医疗支出增加的原因

2018年6月12日，国家卫生健康委员会在官网发布了《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》。据初步核算，2017年全国卫生总费用预计达5.16万亿元，其中：政府卫生支出1.55万亿元（占30.1%）、社会卫生支出2.12万亿元（占41.1%）、个人卫生支出1.49万亿元（占28.8%）。卫生总费用占GDP的百分比为6.2%。弗若斯特沙利文预测中国卫生总费用将于2020年达到6.28万亿元（占GDP的6.9%），2015～2020年的复合年增长率为8.9%。

一些分析机构将中国医疗支出增加归因为：①人口老龄化；②医保普及；③医生/医院诱导需求；④中国人均年度可支配收入增加。

人口老龄化对医疗支出的影响

很多研究报告指出，中国人口老龄化趋势是对医疗支出增加影响最大的因素之一，但笔者对这一观点表示怀疑。

根据哈佛大学教授Newhouse的研究，在美国，65岁以上人口占人口总数的比例由1950年的8%上升到1987年的12%，在此期间，医疗费上升了425%，而人口老龄化造成的医疗支出增长率仅为15%。这表明，人口老龄化引起的医疗费用增长仅为医疗费用总增长率的1/30。对经济合作组织各成员1960年后的医疗总支出、老龄化进程等数据进行分析后，众多结果都指出“老龄化对总医疗费用增长的影响为零或微不足道”。美国卫生政策中心的Spillman和Lubitz在其《老龄化对急性和长期照护支出的影响》一文中给出以下结论：①个人短期急性治疗费用的剧增一般出现在生命的最后阶段，基本不受老龄化的影响；②寿命的延长主要导致长期照护费用的增加。

该文指出，70岁死亡的老年人在其65岁以后的5年所消耗的医疗支出总额中，83%为短期急性治疗，而养老护理费用和家庭护理费用加起来也不过约占10%。

Spillman和Lubitz在报告中指出：“长寿人士寿命的延长，对他们生前所需的全部短期急性治疗支出几乎不会造成影响，其理由是以1年的时间来看，需要高额医疗费用的人相对来说病情较重，他们会较早地死去。”另外，该报告的续篇也指出：“除了入住护理机构的身体状况特别差的人外，人70岁时的健康状况几乎不会对死前的总医疗支出造成任何影响，甚至健康状况最差的群体花费的总医疗费用还稍微低于健康状况最好的群体。”这一推断完全颠覆了我们所谓的“常识”。

复旦大学经济学院余央央在《老龄化对中国医疗费用的影响——城乡差异的视角》一文中印证了以上说法。该文指出，老龄化与实际人均医疗支出呈正相关性，老龄化的实际人均医疗支出弹性为0.268，在实际人均医疗支出变化中的贡献率为3.9%。此外，城乡老龄化与医疗支出的关系存在城乡差异，城镇老龄化程度的加深显著增加了医疗支出（支出弹性为0.207），而农村老龄化程度的加深不会增加医疗支出，甚至会导致自费医疗支出下降。

上海社会科学院侯家乐在《人口老龄化对医疗保险费用的影响研究——基于上海市的实证分析》一文中以上海市为例，利用2005～2010年上海市老年人口和医疗保险的相关数据，分别分析人口老龄化对医疗保险费用的影响，即老龄化与实际城保人均费用、实际居保人均费用均呈显著正相关性，且老龄化对实际城保人均费用、实际居保人均费用的弹性分别为0.27和0.25。但是，人口老龄化与医保费用的关系存在差异，农村人口老龄化程度的加剧并不会增加新农合的支出。这些研究也说明了我国人口老龄化对医疗支出增长的影响十分有限，印证了Spillman和Lubitz的研究结论。

医保普及对医疗支出的影响

在美国，公共及私人医疗保险制度的普及，导致医疗费用中需要患者自费承担的比例大幅下降，美国兰德公司对医疗保险的研究指出医疗保险制度对医疗费用增长的影响比率约为17%。医保会使医疗支出增加这种看法的根源在于，医保的普及使得患者自身的医疗负担得以降低，于是患者的就诊次数增加，导致总体医疗支出增加。这个费用的增加主要来自医保带来的道德风险。

