强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现；严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05%～0.2%，我国患病率初步调查为0.3%左右。本病男女之比约为（2～3）：1，女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13～31岁，高峰在20～30岁，40岁以后及8岁以前发病者少见。

AS的病因未明。从流行病学调查发现，遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实，AS的发病和HLA-B27（下称B27）密切相关，并有明显家族聚集倾向。健康人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4%～13%、我国为2%～7%，可是AS患者的B27的阳性率在我国患者高达90%左右。

AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为“竹节样”改变。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端炎为本病的特征之一。

强直性脊柱炎属于中医痹证中的“肾痹”范畴，其记载始见于《素问·痹论》，指出“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，形象地描述了强直性脊柱炎的晚期症状；并认为肾虚为其发病内因，感受外邪或外伤为其诱发因素。之后在《金匮要略》《太平惠民和剂局方》《丹溪心法》等书中对本病病因病机、治疗皆有阐述。近代不少学者对本病的病因病机进行了一些探讨，提出了一些新的观点。历代医家对本病的认识基本一致，病因以肾虚督空为主，如叶天士在《临证指南医案》中指出“痹证久治不愈，必伤及肝肾，连及奇经”。感受外邪或瘀血阻滞督脉皆可诱发。早期症状以腰痛为主，晚期可致脊柱强直，以至残废。治疗上以补虚为主，兼以祛邪。如尤在泾指出：“脊背中藏有督脉，不通而痛，当通阳。”严西亭在《得配本草》中提出治疗本病须用“主督”“走督”“通督”的药物。清代王清任指出“痹证有瘀血”说，治疗用“身痛逐瘀汤”。唐容川、张锡纯对瘀血导致本病也很有见解。现代路志正、焦树德分别创制的补肾祛寒治尪汤、补肾强督治尪汤等治疗本病均取得了一定疗效。

本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和（或）晨僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多在一侧呈间断性或交替性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。多数患者随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。

24%～75%的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。外周关节病变多为非对称性、常只累及少数关节或单关节，其中累及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。髋关节和膝关节以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期，较少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累在38%～66%不等，表现为局部疼痛，活动受限，屈曲挛缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄较小，且以外周关节起病者易发生髋关节病变。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复发作甚至可致视力障碍。本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端炎在本病常见。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳痿、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被误认为结核，也可因并发真菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%～10%的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。

有关节体征和关节外表现以及家族史。AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背晨僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性非炎性背痛，而本病则为炎性疼痛。2009年国际AS评估工作组（ASAS）炎性背痛专家推荐炎性背痛有以下5项中的4项可诊断为AS（敏感性为79.6%；特异性为72.4%）：①发病年龄<40岁；②隐匿起病；③症状活动后好转；④休息时加重；⑤夜间痛（起床后好转）。

骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小及颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况。

正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。

在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。

于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm处作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。

患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。

患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝关节，并用另一只手压对侧髂骨前部，可引出对侧骶髂关节疼痛视为阳性。有膝关节或髋关节病变者，也不能完成4字试验。

X线片变化具有确定诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节，X线片显示软骨下骨板模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：0级为正常，Ⅰ级可疑，Ⅱ级有轻度骶髂关节炎，Ⅲ级有中度关节炎，Ⅳ级为关节融合强直。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点（如跟骨）的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。

对于临床早期或可疑病例，可采用磁共振成像（MRI）检查。

活动期患者可见血沉增快、C-反应蛋白水平增高及轻度贫血。类风湿因子阴性和免疫球蛋白水平轻度升高。虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%左右，但无诊断特异性，因为健康人也有HLA-B27阳性。HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除AS的可能。

国内外沿用的AS诊断标准主要为1966年纽约标准和1984年修订的纽约标准。近年来较多用1984年修订的纽约标准。对一些暂时不符合上述标准者，可参考有关脊柱关节病的诊断标准，主要包括Amor、欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）和2009年国际AS评估工作组（ASAS）推荐的中轴型脊柱关节病的分类标准。

