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第二节 月经不调，怎么怀孕
月经是相伴女性一生最亲密、最长久的“闺蜜”之一，被亲切地称为“大姨妈”。这位“大姨妈”，来了不爽，不来更不爽；“大姨妈”来早了、来晚了、来多了、来少了；“姨妈”来的时候绞痛你的子宫了；“姨妈”太红、太黑、有血块……到底“大姨妈”要怎样才对？“大姨妈”太调皮，还能正常怀孕吗？
一、怎样的月经才算不调
“月经不调”可能是每个中国女性都很熟悉的词，祖祖辈辈传下来的经验表示，一个女性要有恰到好处、不多不少、不长不短、不痛不痒、不黑不红、不浓不淡的月经，才能顺利地怀孕、健康地生育。所以只要月经稍微有点“风吹草动”，就让人担心不已。那么，到底怎样的月经才叫不调呢？
在医院里，“月经不调”有一个“高冷”的学名，叫做“异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）”，是妇科最常见的疾病之一。异常子宫出血是指周期频率、规律性、经期长度、经期出血量不正常的，源自子宫腔的出血。
正常的月经应该是什么样的？教科书中定义：正常的月经是一种由规律性的子宫内膜脱落引起的子宫出血，一般持续2～7日，周期在（28±7）日（即21～35日），正常月经量每次5～80ml。5ml相当于一个小支眼药水的量，而80ml大概相当于一支家庭装牙膏那么大的量。所以很多人以为自己月经不调，实际上是正常的。
真正的月经不调，包括各式各样的表现：月经过少，每次月经量少于5ml，比眼药水还少；月经过多，每次月经量多于80ml，经常一天更换4～5次卫生巾且几乎每次都是湿透整片；月经周期紊乱；经期延长；非月经期不规则出血等。
二、为什么会出现“月经不调”
怀孕期间和产褥期、哺乳期的AUB非常多见，医生在诊断“月经不调”之前，首先要排除患者是不是正在怀孕，或者近期刚分娩。检测血清中的怀孕标志物——人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）就可以判断。另外，由于性激素不稳定，青春期和围绝经期“月经不调”也很常见。
本节重点讨论的是育龄期、未怀孕的女性身上发生的“月经不调”。其中一部分患者经过检查，发现是由于子宫内膜炎症、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等病变引起的“月经不调”，需要针对病因治疗。
但有一部分患者经过检查，子宫正常，她为什么还会月经不调？原来女性的月经“管理司令部”不在子宫，而在脑部。下丘脑、垂体、卵巢形成了一个从上到下的内分泌调节轴。在这个轴里，下丘脑管理着垂体，垂体命令卵巢做出各种反应，卵巢再分泌激素刺激子宫。但是卵巢也会将自己的激素反映给垂体和下丘脑，他们之间相互影响，就形成了千变万化的“月经失调”。所以，没有实质性器官病变患者的病因在于其生殖内分泌轴功能发生了紊乱。根据有没有排卵，把这类患者分为无排卵性AUB和有排卵性AUB两大类。
三、正常月经是怎么形成的
女性拥有正常月经的生理基础是有正常的排卵，排卵形成正常的黄体，当黄体的生命期结束，雌激素、孕激素从一个很高的水平突然下降（术语称为“撤退”），使子宫内膜的功能层皱缩坏死、脱落出血，就产生了月经。正常月经的周期、持续时间及血量，表现为明显的规律性和自限性。生育年龄的妇女，当机体受内部或外界各种因素刺激，如精神紧张、营养不良、代谢紊乱、慢性疾病、环境及气候骤变、饮食紊乱、过度运动、酗酒以及其他药物影响时，可通过大脑皮层及中枢神经系统，引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节异常而导致月经失调。
正常情况下，子宫内膜先受到排卵前雌激素的刺激，增生到一定程度，在排卵后，被孕激素转化（类似于将疏松的土堆夯实），为胚胎种植做好准备。如果没有胚胎种植，排卵后的黄体功能衰退后，孕激素和雌激素都降低到最低水平，子宫内膜失去两种激素的刺激，便脱落出血。
四、是什么引起了无排卵性异常子宫出血
各种原因引起的无排卵，导致患者体内没有足够的孕激素，子宫内膜长期被雌激素刺激增生，在没有充足的孕激素转化内膜的情况下，子宫内膜增生超过了正常的限度，引起雌激素突破性出血或撤退性出血。此外，无排卵性异常子宫出血还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。自限机制缺陷主要表现为：
1. 子宫内膜组织脆性增加。
2. 子宫内膜脱落不完全致修复困难。
3. 血管结构与功能异常。
4. 凝血与纤溶系统的平衡失调。
五、无排卵性异常子宫出血会出现哪些临床症状