中国实行全民医保的原因是每个人都面临着因为不可预测的疾病而不得不支付大笔金钱的风险，全民医保则可以将这种风险分散到所有人身上，从而使老百姓拥有安心感，提高全民的满足感（效用）。经济学将这种资源分配状态称为帕累托效率或帕累托最优。对那些很难断定是否患病的人来说，如果他们过度地消耗医疗费用及医疗资源，那么虽然可以提高本人个体的效用，但是从社会整体来说，他们造成的浪费降低了其他人的效用。这就是医保带来的道德风险。

美国兰德公司对免费向所有人提供医疗服务的做法提出质疑，这是因为医保对健康人来说就是资源的浪费，并有可能诱发道德风险。在经济体系中，医疗服务本应是昂贵的，但医保使其突然之间价格为0或只需要患者支付很小一部分，变成了所有人都可以享受的商品。经济学家告诉我们，如果价格是0，需求将会无限大。因此，患者会动不动就去看医生，造成医疗消费过度，所以免费的医保制度是不切实际的，与人的本性是对立的，注定会失败。不过美国兰德公司也指出，对于低收入者或体弱多病的群体来说，他们明显获得了医保制度的恩惠，而且就算是身体健康、收入颇丰的群体也不敢保证自己永远不生病或收入水平不会下降。为了降低这种不确定性带来的风险，大多数人还是认为医保是必要的。所以，大多数经济学家也认为医保制度尽管不完美，但其存在还是有必要的。美国兰德公司的研究发现，虽然医保会增多医疗服务的利用，显著提高医疗总体费用，但是医疗消费的价格弹性只有0.2。这一结果表明，医保的普及对医疗费用的增长贡献有限。但是，这类研究存在一定程度的局限性：由于普遍采用个人需求层面的数据，因此这类研究会忽略医疗保险的动态效应。后续的研究发现，医疗保险对医疗技术使用、医疗资源供给及医疗创新具有显著的长期影响，从而可能对医疗费用增长产生长期的影响。

Finkelstein利用1965年美国政府为65岁以上老年人建立社会医疗保险项目（medicare）这一政策，研究了医疗保险扩张对医疗费用及医疗市场的长期影响。研究发现，医保的普及改变了对医疗服务方的激励，增强了医疗机构采用先进临床治疗技术的激励，同时刺激了医疗市场潜在进入者克服高昂的固定成本进入医疗市场。基于这一开创性的研究结果，研究认为，美国医保普及的效应至少能够解释为什么1965～1990年美国医疗费用上涨了1/3。

在中国，陈秋霖在《医疗保险的全局效应：来自中国全民医保的证据》一文中指出：①实施全民医保使得医疗服务的使用量（住院人次数）提高了10%～20%；②全民医保大幅度增加了住院总费用，特别是检查费用和药品费用；③全民医保使医院床位数和固定资产投资分别增加了15%和30%左右。

以上结果表明，医疗保险不仅会导致患者的医疗服务需求增加，同时也会刺激医疗服务供给方（医院）增加医疗资源投资。并且，该文关于医疗服务使用和医疗费用的估计结果显著高于基于微观个人数据的静态估计结果。这表明，医疗保险对医疗供给方的动态影响是导致医疗费用快速上涨的重要因素。这篇论文的结论验证了Finkelstein的结论：医疗保险不仅会通过需求方影响医疗费用，还会刺激供给方增加医疗资源供给，增加床位数，甚至购买先进设备和加大固定资产投资。所以，他认为医疗保险对供给方的刺激是导致中国医疗费用快速上涨的重要因素，这一发现将有助于我们进一步理解中国医疗费用的上涨机制。

