上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第一节 肝硬化
妊娠合并肝硬化指由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。临床上以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染而死亡，是严重和不可逆的肝脏疾病。临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期。
一、风险分级 （一）红色
肝硬化失代偿期。
（二）橙色
肝硬化代偿期。
二、诊断方法 （一）病史
询问既往有无病毒性肝炎病史，饮酒，服用药物，寄生虫成虫感染，自身免疫性疾病，营养不良等。
（二）临床表现 1.症状 （1）代偿期：
大部分无症状或症状较轻，可有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻症状，多呈间歇性，常于劳累、精神紧张或伴随其他疾病出现，休息及助消化药物治疗可缓解。
（2）失代偿期：
临床症状明显，食欲减退，恶心，厌食，荤食后易腹泻；营养不良；黄疸；鼻腔、牙龈出血及皮肤黏膜瘀点、瘀斑和消化道出血；肝掌、蜘蛛痣；皮肤色素沉着、面色黑黄，晦暗无光的肝性面容。
2.体征
腹水、脾大、腹壁静脉曲张及食管胃底静脉曲张等。
（三）辅助检查 1.实验室检查
血清白蛋白降低，丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，胆红素升高，凝血功能异常等。血小板降低是门静脉高压较早出现的信号。
2.影像学检查
少量腹水、脾大、肝脏形态的变化均可采用超声，必要时酌情行CT、MRI证实。孕期酌情使用胃镜检查，有助于鉴别肝硬化上消化道出血的病因。
三、治疗原则
内科、产科联合治疗，共同监护。
（一）保护和改善肝功能
慎用损伤肝脏的药物，维护肠内营养保护肝细胞。
（二）缓解门脉高压症状及并发症的治疗
1.控制腹水 限制钠、水的摄入，利尿，经颈静脉肝内门腔分流，放腹水，输白蛋白，治疗自发性腹膜炎，保持大便通畅，维护肠道菌群。
2.治疗与预防食管胃底静脉曲张破裂出血 应用质子泵抑制剂减少胃酸对曲张静脉壁的损伤，非选择性的β受体拮抗剂如普萘洛尔收缩内脏血管，减少内脏高动力循环；内镜结扎。
3.治疗预防其他并发症 胆石症、感染、门静脉血栓形成、肝肾综合征、肝肺综合征等。
4.手术治疗门脉高压的各种分流、断流及限流术等。
四、评估与管理 （一）孕前评估
1.产科和消化内科医生联合评估，决定能否妊娠。
2.详细询问孕前基础疾病史，目前恢复状况等。
（二）孕期管理
1.在产科和消化内科医生共同监护下定期产检，动态评估疾病情况。监护胎儿宫内情况。病情一旦恶化，多科联合治疗。
2.需要在三级综合性医院或危重抢救中心检查、监护、治疗。
（三）终止妊娠时机
1.肝功能代偿期的孕妇，根据肝功能的情况给予对胎儿影响小的保肝药和促进肝细胞再生的药物。严密监测孕妇肝功及相关指标和胎儿宫内情况监护，病情一旦恶化尽早终止妊娠。
2.肝硬化肝功能失代偿孕妇则尽早终止妊娠。
（四）产后指导
继续由消化内科和产科医生共同监护、治疗、随访。