无排卵性AUB可有各种不同的临床表现。最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多，甚至大量出血。出血期间，患者一般没有腹痛或其他不适。出血量过多或时间过长时，则常继发贫血。短时间大量出血的患者可严重到失血性休克。根据出血的特点，正常子宫出血与无排卵性AUB术语的范围见表1-2-1。
表1-2-1 正常子宫出血与无排卵性AUB术语的范围
六、无排卵性异常子宫出血需要做哪些检查
根据病史及临床表现，可以对患者做出无排卵性AUB的初步诊断。但是，还需要根据下面的辅助检查，排除患者是否有其他原因的出血，并且确定病情严重程度及合并症。
1. 血常规
确定有无贫血及血小板减少。
2. 凝血功能检查
排除凝血和出血功能障碍性疾病。
3. 尿妊娠试验或血HCG检测
有性生活史者，应除外妊娠及妊娠相关疾病。
4. 盆腔B超
了解子宫内膜厚度及回声，明确有无宫腔占位病变及其他生殖道器质性疾病等。
5. 基础体温测定（basal body temperature，BBT）
正常排卵时，基础体温测定在排卵后会有一个上升和维持的阶段，即双相型（见下图）。
如果患者的基础体温没有上升和维持的阶段，即呈单相型，提示无排卵（见下图）。
基础体温（双相型）
基础体温（单相型）
6. 血清激素水平测定
适时测定孕酮水平可确定有无排卵及黄体功能，但常因出血频繁，难以选择测定孕激素的时间。建议同时测定睾酮、催乳素水平及甲状腺功能排除其他内分泌疾病。
7. 诊断性刮宫
简称诊刮，目的是止血及明确子宫内膜病理诊断。年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的AUB患者应行诊刮，明确子宫内膜有无病变。为确定卵巢功能及黄体功能，应在经前或者月经来潮6小时内刮宫。不规则阴道流血或大量出血时，可随时刮宫。诊刮时必须搔刮整个宫腔，尤其是两侧宫角，并注意宫腔大小、宫腔形态、宫壁是否平滑、刮出物性质和数量。疑有子宫内膜癌时，应行分段诊刮。
8. 宫腔镜检查
在宫腔镜直视下，选择病灶进行活检，可诊断各种宫腔内病变，如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。
七、“月经失调”患者的刮宫病理检查报告有哪些要点
无排卵性异常子宫出血患者的内膜受雌激素持续作用而无孕激素拮抗，可发生不同程度的增生性改变，少数可呈萎缩性改变。
（一）子宫内膜增生
国际妇科病理协会（International Society of Gynecological Pathologist，ISGP）1998年的分型如下：
1. 单纯性增生
为最常见的子宫内膜增生类型。增生涉及腺体及间质，呈弥漫性，细胞与正常增生期内膜相似，腺上皮为单层或假复层，细胞呈高柱状，无异型性（见右图）。
子宫内膜单纯型增生
2. 复杂型增生
只涉及腺体，通常为局灶性。腺体增生明显、拥挤，结构复杂，可出现背靠背现象。腺上皮呈柱状，可见复层排列，但无细胞异型性（见左图）。
子宫内膜复杂型增生
3. 不典型增生
只涉及腺体，虽然可能呈多灶性或弥漫性，但通常为局灶性。腺体增生、拥挤，并出现异型性，细胞极性紊乱，可见核分裂象（见左图）。不典型增生不属于功能性子宫出血的范畴。
子宫内膜不典型增生
（二）增生期子宫内膜
子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无差别，只是在月经周期后半期甚至是月经期，仍表现为增生期形态。
（三）萎缩型子宫内膜
子宫内膜菲薄萎缩，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。
八、如何诊断无排卵性异常子宫出血
根据无排卵性异常子宫出血的定义，必须采用排除法确诊。
需要排除的情况包括：妊娠相关出血、生殖器官肿瘤、感染、血液系统疾病、肝肾重要脏器疾病、甲状腺疾病、生殖系统发育畸形、外源性激素及异物引起的不规则出血等。在排除上述情况之后，再根据病史、体格检查及辅助检查做出诊断。
无排卵性异常子宫出血需与以下疾病鉴别：
1. 与妊娠有关的出血
异常子宫出血的患者通常有一段停经史，继而发生出血。与妊娠有关的各种出血如流产、异位妊娠、葡萄胎等也有停经史，但同时具有妊娠反应，且妊娠试验阳性，B超检查有助于鉴别。
2. 生殖器官肿瘤
如子宫内膜癌、子宫颈癌、滋养细胞肿瘤、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等，借助妇科检查、B超、宫颈细胞学检查、诊断性刮宫、宫颈活检等检查可明确诊断。
3. 生殖器官感染