陈秋霖的发现对中国医疗保险政策的设计具有启示意义：从供给方入手控制医疗卫生费用能够更好地控制医疗卫生总费用。目前，中国医疗卫生费用快速增长，医保资金的运行压力日益增大。因此，医疗保险管理者逐步采用了一些控费手段，希望缓解医保资金的运行压力。这些手段主要是从需求方入手进行控制，主要包括增加共付率、限额和最高限额等。虽然这些方法能够在一定程度上控制事后道德风险，但是由于医疗服务的价格弹性较小，其控制医疗卫生费用增长的实际效果有限。并且，需求方控费手段在降低费用的同时会增加消费者的财务风险，降低可及性和公平性。事实上，在医疗服务方和消费者存在严重信息不对称的条件下，供给方对医疗费用的影响程度要高于需求方。如果能够改变服务方的激励方式和行为方式，那么供给方主动的行为改变对控制医疗费用更有效。陈秋霖建议，医疗保险管理者在采取需求方控制的同时，从供给方入手加强费用控制。例如，建议进行支付方式改革，采取总额预付、按人头付费及按疾病诊断相关分类付费（DRG）等手段，控制医疗卫生费用的快速上涨。

值得一提的是，英国的NHS为全民提供免费的医疗服务，其成本受总额预付的控制，而不是通过患者费用分摊或直接限制供给来实现。NHS预算设定在国家层面，通常三年为一个周期。临床调试小组（CCG）由NHS英国分配资金，该小组密切监控其财务情况以防止超支。他们期望每年都会实现预算平衡。自2010年以来，由中央政府分配的资金增长率远远低于长期历史增长率。

迄今为止的成本控制策略包括冻结员工薪酬增长、支持增加仿制药的使用、DRG支付和降低管理成本。根据美国联邦基金会对11个发达国家的调查，2017年，英国和澳大利亚被评为世界上最好的医疗系统第一名和第二名，从效率上来看，英国NHS人均医疗支出为4003美元，不到美国9451美元的一半，英国人的预期人均寿命则比美国人高2.5年，达到81岁。表2-1是联邦基金会的评选结果，英国的医疗系统无论在效率、可及性还是在公平性等指标上都表现突出。

表2-1　联邦基金会的评选结果（排名）

资料来源：联邦基金会。

所以说，虽然医保普及带来的道德风险给整体医疗支出的增长带来了压力，但是，如果医保在采取从需求方控制成本的同时，从供给方加强费用控制，那么，医疗支出的上涨会得到有效的控制。

医生/医院诱导需求对医疗支出的影响

所谓医生/医院诱导需求就是指医疗供给方把自己的利益置于患者的利益之上，提供无必要的医疗服务，从而诱发不必要的医疗需求，导致了医疗费用的高涨。诱导需求产生的原因是医生具有双重的角色：既是患者的咨询者，又是医疗服务的提供者。如果医生只以关心患者的福祉作为出发点，那么医生诱导需求是不存在的。然而，在现实生活中，医生有时会滥用他们的影响力以制造需求，这使得他们的行为超出规范中医生的职能。经济学家Reinhardt质疑医疗市场是否可以还有常规的供需模式，在常规供需模式里，消费者的需求是第一位的，供给为满足消费者的需求而做出反应。但是，由于存在医疗供给方的诱导需求，消费者的需求在很大程度上受到供给方的摆布和影响。

哈佛大学教授Newhouse对美国1940～1990年总医疗费用增长率进行了研究，通过定量分析得出：医生诱导需求这一因素对美国医疗费用上涨的影响几乎为零，研究还发现就算全体医生中有5%的人制造了“诱导需求”，也没有必要特意制定政策去整治医生。这是因为，实施这一政策需要的费用也会导致总医疗支出上涨。现实中的医疗环境非常复杂，Newhouse在进行量化分析的时候，考虑了诸多因素，这样才能对诱导需求进行量化。比如说，尽管存在信息不对称，但是医生有时也无法完全决定医疗服务，这是因为患者也有决定权。具体来说，就是要测量以下三种因素带来的影响：①医学上治疗的必要性高，患者也同意接受该项治疗；②医学上治疗的必要性低，但患者本人希望接受该项治疗；③医学上治疗的必要性低，但患者在医生的建议下接受该项治疗。只有最后的选项才能称得上医生诱导需求。