（1）下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻。

（2）椎体在前后和侧屈方向活动受限。

（3）胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值。

（4）双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。

如果患者具备（4）并分别附加（1）～（3）条中的任何1条即可确诊为AS。

炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何1项，即：

（1）阳性家族史。

（2）银屑病。

（3）炎性肠病。

（4）关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻。

（5）双侧臀部交替疼痛。

（6）肌腱末端病。

（7）骶髂关节炎。

符合者可列入此类进行诊断和治疗，并随访观察。

专家组推荐的中轴型脊柱关节病的分类标准：起病年龄<45岁和腰背痛≥3个月的患者，加上符合下述其中1种标准：①影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征；②HLA-B27阳性加上≥2个下述的其他SpA特征。

其中影像学提示骶髂关节炎指的是：①MRI提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎；或②明确的骶髂关节炎影像学改变（根据1984年修订的纽约标准）。

（1）炎性背痛。

（2）关节炎。

（3）起止点炎（跟腱）。

（4）眼葡萄膜炎。

（5）指（趾）炎。

（6）银屑病。

（7）克罗恩病/溃疡性结肠炎。

（8）对NSAID反应良好。

（9）SpA家族史。

（10）HLA-B27阳性。

（11）CRP升高。

椎间盘突出症是引起腰背痛的常见原因之一。本病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，多为急性发病，多只限于腰部疼痛，活动后加重，休息缓解；站立时常有侧屈。触诊在脊柱骨突有1～2个触痛扳机点，所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。腰部X线椎间隙狭窄或前窄后宽或前后等宽；椎体缘后上或下角唇样增生或有游离小骨块，CT可证实。

本病发病多在50岁以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线片所见常与AS相似。但是，本病X线片可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27阴性。

本病多见于中、青年女性，尤其是有多次怀孕、分娩史或从事长期站立职业的女性。其主要表现为慢性腰骶部疼痛，劳累后加重，有自限性。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，界限清楚，骶骨侧骨质及关节间隙正常，故不同于AS。

AS是脊柱关节病的原型，在诊断时必须与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎或莱特尔综合征（Reiter syndrome）等相鉴别。此外，脊柱骨关节炎、类风湿关节炎（RA）和结核累及骶髂关节或脊柱时，需进一步根据相关的其他临床特征加以鉴别。

治疗目标：①缓解症状和体征。消除或尽可能最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。②恢复功能。最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。③防止关节损伤。要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。④提高患者生活质量。包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。⑤防止脊柱疾病的并发症。防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。

治疗原则：AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后的目的。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。

本类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多，但对AS的疗效大致相当。

NSAID不良反应中较多见的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有心血管疾病如高血压等，可伴头痛、头晕、肝肾损伤、血细胞减少、水肿及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。不管使用何种非甾体抗炎药，为了不仅达到改善症状的目的，同时希望延缓或控制病情进展，通常建议较长时间持续在相应药物的治疗剂量下使用。要评估某个特定非甾体抗炎药是否有效，应持续规则使用同样剂量至少2周。如一种药物治疗2～4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。

抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂包括依那西普（etanercept）、英利西单抗（infliximab）、阿达木单抗（adalimumab）。

这些药物治疗AS已经经过多项随机双盲安慰剂对照试验研究评估，总有效率达50%～75%。

抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂治疗6～12周有效者建议可继续使用。应用一种抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂疗效不满意或不能耐受的患者可能对另一种制剂有较好的疗效。研究提示，疗效反应好的患者可持续至少2年疗效。使用抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂也可以减少葡萄膜炎的复发频率，抑制骨损害。

下列情况应选用抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂治疗：①已应用非甾体抗炎药治疗，但仍有中重度的活动性脊柱病变；②尽管使用非甾体抗炎药和一种其他病情控制药，仍有中重度的活动性外周关节炎。

