(后下)、生炙麻黄各 6g、葶苈子10g、桃仁 10g、草果 6g、槟榔10g、苍术10g,推荐中成药为喜炎平注射剂,血必净注射剂;重症期则为内闭外脱之危候,推荐处方为人参15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g,送服苏合香丸或安宫牛黄丸,推荐中成药为血必净注射液、参附注射液、生脉注射液;恢复期多表现为肺脾气虚,推荐处方为法半夏9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、茯苓 15g、藿香 10g、砂仁 6g(后下)。
第五版大致参照了第四版的方案,而第六版则通过对患者观察治疗的深入,在总结分析全国各地中医诊疗方案、梳理筛选各地中医治疗经验和有效方药基础上,在临床治疗期特别推荐了通用方剂“清肺排毒汤”。该方系四个经方(麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤和五苓散)裁剪而成,组成为麻黄9g、炙甘草 6g、杏仁 9g、生石膏 15~30g(先煎)、桂枝 9g、泽泻 9g、猪苓 9g、白术 9g、茯苓 15g、柴胡 16g、黄芩 6g、姜半夏 9g、生姜 9g、紫菀 9g、冬花 9g、射干 9g、细辛 6g、山药 12g、枳实 6g、陈皮 6g、藿香 9g,适用于轻型、普通型、重型患者。同时,分别对轻型、普通型、重型、危重型和恢复期从临床表现、推荐处方及剂量、服用方法三个方面予以说明。例如在重症期增加了“气营两燔证”,推荐处方为生石膏 30~60g(先煎)、知母30g、生地30~60g、水牛角 30g(先煎)、赤芍 30g、玄参 30g、连翘 15g、丹皮 15g、黄连 6g、竹叶 12g、葶苈子15g、生甘草6g。该版方案中还增加了适用于重型、危重型的中成药(包括中药注射剂)的具体用法。
第七版国家《方案》的中医辨治方案没有做太大调整。