如急性或慢性子宫内膜炎、子宫颈炎等生殖道炎症。血常规常提示感染征象，借助分泌物培养等可明确诊断。
4. 激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起的不规则子宫出血
借助详细询问病史、体格检查可明确诊断。
5. 全身性疾病
血液病、肝脏疾病及甲状腺疾病等也可伴有阴道不规则出血，经询问病史、体格检查及实验室检查可确诊。必要时，可采取诊断性刮宫联合病理检查。
九、无排卵性异常子宫出血有哪些危害
1. 贫血
无排卵性异常子宫出血因长期出现不规则的出血，可引起不同程度的贫血，部分患者可发生重度贫血。
2. 感染
长期的异常子宫出血，改变了阴道正常的弱酸性环境，给细菌、病毒侵袭造成可乘之机，患者容易继发盆腔阴道感染，引起腹痛、分泌物异常等妇科炎症症状。
3. 不孕
患者因不排卵或黄体功能不足，造成不孕症。此外，贫血、盆腔感染也是造成不孕的原因。
4. 致癌
长期不规则子宫出血或长期使用雌激素治疗者，须注意子宫内膜的变化，观察是否发展成为复杂型增生期子宫内膜、不典型增生期子宫内膜或子宫内膜腺癌。
十、无排卵性异常子宫出血如何早治疗
生育年龄无排卵性异常子宫出血的治疗原则是止血、调整月经周期。然后，根据患者是否有生育要求，决定是否给予后续的促排卵治疗甚至辅助生殖技术助孕。
第一步——止血
由于出血是该病最重要的临床表现，因此有效止血是治疗上最重要的环节。医生根据患者的出血量，选择合适的药物（主要为性激素）及使用方法。对少量出血的患者，使用最低有效剂量激素，以减少药物的副作用。对大量出血患者，要求8小时内减少出血，24～28小时内基本止血，如果96小时以上仍不止血，应考虑“无排卵性异常子宫出血”这一诊断是否有误。
（一）性激素
雌孕激素联合用药的止血效果优于单一用药，目前常用的是第三代短效口服避孕药。这种避孕药，每一片中都含有雌激素和孕激素，每日服用1片即可起到抑制排卵的作用。在医师的指导下，采用不同的服用方法，还可以起到止血、调整月经周期、调节体内紊乱激素的功能。
（1）单纯雌激素：
应用大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，适用于急性大出血时。值得注意的是，当患者的血红蛋白计数恢复至90g/L以上，所有单纯雌激素疗法，必须加用孕激素撤退，以防止子宫内膜过度增生再次引起大出血。此外，必须注意：有血栓性疾病史，或者有血栓倾向及其高危因素的患者，应禁忌使用大剂量雌激素止血。
（2）单纯孕激素：
也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期即有撤退性出血。止血作用的原理：利用孕激素将雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，停止继续增生以达到止血效果。停药后，子宫内膜将会一次性地剥脱，类似于刮宫起到的效果，被称为“药物性刮宫”。这种方案适合体内已经有一定雌激素水平、血红蛋白>80g/L、生命体征稳定的患者。
（二）刮宫术
可迅速止血，并可以取出子宫内膜做病理学检查，了解内膜病理，排除恶性病变，具有诊断价值。对于病程较长的育龄期患者，刮宫术应作为首选。若B超提示宫腔内存在异常回声者，建议在宫腔镜下刮宫，以提高诊断准确率。
第二步——调整月经周期
应用性激素止血后，需恢复正常的内分泌功能，以建立正常的月经周期。常用的方法有：
（一）雌孕激素序贯疗法
即人工周期。模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌激素、孕激素，使子宫内膜发生相应的变化，引起周期性脱落。连续3个周期为一疗程，若正常月经仍未建立，应重复上述序贯疗法。
雌孕激素序贯疗法
（二）雌孕激素联合用法
此法初始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，使撤退性出血逐渐减少。其中，雌激素可预防治疗过程中孕激素突破性出血，常用口服避孕药，可以很好地控制月经周期。连续3个周期为一疗程，病情反复者酌情延至6个周期。应注意应用口服避孕药的潜在风险，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟女性不宜使用。
雌、孕激素联合法
（三）孕激素法
适用于活组织检查为增生期内膜异常子宫出血，可于月经周期后半期（撤退性出血的第16～25日）运用孕激素，连用10～14日，酌情应用3～6个周期。
第三步——辅助治疗
改善一般状况，纠正贫血，矫正凝血功能，抗感染治疗，注意休息，加强营养等。
第四步——促排卵治疗