治疗AS最常用的生物制剂为依那西普，其特点是安全、有效，患者依从性好。

本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎。至今，本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g，分2～3次口服。剂量增至3.0g/d，疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。本品起效较慢，通常在用药后4～6周。为了增加患者的耐受性，一般以0.25g，每日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2次。或根据病情、或根据患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1～3年。本品的不良反应包括消化系统症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常。

为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。男性难治性AS患者可应用沙利度胺治疗，临床症状和血沉及C-反应蛋白可获明显改善；初始剂量50mg/d，每10天递增50mg，至200mg/d维持，国外有用300mg/d维持；用量不足则疗效不佳，停药后症状易迅速复发。沙利度胺的不良反应有嗜睡、口渴、血细胞计数下降、肝酶水平增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此，对选用沙利度胺治疗者应严密观察，在用药初期应每周查血常规和尿常规，每2～4周查肝肾功能；对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。对上述治疗缺乏疗效，AS外周关节受累者，可使用甲氨蝶呤，但其对中轴关节病变的疗效还需进一步研究和评估。

腰骶、脊背酸楚疼痛，痛连颈项，伴僵硬和沉重感，转侧不利，阴雨潮冷天加重，得温痛减，或伴双膝冷痛，或恶寒怕冷，舌质淡，苔薄白腻，脉沉迟。

蠲痹汤合桂枝汤加减。羌活15g，桂枝12g，秦艽12g，当归15g，川芎12g，海风藤15g，桑枝12g，乳香9g，木香9g，赤、白芍各10g，干姜10g，甘草10g。

寒邪偏重者，可加细辛3g、川乌6g；湿邪明显，有关节肿胀者，加茯苓15g、泽泻15g、薏苡仁20g；血瘀明显，疼痛日轻夜重，舌质紫黯或有瘀斑者，加桃仁10g、红花10g、丹参30g。

腰骶、脊背、髋部酸痛，僵硬，重着，活动不利，或伴膝、踝等关节红肿疼痛，或见烦热、口苦、胸脘痞闷，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉濡数。

清热解毒，利湿通络。

四妙散合宣痹汤加减。黄柏12g，苍白术各10g，牛膝15g，薏苡仁20g，防己12g，连翘12g，栀子12g，滑石20g，法半夏12g，老鹳草20g。

关节肿胀明显者，加茯苓15g、泽泻15g；热象明显伴发热者，加金银花20g、蒲公英15g、土茯苓15g、青风藤30g、白花蛇舌草30g。

腰骶、脊背、髋部、颈部酸疼、冷痛，痛势隐隐，喜暖喜按，劳累或遇寒加重；或见关节强直，屈伸不利，或伴腿膝酸软乏力，或肌肉萎缩，或畏寒肢冷，或大便稀溏，小便清长，舌淡，苔薄白，脉沉弱。

温肾补督，祛痹通络。

①青娥丸合独活寄生汤加减。杜仲15g，桑寄生20g，肉桂12g，牛膝24g，熟地黄12g，补骨脂9g，核桃仁18g，独活12g，秦艽12g，细辛3g，防风12g，川芎12g，白芍15g，茯苓12g。

阳虚畏寒肢冷，腿脚酸软明显，加桂枝10g、巴戟天15g；督脉空虚、腰背酸软乏力者，加鹿角胶10g、狗脊15g、续断10g；瘀血较重，疼痛明显者，可加桃仁10g、红花10g、鸡血藤15g、水蛭6g。

②益肾通督方：由鹿角胶、龟甲胶、狼狗骨胶各10g（烊化），淫羊藿、巴戟天、补骨脂、菟丝子、炒杜仲、枸杞子、山茱萸、女贞子、当归、白芍、炒白芥子、水蛭各10g，熟地黄10g，蜈蚣2条（研面冲服），降香、川乌各6g，细辛5g组成。王氏报道，临床治疗强直性脊柱炎151例，总有效率94.7%。