王丹励在《中美两国医生诱导需求差异原因分析及其对我国的启示》一文中提出：为什么在美国几乎不存在的医生诱导需求，在中国却普遍存在？他认为中国医生诱导需求现象首先表现在医疗服务中的过度利用，包括过度检查和过度治疗。除此之外，过度用药也是我国医生诱导需求的一个典型行为。他指出，我国药物在治疗费用中的比例超过50%，远远超过其他国家。诱导不必要的手术也是我国医生诱导需求的一个表现，医疗领域被诱导最多的手术是阑尾炎手术、扁桃体切除术及子宫切除术。在我国，最典型的就是剖宫产手术。采用剖宫产手术的孕妇70%是在医生的建议下选择的。另外，医改之前，我国通行的付费方式是按照服务项目付费，这使医生的收入与患者的消费量挂钩，最容易产生医生诱导需求行为。

王丹励也分析了中美在医生诱导需求之间存在差异主要是制度原因。如果我国继续沿用按照医疗项目收费的补偿机制，那么这个制度就会直接导致“以药养医”。美国的医疗体系是按照相关诊断疾病分组（DRGs）收费、按人头付费及总额预付制度。在这种制度下，医生诱导需求的能力有限，在中国却很普遍。

中国人均年度可支配收入增加对医疗支出的影响

当我们的收入发生变化时，消费量也会随之发生变化，变化的程度会因为商品和服务的种类有所不同。这就是收入弹性的概念。收入弹性是指在价格和其他因素不变的条件下，消费者的收入变化所引起的需求数量发生变化的程度大小。通常用需求的收入弹性系数来表示其大小，其计算公式为：

这里需要注意的是，根据变化前收入水平的不同，收入弹性也会有差异。例如，收入同样增加20%，但其对消费量的影响在低收入者和高收入者之间会有差异。

另外一种情况就是，当某一商品和服务的价格发生变动时，我们对该商品和服务的需求也会发生变动，这就是价格弹性的概念。也就是在其他因素保持不变的情况下，该商品本身价格的变动引起的需求数量的变动程度，其计算公式为：

一种商品或服务若有许多相近的替代品（如可乐），那么这种商品的需求价格弹性就大。因为这种商品的价格一旦上涨，甚至是微小的上涨，消费者往往会舍弃这种商品，而去选购它的替代品，从而引起需求量的变化。一种商品或服务如果是人们生活的基本必需品，即使价格上涨，人们还得照样买（如食盐），其需求弹性就小或缺乏弹性。一些非必需的奢侈品，如贵重首饰、高档服装等，只有当消费者购买力提高之后才买得起，其需求弹性就大。一般来说，一种商品或服务的用途越多，它的需求弹性就越大；反之，它就缺乏弹性。任何商品的不同用途都有一定的排列顺序。如果一种商品价格上升，消费者就会缩减对这种商品的需求，把购买力用于重要的用途上，使购买数量减少，随着价格的降低，会增加其购买数量。另外，时间越短，商品的需求弹性就越小；时间越长，商品的需求弹性就越大。这是因为在较长的时间内，消费者有较大可能找到替代品，替代物品多了，它的需求弹性就必然增大。

此外，需求价格弹性与总销售收入有着密切联系，实行薄利多销策略的一般是富有弹性的商品，因为该种商品的价格下降时，需求量（从而销售量）增加的幅度大于价格下降的幅度，所以总收益增加。

那么医疗服务属于哪一类商品呢？奢侈品还是生活必需品？Getzen在其论文《医疗是个人必需品还是国家奢侈品：多层次决策模型在医疗支出分析上的应用》中设想了不同的场景，我们将它应用在中国的医疗环境中。

（1）第一个场景：如果已有保险（不管是基础医保还是商保），患者生病去医疗机构，假设患者持有的保险承担绝大部分的医疗费用。无论患者属于哪一个收入阶层，都享受同等水平的医疗服务。也就是说，从社会整体的角度来看，即使收入下降仍能享受同样多的医疗费用，所以医疗服务的需求量不会因为收入的下降而减少。在这个场景里，医疗服务是生活必需品，医疗费用的个体差别几乎全部由个体健康状况的差异决定，收入上的差异并不是决定医疗费用高低的主要原因。

