第四章 案例选析
病例1 牙龈癌切除术后，粒子植入术后
张某某，女，17岁。基本病情：牙龈癌切除术后，粒子植入术后。
2008年11月1日初诊
（右下颌）牙龈癌切除术后，2007年5月行粒子植入术。近期体检时有血压升高，但不甚高。症见：时有口干，病灶有炎性分泌物，易急躁，易感冒，大便调，眠欠佳，舌红，苔少，脉沉细。结合病史及症状体征，属肝郁脾虚、气阴两虚证，治当疏肝健脾、益气养阴，予丹栀逍遥散合生脉饮化裁，处方：
丹皮10克 栀子10克 柴胡10克 杭白芍15克
炒白术15克 茯苓15克 沙参15克 天麦冬各12克
五味子10克 三七5克 金银花15克 蒲公英15克
莪术8克 天龙5克 僵蚕10克 炒枣仁30克
合欢皮30克 鸡内金15克 穿山甲6克 醋鳖甲10克
蛇舌草15克 重楼15克 生甘草10克
15付，水煎服；每付药连续服用两日。煎服法：每剂药连煎2回，兑成400ml浓汁，分成4份，每日早、晚各服一次，每次100ml。
中成药：小金丸 3克 口服 2次/日
按：患者性情急躁，血压偏高，属肝经火盛；易感冒，则属气血不足、抵抗力差，故选丹栀逍遥散化裁，既可清肝火，又可补气血。口干属阴液不足，故加生脉饮。牙龈癌属口腔疾病，粒子植入后持续发出放射线灼烤病灶，可起局部放疗的作用，但也容易因此损伤口腔黏膜及腺体，使得腺体分泌量减少，黏膜反复糜烂、溃疡，难以痊愈。中医多从“心火”论治口腔溃疡，唾液分泌减少则可从阴津角度来加以调补，选择生脉饮是从“心”论治的具体体现。方中穿山甲、鳖甲为通经活络、软坚散结之要药，可用于各种恶性肿瘤的治疗；天龙用于各种鳞癌的治疗，而僵蚕气清味薄，质地轻扬，可载药上行，用于治疗头颈部等位置靠上的肿瘤。
2009年3月6日二诊
（右下颌）牙龈癌切除术后，粒子植入治疗1年零10个月；测血压140/90mmHg。症见：时有口干，汗出多，胃脘怕凉，右胁下不适，纳不佳，眠一般，大便干，舌红，苔少，脉沉细。证属气阴两虚，伴中焦虚寒，予生脉饮合六味地黄丸、良附丸化裁，处方：
沙参15克 麦冬10克 五味子5克 生熟地各10克
山茱萸10克 山药20克 浮小麦30克 高良姜5克
香附10克 凌霄花15克 八月札10克 莲子心5克
天花粉10克 生蒲黄10克 露蜂房5克 白芷10克
血余炭10克 穿山龙5克 天龙5克 代赭石15克
鸡内金30克 生麦芽30克 蛇舌草30克 生甘草10克
30付，水煎服，煎服法同前。
中成药：小金丸 3克 口服 2次/日
按：口腔病变从“肾”施治，是从“心”论治的延伸，属“泻南补北”法的临床应用；同时，肾阴是五脏阴液之根本，故养心阴也可从滋肾阴着手。但患者胃脘怕凉，故予良附丸与“小胃方”（生蒲黄、露蜂房、白芷、血余炭）、金麦代赭汤（鸡内金、生麦芽、代赭石）等合用，体现了“护卫中焦，保护胃气”的思想。
2009年6月16日三诊
（右下颌）牙龈癌切除术后，粒子植入治疗2年零1个月。症见：自汗，易感冒，下肢凉，纳可，眠欠佳，二便调，舌红，苔薄黄，脉沉细。仍属气阴两虚证，续予益气养阴，天王补心丹化裁，处方：
元参5克 沙参15克 太子参15克 天麦冬各10克
生地黄15克 炒枣仁30克 柏子仁30克 桔梗10克
五味子10克 生蒲黄10克 露蜂房5克 天龙5克
桑寄生15克 牛膝10克 桂枝尖6克 穿山甲6克
醋鳖甲10克 浮小麦30克 代赭石15克 鸡内金30克
