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第二节 《金匮要略》开颤证命名之肇端
《素问·痹论》对痹证的临床表现、病因病机和病证分型作了经典的系统阐述,然而对于治疗环节却是显得比较苍白的,只是提到了针刺的原则。其曰:“五脏有俞,六腑有合,循脉之分,各有所发,各治其过,则病瘳也。”短短二十六个字,说的是要根据痹证临床表现所在的经脉循行部位,针刺该经脉所属五脏的俞穴和六腑的合穴,就能达到治疗目的了。
也就是说足厥阴肝经的太冲、手少阴心经的大陵、足太阴脾经的太白、手太阴肺经的太渊和足少阴肾经的太溪这五大俞穴以及足阳明胃经的足三里、手太阳大肠经的上廉、手阳明小肠经的下廉、手少阳三焦经的委阳、足少阳胆经的阳陵泉和足太阳膀胱经的委中这六大合穴都可以是痹证所在经脉的首选穴位。
这段经文的意义并不全在于突出了五脏的俞穴和六腑的合穴在痹证治疗过程中的重要性,真正的玄妙之处还在于“循脉之分,各有所发,各治其过,则病瘳也”这番话,这其中就突出了在痹证的针刺治疗过程中还要灵活施治,还要依据经络分布的范围和患者不同的情况,作出针对性的措施,这也为后世医家运用针灸治疗帕金森痹证拓展了自由发挥的思想空间。
针灸在痹证治疗中的地位是毋庸置疑的。然而对于帕金森痹证这样的疑难杂症,仅仅用针灸是远远不够的。认识到了这一点,张仲景在他的《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉证治》中运用针灸和中药进行联合治疗,这不能不说是仲圣对《内经》有关痹证的理论在临床实际运用的层面上进行了卓有成效的阐扬。
其曰:“病趺蹶,其人但能前,不能却,刺腨入二寸,此太阳经伤也。病人常以手指臂肿动,此人身体 者,藜芦甘草汤主之。”从仲圣的这番话里,我们可以得到如下的信息:
首先仲圣笔下的“趺蹶”所表现的临床症状十分类似帕金森病。趺蹶之名,按刘渡舟教授的观点,“趺”即“跗”也,足背的意思;“蹶”即跌倒的意思。趺蹶就是足部不利而致跌倒的病变。然而这种易致摔倒的病变有其特殊性,就是仲圣所说的“其人但能前,不能却”的情况。这种情况我们是经常可以在帕金森病患者身上看到的。由于锥体外系的退化,从而导致肌群的不协调,出现向前迈步困难而向后倒退容易的表现。
趺蹶还有的表现就是“手指臂肿动”的情况。这里所说的“肿”,是由于肌强直的缘故,静脉中的血液回流受阻,帕金森病患者就会出现四肢浮肿。所谓“动”,应该是指帕金森病的静止性震颤,震颤常最先出现于一侧上肢远端,典型的表现是拇指与屈曲的食指间呈“搓丸样”震颤,随着病情的发展,震颤会从手指逐渐波及到整个手臂。所谓“身体 ”,也就是震颤影响到整个躯干,使整个人体不由自主地抖动的表现。总之趺蹶的描述是十分接近帕金森病的。
第二,仲圣将趺蹶置于《金匮要略》中加以阐述,可见他将此病归于内伤病的范畴。而且他认为趺蹶之病是由于足太阳经伤所致。足太阳膀胱经从头走足,多气而少血,主一身之表,内伤风寒湿邪往往意味着病势轻浅,宜从早治。仲圣采取的方法是“刺腨入二寸”。
《说文解字》:“腨,腓肠也。”清·周扬俊《金匮玉函经二注》曰“腨名承筋,在上股起肉,脚跟上七寸,腨之中央陷者是。”承筋在小腿后面,足太阳膀胱经的穴位,当委中与承山的连线上,腓肠肌肌腹中央,委中穴下5寸。具有舒筋活络、强健腰膝的功效,这对于寒湿阻闭经脉,病在浅表的趺蹶应该是相互对应的。
第三,从仲圣认为“趺蹶”是足太阳膀胱经经气所伤并针刺足太阳膀胱经的承筋穴来看,他是认可《素问·痹论》中针刺痹证必须按照“循脉之分,各有所发,各治其过,则病瘳也”这一灵活施治的原则的。据此我们也可推断仲圣是将趺蹶病归类于痹证之中的,他所说的趺蹶恐怕也就是《素问·痹论》中系统阐述的帕金森痹证,由于要有别于其他类别的痹证,所以他也就取了“趺蹶”这么个名字吧?
其实仲圣对于帕金森痹证的辨证分型和临证治疗的最大贡献体现在第四点。当趺蹶病患者不仅向前迈步困难,而且还“手指臂肿动”“身体 ”的话,说明该患者风痰阻络,虚风内动。痰湿阻络,故手指、手臂浮肿;虚风内动,则见手指、手臂,乃至整个人体抖动不止。仲圣认为治疗上必须首先健脾益气,祛除风痰,他以藜芦甘草汤为主方。
方中藜芦,辛苦寒,功效催吐风痰,散瘀止痛,杀虫。主治中风痰涌,癫痫,恶疮,跌打瘀肿,扭挫伤。甘草,甘平,具有补脾益气,调和藜芦涌吐之峻烈药性。
不论藜芦甘草汤具体如何运用,治疗帕金森痹证实际疗效如何,它毕竟开辟出一条以健脾祛痰治疗帕金森痹证的新途,对后世医家产生了一定的影响。
然而从运用针刺治疗趺蹶来看,我们可以推测《素问·痹论》对仲圣的影响是非常深刻的。既然对于《素问·痹论》有着深刻的认识,但是却回避了痹证而命名“趺蹶”,我们是否可以推测仲圣的本意是想要既有别于一般的痹证,又要跟其他以震颤为主症的病证有所区分。比如在《伤寒论》,有关于外感伤寒所致震颤的描述是并不少见的。如“身为振振摇者”(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》),“身 动,振振欲擗地者”(《伤寒论·辨发汗后病脉证并治》)。然而,我们能够体会到趺蹶病对患者震颤抖动的描述也为后世医家对帕金森痹证的认识产生了深远的影响,也就是说,当帕金森痹证震颤和肌强直两大主症同时出现时,仲圣对趺蹶病风痰致颤的认识使得后世的人们更关注震颤。从这点来说,无论是不是仲圣的本意,我们可以把趺蹶病对患者震颤抖动的描述看作是后世颤证命名的肇端。