（2）第二个场景：如果没有加入任何保险或者只有全民基础医保，但是基础医保只能承担医保目录范围内的项目或者属于医保支付范围内应由个人支付一定比例的费用，以及根据医保政策不予报销必须个人负担的费用。这时，低收入者和高收入者相比，为了减少金钱上的支付，就会选择减少医疗服务。在这种情况下，收入的降低会导致个人乃至社会整体医疗支出的减少。因此，与上一个场景相比，对高收入者来说，医疗服务属于生活必需品，但对于低收入者来说，医疗服务变成了奢侈品。

具体来讲，我们一般认为在有基础医保的情况下：急性医疗属于生活必需品，那些非临床必需、效果不确定的诊疗项目及特需医疗服务的诊疗项目属于轻奢。至于在高端民营机构就医、不在医保支付范围之内的药品及长期照护等则属于奢侈品。这也是医保不愿意将这些项目列入赔付的原因之一。

邱雅、孙青川在《医疗费用影响因素的实证分析》一文中认为收入水平也是影响医疗费用支出的重要正向因素，并且说明在医疗费用开始较快增长的过程中，收入增加是引起医疗费用支出增长的主要因素之一，但是随着医疗费用支出达到一定程度，收入弹性就会减小，对医疗费用的影响也就减弱。

黄成凤在《城乡居民人均可支配收入对医疗保健支出影响及区域差异分析》一文中得出结论：中国城镇居民人均可支配收入每提高1%，人均医疗保健支出提高1.04%；农村居民人均纯收入每提高1%，人均医疗保健支出提高1.31%。东部、中部及西部的省级面板数据检验显示均在1%的水平下显著。因此，可支配收入是影响医疗保健支出关系的重要原因。

医疗行业生产率增长的缓慢对医疗支出的影响

中国医疗开支的上升，笔者认为在很大程度上其实源自更深层次的经济力量。同国民经济的其他方面相比，医疗支出的相对增长是经济发展的必然结果。一切控制成本的企图可能都是徒劳的。这是因为医疗行业生产率的增长远远不能和整体生产率的增长相提并论。

医疗行业生产率增长缓慢的主要原因是在过去很长一段时间内，医疗行业的技术创新对生产率的冲击远远不能和其他行业相比。比如说制造业，自动化流水线的发明大幅度提高了效率。相比之下，大多数医疗服务仍然类似劳动密集型，也就是说，患者需要被医生个体化治疗和点对点服务。

同时，医疗机构也不同于其他劳动力密集型产业，比较复杂，还有本地化的问题。医疗行业从业人员无法从大众劳务市场上随便招聘而来。尽管过去几年，技术的进步，特别是在移动互联网医疗、远程医疗及海外就医等方面的发展，扩大了患者获得医疗服务的地理范围，但是大多数医疗服务还是由本地医务人员提供。

此外，在医疗行业，患者一般认为：医疗水准与医生所受到的教育和经验直接相关。一个医生学历越高、职称越高、治疗的患者越多，医疗质量就越被认为有保障。

正是医疗机构生产率的增长，也就是供给侧效率提升大大低于其他行业，造成了医疗机构的成本不降反升。技术进步使得制造业的生产率上升，单位产品的成本实际是下降的。但是在医疗行业，技术进步、医务人员收入增长及其他成本增加产生的问题是单位医疗成本不断增加，医疗支出在GDP中所占的比率也在不断提高。

尽管医疗机构生产率增长缓慢，并且其支出占GDP的比例在不断提高，但是国民经济其他领域的增长可以用来抵销医疗行业相对的成本增长。整体经济生产率增长意味着我们有能力支付多一点，消费者可以承受更多的产品和服务。他们可以将高生产率的行业产生的收益转移到较低生产率增长的行业。