生麦芽30克 重楼15克 生甘草10克
30付，水煎服，煎服法同前。
中成药：芪珍胶囊 1.2克（4粒） 口服 3次/日
按：从“心”论治，也可用天王补心丹化裁以养阴清热；浮小麦收敛止汗、预防感冒；下肢凉，加桑寄生、牛膝、桂枝尖温通经脉。
2009年10月25日四诊
（右下颌）牙龈癌切除术后，粒子植入治疗2年零5个月。症见：晨起有黏痰，肝区不适，时有因进食而致胃脘疼痛，烧心，矢气，舌红，苔白，脉沉细。证属气阴两虚，伴见肝胃郁热，续予益气养阴法为主调治，生脉饮合四君子汤化裁，处方：
太子参15克 麦冬10克 五味子10克 炒白术15克
土茯苓15克 黄连10克 吴茱萸5克 香附10克
玄胡索10克 桑叶10克 枇杷叶15克 海浮石10克
旋覆花10克 代赭石15克 鸡内金30克 生麦芽30克
生地黄15克 天花粉10克 穿山甲6克 生龙牡各15克
蛇舌草30克 重楼15克 生甘草10克
30付，水煎服，煎服法同前。
中成药：消癌平片 1.6克（5粒） 口服 3次/日
按：晨起有黏痰与口腔粒子植入有关，在生脉饮益气养阴基础上加桑叶、枇杷叶、旋覆花、海浮石等清润化痰；加生龙骨、生牡蛎软坚散结；烧心、胃痛、肝区不适等，属肝胃不和、肝胃郁热证，予黄连、吴茱萸、香附、玄胡索等清肝和胃、理气止痛。需要注意的是，“养阴生津、解毒抗癌”法是粒子植入后减毒增效的一般处理办法，故须贯穿治疗始终；而健脾益气法，则是保护“胃气”的需要，须根据实际情况适时选用。
2010年2月1日五诊
（右下颌）牙龈癌切除术后，粒子植入治疗2年零9个月。近期未复查。症见：多汗，眠差，脚凉，纳可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。仍属气阴两虚证，续予益气养阴法，生脉饮合玉屏风散化裁，处方：
生黄芪30克 炒白术15克 防风10克 五味子9克
沙参15克 麦冬10克 浮小麦30克 麻黄根10克
鸡血藤30克 川芎10克 浙贝母10克 僵蚕9克
地龙6克 九香虫6克 珍珠母30克 生蒲黄10克
露蜂房5克 白芷10克 血余炭10克 蛇舌草30克
草河车15克 生甘草9克
30付，水煎服，煎服法同前。
中成药：消癌平片 1.6克（5粒） 口服 3次/日
按：“汗为心之液”，不可使“时时泄出而损伤真气”，故以生脉饮合玉屏风散加浮小麦、麻黄根等固表止汗；脚凉予鸡血藤、川芎等活血通络；眠差，加珍珠母镇静安神；方中僵蚕、地龙、九香虫等虫类药均属清轻上浮之品，可用于通络散结、抗癌拔毒。
2010年10月19日六诊
（右下颌）牙龈癌切除术后，粒子植入治疗3年零5个月。近期复查肿瘤标记物未见异常。症见：流涎多，胃寒，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。仍属气阴两虚、中焦虚寒，兼见湿郁化热，予知柏地黄丸合良附丸化裁，处方：
知母10克 黄柏10克 山茱萸10克 生熟地各12克
山药20克 土茯苓30克 高良姜5克 香附10克
桂枝尖5克 生蒲黄10克 露蜂房5克 穿山龙5克
天龙5克 僵蚕10克 穿山甲6克 醋鳖甲15克
泽泻15克 川厚朴10克 牛膝10克 重楼15克
生甘草10克
15付，水煎服，煎服法同前。
中成药：消癌平片 1.6克（5粒） 口服 3次/日