③骨痹汤：由狗脊、杜仲、怀牛膝、骨碎补、独活、陈皮各15g，淫羊藿、威灵仙、生地黄、枸杞子各15～30g，僵蚕、熟地黄、当归各12g，桂枝9～15g，蜈蚣2条组成，随症加减，水煎服，30日为1个疗程。刘氏报道治疗47例，1～3个疗程后，显著好转21例，好转24例，无效2例，总有效率95.7%。

腰骶部、脊背、颈部、髋部酸或疼痛势缓，喜按喜揉，或见关节强直变形，屈伸不利，或有四肢酸软乏力，肌肉萎缩，或有双目干涩疼痛，可伴消瘦，咽干口渴，头晕心悸，耳聋耳鸣，心烦失眠，面色潮红，手足心热，盗汗遗精，舌质红，苔少或薄黄，脉弦细数。

补益肝肾，通络止痛。

当归地黄丸合虎潜丸加减。熟地黄24g，山茱萸15g，山药20g，龟甲12g，知母12g，白芍12g，杜仲15g，牛膝24g，当归15g。

关节疼痛明显，日轻夜重，舌质紫黯或有瘀斑者，加鸡血藤15g、王不留行10g、桃仁10g；阴虚火旺者，加青蒿20g、牡丹皮10g、天花粉15g；伴有阳虚者，加用狗脊10g、桑寄生15g、肉桂5g。

腰背疼痛剧烈，固定不移，转侧不能，夜间尤甚，有时需下床活动后才能重新入睡，晨起肢体僵硬明显，或有关节屈曲变形，舌质黯或有瘀点或瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦涩。

活血祛瘀，通络止痛。

大黄 虫丸合身痛逐瘀汤加减。土鳖虫10g，丹参30g，川芎10g，桃仁12g，红花12g，牛膝24g，乳香9g，没药9g，香附12g，秦艽15g，羌活15g，地龙12g，生地黄10g，甘草10g。

寒邪偏重者，加用川乌10g、细辛3g、干姜6g；如虚损明显，当补肾与祛邪之剂并用，加用熟地黄20g、龟甲10g，去秦艽。

1.对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。

2.劝导患者要合理和坚持进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量。游泳是很好的有效辅助治疗方法之一。

3.站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势，坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。

4.对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。

5.建议吸烟者戒烟。患者吸烟是功能预后不良的危险因素之一。

本病在临床上表现的轻重程度个体差异较大，有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对稳定状态，可以正常工作和生活。仅局部受累的轻度AS患者可以保持几乎全部的功能和就业能力。然而，部分患者会发展成严重的骨骼活动受限或危及生命的肌肉骨骼外并发症。疾病活动度通常存在个体差异。症状通常持续几十年。少数可出现疾病活动的“平息（bum-out）”期，并随后达到长期缓解。一项由美国、加拿大和欧洲10个国家AS患者参与的问卷调查评价了AS活动性与妊娠的关系，没有发现疾病活动性对生育、妊娠结局或新生儿有不利影响。AS罹患淋巴瘤的风险似乎没有显著增加。

判断预后主要参考指标：研究证明，有多个指标与病情加重相关，对判断AS的预后有参考价值，包括髋关节炎、腊肠样指或趾、非甾体抗炎药的疗效差、血沉升高（>30mm/h）、腰椎活动度受限、寡关节炎和发病年龄小于16岁。

其他一些因素也可能与AS患者预后不良相关，如吸烟、进行性加重的放射学改变、活动性病变（由疾病活动指数评定）、功能障碍（自我报告评估）、受教育程度较低、存在其他与脊柱关节炎相关的疾病（如银屑病、炎症性肠病）、男性、有葡萄膜炎病史和各种涉及动柔度（能够快速、反复弯曲、扭转和伸展）或身体振动的职业活动（如驾驶卡车或操作重型设备）。另外，诊断延迟、治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后差，应强调在专科医师指导下长期随诊。