此外，人工智能的快速发展有机会打破医疗行业生产率增长缓慢的尴尬局面。人工智能是科学技术上的一次重大革新，现有文献中的一个普遍观点是人工智能会提高生产率，促进经济增长。埃森哲咨询公司2016 年发布的一份关于人工智能的报告将人工智能视为一种新的生产要素，指出人工智能将会至少通过三个方面促进经济增长：首先，人工智能可以使复杂的体力任务自动化，这种效应被称为“智能自动化”；其次，人工智能可以补充现有的劳动力和资产，提升工人能力和资本效率；最后，人工智能可以促进创新，并扩散到各个行业。对于降低医疗开支，提高医疗质量及改善可及性方面，人工智能拥有巨大的潜力。因为这些系统可以部分替代临床医生并有效地完成任务。从患者和医疗机构的角度来看，基于人工智能的算法的一个明显优势就是结果的即时性。这意味着通常它不需要额外的测试结果的传递途径，从而节省了员工和患者的时间，大大降低了医疗行业的成本。但关于人工智能对医疗行业生产率的影响还需要进一步的数据证明。

医疗技术的进步对医疗支出的影响

所谓医疗技术，包括医疗服务过程使用的药品、器械和内外科工艺，以及提供医疗服务的组织和支持系统。在此基础之上的一个概念是医疗技术进步，它是指由于科学、技术和临床的发展导致的在诊断、治疗、预防或管理领域出现的新的医疗产品、工艺或方法。

哈佛大学教授Newhouse首先研究了人口老龄化、保险、收入的增加、供方诱导需求、全要素生产率的提高等因素对医疗费用的影响，他认为这些因素对50年（1940～1990年）来医疗费用增长的影响只有25%～50%，其余的就应由技术变革来解释。也就是说，技术进步对医疗费用的影响超过50%，对医疗费用的增长起决定性作用。这一观点得到了多数经济学家的认同， 并被广泛引用。过去，包括美国在内的发达国家均未将“医疗技术的进步”列为医疗支出高涨的主要原因，因而在抑制医疗支出增长方面仅仅取得了暂时性的轻微效果。

张奇林、汪毕芳在《技术进步与医疗卫生费用的增长》一文里指出，技术进步就是通过影响医疗服务的价格和数量来推动医疗费用上涨的。具体来说，技术进步的影响机制有三种：医疗技术的高强度使用、新技术的引入和新技术的广泛应用。跨国研究表明，技术进步对各国医疗费用的影响具有普遍意义，因为在不同的保险计划、不同的支付方式、不同的医疗卫生体制下，费用同样都在增长。这表明有共同的原因在推动，这就是技术进步。

在医疗技术的革新中有以下两个重要特点。

（1）在新技术首次采用以后相当长的一段时间里，它将面临很多不确定性的问题，也就是说，即使到了使用阶段，也不意味着研发工作的终结。相反，它可能意味着更多的研发工作才刚刚开始。

（2）医疗技术的开发者和使用者之间的紧密互动是推动医疗技术发展的重要因素，而这种“反馈机制”是由医疗服务的需求方和供给方决定的。

从医疗服务的需求方来看，由于医疗技术的发展能延长寿命，减轻疾病带来的损失和痛苦，提高生活质量，因此，在现代社会中越来越多的人将希望寄托于医疗技术。这反映了一种社会心理和消费文化，表现为：一是生活方式一直不健康，却期待某位伟大的发明家开发出一种高科技医疗技术能够马上治愈糖尿病或高血压；二是生病之后，明明不具备足够的知识，对治疗的效果也不了解，却寄希望于昂贵的治疗方式，总以为越贵、越新就越好。这既推动了医疗技术的革新，同时也是医疗费用高涨的重要原因。

但是，如果向所有患者都提供那些效果不明显，且费用昂贵的先进医疗技术，社会就有可能不堪重负。如果将对高科技的迷信置于优先地位，进行不知道何时才能取得效果的尖端医疗科技的试验开发，就意味着总医疗费用中此项的比例会大幅提升。

由医疗技术进步导致的医疗费增长在很大程度上可以通过相应政策来控制。比如说，决定是否将某项新医疗技术列入医保目录、规定某地区或单位人口拥有的昂贵医疗设备的数量等。

哈佛大学教授曼昆曾在《纽约时报》上发表评论员文章，指出医疗费用增长的主要原因是医疗技术的更新换代。不过他也认为医疗技术方面的创新即使昂贵，也是好事，总比没有创新要强。