按：流涎多可能与粒子植入后涎腺受损有关；中医认为“涎”为脾所主，故脾胃虚寒也可能出现流涎多，予良附丸温胃调理。
2011年4月17日七诊
（右下颌）牙龈癌切除术后，粒子植入治疗3年零11个月。近期复查肿瘤标记物未见异常。症见：流涎多，舌淡红，苔少，脉沉细。仍属气阴两虚证，予益气生津，沙参麦冬汤合四君子汤化裁，处方：
沙参15克 麦冬12克 石斛10克 天花粉10克
太子参15克 炒白术15克 土茯苓30克 五味子5克
卷柏15克 石上柏10克 生蒲黄10克 露蜂房5克
穿山甲6克 醋鳖甲15克 川厚朴15克 炒莱菔子15克
香附10克 僵蚕10克 天龙5克 鼠妇10克
重楼15克 生甘草10克
30付，水煎服，煎服法同前。
中成药：消癌平滴丸 3.5克（10粒） 口服 3次/日
按：鼠妇俗名“潮虫”，居湿地而不惧其湿，故可除秽浊、逐瘀血，宣窍止痛。《本草纲目》指出其可治“牙齿疼痛”，说明其归经可用于治疗牙龈病痛，故在此配合天龙、僵蚕等用于治疗牙龈癌，具有通络止痛、拔毒抗癌之功效。
2011年11月13日八诊
（右下颌）牙龈癌切除术后，粒子植入治疗4年6个月。近期复查肿瘤标记物未见异常。症见：流涎多，舌红，苔黄腻，脉沉细。证属湿浊中阻化热，予化湿健脾法，四君子汤化裁，处方：
藿香10克 佩兰10克 滑石10克 太子参15克
炒白术15克 茯苓30克 石上柏10克 鹅不食草10克
卷柏10克 天龙5克 生蒲黄10克 露蜂房5克
夏枯草10克 穿山甲6克 醋鳖甲15克 益智仁10克
生黄芪30克 防风10克 浙贝母10克 八月札15克
凌霄花15克 蛇舌草30克 半枝莲30克 生甘草10克
30付，水煎服，煎服法同前。
中成药：消癌平滴丸 3.5克（10粒） 口服 3次/日
按：鹅不食草、卷柏、石上柏是孙桂芝教授用于治疗头面部恶性肿瘤的常用药对，具有解毒抗癌之功效。
2012年4月14日九诊
（右下颌）牙龈癌切除术后，粒子植入治疗近5年；近期复发，行手术切除。症见：口腔溃疡，纳可，大便偏干，舌暗红，苔薄黄，脉沉细。证属心火上炎，予导赤散化裁，处方：
生地黄15克 淡竹叶10克 通草6克 莲子心3克
蒲公英15克 金银花20克 天龙5克 僵蚕10克
九香虫6克 地龙6克 生蒲黄10克 露蜂房5克
穿山甲6克 醋鳖甲15克 三七6克 生黄芪30克
制首乌15克 生白术30克 升麻3克 陈皮10克
蛇舌草30克 半枝莲15克 生甘草10克
10付，水煎服，煎服法同前。
中成药：消癌平滴丸 3.5克（10粒） 口服 3次/日
按：口腔溃疡属“心火”，故用导赤散化裁；同时加用九香虫、地龙、三七等通络解毒，促进溃疡修复；便秘用生白术、升麻润肠通便。
2012年9月2日十诊
（右下颌）牙龈癌切除术后，粒子植入治疗5年零4个月；复发后，再行手术切除。症见：近期感冒后咳嗽、痰黏，余一般情况可，舌暗红，苔腻，脉沉细。证属脾虚湿盛，仍用健脾化湿法，予三仁汤合四君子汤化裁，处方：
白豆蔻10克 杏仁10克 滑石10克 生薏苡仁15克
生白术40克 茯苓15克 太子参15克 浮萍12克
连翘15克 金银花15克 旋覆花10克 海浮石10克
蒲公英15克 石上柏15克 卷柏15克 鹅不食草10克
穿山甲6克 醋鳖甲15克 生蒲黄10克 露蜂房5克
淡竹叶10克 莲子心3克 重楼15克 生甘草10克
7付，水煎服，煎服法同前。
中成药：消癌平滴丸 3.5克（10粒） 口服 3次/日