对于希望怀孕的患者，止血并且调整月经周期后，还需要解决“不排卵”的问题，因此这部分患者需要加上促排卵治疗。
在对这些患者进行促排卵治疗前，应按照上一节所提示的步骤，对夫妇进行不孕不育的病因排查，如是否合并男性或盆腔因素、体重或饮食失调、应力或运动过度等，如发现异常，需要及时诊治。应在促排卵治疗前至少检查一次男性精液，并根据女性患者的病史，酌情进行输卵管通畅度的检查。如无盆腔或输卵管问题的高危因素，可先行3个月的监测排卵和指导同房，若没有怀孕，再行输卵管通畅检查。促排卵的具体用药和方案在后续章节中详细介绍。
此外，还有一些辅助性药物，对无排卵性的异常子宫出血有一定的治疗作用：
（一）胰岛素增敏剂（主要是二甲双胍）
主要用于多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗或高胰岛素血症的患者。二甲双胍通过增加肝和外周组织胰岛素的敏感性，减少胰岛素抵抗和分泌。氯米芬抵抗的多囊卵巢综合征患者使用胰岛素增敏剂4～6个月，部分患者可以恢复自发排卵和正常的月经周期。建议患者由每日250～500mg开始，增加耐受性，每日最佳的剂量为500～750mg，三餐中间服用。常见的不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、肝功能障碍，乳酸性酸中毒较少见，应定期检查肝肾功能。
（二）降催乳素药物（溴隐亭和卡角麦林）
催乳素（prolactin，PRL）水平升高将会抑制垂体促性腺激素的释放，导致排卵也被抑制。90%的高催乳素血症患者使用溴隐亭或卡角麦林后，催乳素水平可以恢复正常。单纯高催乳素血症的患者治疗过程中，约85%的患者可恢复排卵并妊娠，确认妊娠后可以停药。如果催乳素已经降到正常，患者仍无排卵，可考虑用前述药物促排卵治疗。溴隐亭和卡角麦林的不良反应包括鼻塞、嗜睡、疲劳、头痛、恶心、呕吐、眩晕和血压降低，大部分患者调整剂量后不良反应可消失，也可以选择小剂量开始，逐渐加到治疗量。
第五步——辅助生殖技术
对于有生育要求，诱发排卵后未妊娠，合并输卵管问题或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术助孕。
十一、排卵性异常子宫出血是怎么回事
生育年龄的女性，有排卵性异常子宫出血较无排卵性异常子宫出血少见。由于患者有周期性排卵，她们的月经周期通常比较规律。最常见的“月经不调”是月经周期中间的不规则出血，主要有黄体功能异常和围排卵期出血两种。其中，黄体功能异常分为黄体功能不全和子宫内膜不规则脱落两类。
十二、什么是黄体功能不全
月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。一般表现为月经周期缩短。有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长，黄体期缩短，以致患者不易受孕或在妊娠早期流产。
十三、黄体功能不全的原因有哪些
垂体与卵巢“对话”主要靠两大激素：卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）和黄体生成素（luteinizing hormone，LH）。只有垂体分泌足够水平的FSH和LH，而卵巢又对LH做出良好的反应，才能拥有正常的黄体。
任何能影响FSH、LH分泌和卵巢反应性的因素都能导致黄体功能不全：
1. 生殖内分泌轴调节紊乱可导致FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，从而对垂体及下丘脑正反馈不足。
2. 脉冲式分泌的LH峰值不够高及排卵峰后LH低脉冲缺陷，可使排卵后黄体发育不全。
3. 卵巢本身发育不良，卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷，也可使排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素分泌减少，从而使子宫内膜分泌反应不足。有时黄体分泌功能正常，但维持时间不够长。
4. 此外，高催乳素血症，生理性因素如初潮、分娩后、绝经过渡期，内分泌疾病、代谢异常等，也可导致黄体功能不足。
十四、如何诊断黄体功能不全
如果患者月经周期缩短、不孕或早孕时流产，妇科检查排除了生殖器官的器质性病变后，根据其基础体温虽然呈双相型，但高温相小于11日，子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日，即可做出诊断（见下图）。
黄体功能不全的患者行诊断性刮宫，可以发现其子宫内膜形态一般表现为分泌期内膜，腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。内膜活检显示分泌反应落后2日。
十五、黄体功能不全怎么治疗
1. 促进卵泡发育
针对其发生原因，促进卵泡发育和排卵。①卵泡期使用低剂量雌激素：低剂量雌激素能协同FSH促进卵泡发育，月经第5日起口服雌激素，连续5～7日；②氯米芬：在月经第3～5日口服，连服5日，通过与内源性雌激素受体竞争性结合，可促进卵泡发育。
2. 促进月经中期LH峰的形成
当卵泡成熟后，肌内注射HCG 5000～10 000IU，以加强月经中期LH排卵峰，达到抑制黄体过早衰退和提高其分泌孕酮的目的。
3. 黄体功能刺激疗法
于基础体温上升后开始，隔日肌内注射HCG 1000～2000IU，共5次，可使血浆孕酮水平明显升高，延长黄体期。
4. 黄体功能补充疗法
基础体温双相型（黄体期短）
一般选用天然黄体酮制剂，自排卵后开始每日肌内注射黄体酮针或口服孕酮片，共10～14日，以补充黄体孕酮分泌不足。
5. 黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗
使用溴隐亭可使催乳素水平下降，并促使垂体分泌促性腺激素及增加卵巢雌、孕激素分泌，从而改善黄体功能。
6. 口服避孕药
尤其适用于暂无生育要求的患者，一般周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。
十六、什么是黄体萎缩不全
黄体萎缩不全患者月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或黄体溶解机制失常，引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能完整脱落。一般表现为月经周期正常，但经期延长，长达9～10日，且出血量多。
十七、如何才能诊断患者黄体萎缩不全
根据经期延长，妇科检查提示无引起异常子宫出血的生殖器官器质性病变，基础体温呈双相型，但下降缓慢（见下图），可诊断黄体萎缩不全。在月经第5～6日行诊断性刮宫，病理检查作为确诊依据。
正常月经第3～4日时，分泌期子宫内膜已全部脱落。黄体萎缩不全时，经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜。因此，若在此时给患者行诊断性刮宫，则常可见混合型子宫内膜，即残留的分泌期内膜、出血坏死组织、新增生的内膜混合共存。
十八、黄体萎缩不全怎么治疗
1. 孕激素
通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜按时完成脱落。可在排卵后第1～2日开始（或下次月经往前倒推10～14日）开始口服孕酮，连服10日。
基础体温双相型（黄体萎缩不全）
2. 绒毛膜促性腺激素
治疗方法同黄体功能不全，有促进黄体功能的作用。
3. 复方短效口服避孕药
适用于暂无生育要求者，抑制排卵，控制周期。
十九、什么是围排卵期出血
在两次月经中间（排卵期），由于雌激素水平短暂下降，使子宫内膜失去激素的支持而出现部分子宫内膜脱落引起有规律性的阴道流血。一般发生在规律的月经周期的第12～16日，一般历时数小时或2～3日，不超过7日，出血量明显少于正常月经，出血可自行停止，血停数日后又出血，时有时无。可伴有轻度下腹部不适或者腰部酸痛，也可无不适。
围排卵期出血原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。
二十、如何诊断围排卵期出血
根据月经经期出血的特点，妇科检查，B超检查无引起异常子宫出血的生殖器官器质性病变，可做出诊断。基础体温呈双相型，出血发生在体温由低向高转化期间或排卵试纸从阳性转变为阴性时，即排卵期。
是围排卵期出血要与下列疾病鉴别，避免误诊：
1. 子宫颈病变
子宫颈病变也可出现少量阴道出血，但这种出血多发生在同房或者妇科检查后，没有伴随月经周期发作的规律，宫颈脱落细胞检测可以鉴别。
2. 子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤
患者阴道出血常发生在月经期，导致经期延长，淋漓不净，可伴腹痛，盆腔超声提示子宫内膜有息肉样变化或有黏膜下肌瘤，可通过宫腔镜确诊。
3. 月经频发
月经周期短，排卵监测月经周期缩短会出现排卵提前。
二十一、如何治疗围排卵期出血
围排卵期出血一般是偶尔发生，出血量少，有的仅为咖啡色分泌物，多数2～3日可自行停止，可以不处理。对有持续排卵期出血的女性，因发生在排卵期，通常会干扰受孕，需在排除其他疾病后，口服小量雌激素，也可服用少量止血药物。
（陈益鲁）