按：感冒后咳嗽、痰黏，予浮萍、金银花、连翘、蒲公英等清热宣肺；旋覆花、海浮石化痰止咳。
2012年12月22日十一诊
（右下颌）牙龈癌切除术后，粒子植入治疗5年零7个月；复发并再次手术切除。症见：一般情况可，舌暗红，苔黄腻，脉沉细。湿浊未化，予三仁汤合麦味地黄丸化裁，处方：
杏仁10克 白豆蔻10克 滑石10克 生薏苡仁15克
清半夏10克 麦冬10克 五味子10克 生熟地各10克
山茱萸10克 山药30克 土茯苓30克 泽泻30克
丹皮10克 穿山甲6克 天龙5克 僵蚕10克
旋覆花10克 海浮石10克 石上柏10克 鹅不食草10克
蛇舌草30克 生甘草10克
7付，水煎服，煎服法同前。
2013年3月29日十二诊
（右下颌）牙龈癌切除术后，粒子植入治疗近6年；2012年复发后，再次手术切除。复查肿瘤标记物未见异常。症见：口干口苦，耳鸣，脚心发热，乏力，痔疮疼痛，纳可，眠可，舌红，苔黄，脉沉细。证属气阴亏虚、肝胆火炎，予小柴胡汤合生脉饮化裁，处方：
沙参15克 麦冬12克 五味子5克 柴胡10克
黄芩10克 清半夏10克 太子参15克 炒白术15克
茯苓15克 生黄芪30克 制首乌15克 生蒲黄10克
露蜂房5克 穿山甲6克 醋鳖甲15克 卷柏15克
石上柏15克 地榆炭10克 炒槐花10克 玫瑰花10克
重楼15克 生甘草10克
7付，水煎服，煎服法同前。
按：痔疮疼痛，予地榆炭、炒槐花清热解毒。
2014年4月11日十三诊
（右下颌）牙龈癌切除术后，粒子植入治疗近7年；2012年复发后，再次手术切除。近期复查未见异常。症见：易感冒，咳嗽，痰多，舌暗，苔黄腻，脉沉细。证属湿热中阻、痰热蕴肺，予芳化醒脾、清肺化痰法调治，处方：
藿香10克 佩兰10克 滑石10克 沙参15克
麦冬12克 金银花15克 连翘15克 桑白皮10克
桔梗10克 款冬花10克 百合30克 浙贝母10克
生蒲黄10克 露蜂房5克 浮萍12克 穿山甲6克
醋鳖甲15克 僵蚕10克 地龙10克 三七5克
玫瑰花10克 重楼15克 生甘草10克
7付，水煎服，煎服法同前。
2014年9月27日十四诊
（右下颌）牙龈癌切除术后，粒子植入治疗7年零4个月；2012年复发后，再次手术切除。症见：咳嗽，痰多，色黄白，头痛，肩痛，脱发，舌红，苔薄白，脉沉细。证属脾肾不足、肺郁化热，予清肺化痰、健脾益肾法，千金苇茎汤合黄芪首乌汤化裁，处方：
芦根30克 冬瓜仁15克 蒲公英15克 生薏苡仁15克
鱼腥草20克 清半夏10克 浙贝母15克 桔梗10克
款冬花10克 浮萍15克 制首乌15克 生黄芪30克
羌活10克 防风10克 川芎10克 藁本10克
蔓荆子15克 穿山甲6克 醋鳖甲15克 卷柏10克
石上柏10克 天龙5克 重楼15克 生甘草10克
15付，水煎服，煎服法同前。
按：患者现肺部感染症状明显，故改用千金苇茎汤加浮萍、蒲公英、鱼腥草等清肺解毒；清半夏、浙贝母、桔梗、款冬花等化痰止咳。头痛、肩痛，予羌活、防风、川芎、藁本、蔓荆子等舒筋活络、祛风止痛。牙龈癌属头面部恶性肿瘤，多为鳞癌，可手术及放疗治疗。本例患者为术后粒子植入，相当于局部小放疗，故毒副作用较为局限，多见口干口黏、口腔溃疡等，经中药调治，在可控范围内。虽曾复发，但再次手术切除后至今病情稳定，预后尚可。不过仍当注意定期复查，发现问题及时处理。