问题2　支气管哮喘需要和哪些疾病鉴别?

病例1 中的患者虽有较典型的哮喘症状和体征,但因是初次考虑哮喘的诊断,且病程较长,有夜间、凌晨症状加重,应除外一些可引起喘息症状的其他疾病,如心源性哮喘。 支气管哮喘还应与慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺纤维化以及可引起慢性咳嗽、喘息、呼吸困难症状的其他疾病相鉴别。 对于有典型哮喘症状和体征的患者,也应该进行肺功能检查(支气管舒张试验或支气管激发试验),以提高哮喘诊断的准确性。

因心源性哮喘发病时可以出现喘息、夜间不能平卧或夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳白色泡沫样痰或粉红色泡沫样痰等症状,并且也常因呼吸道感染而诱发,所以需要与支气管哮喘相鉴别。

1)慢性阻塞性肺疾病的定义:简称慢阻肺,是一种常见的可防、可治的疾病,以持续性气流受限为特征。 这种气流受限通常呈进行性发展,与气道和肺部受到有害颗粒物或气体的反复刺激而使气道的慢性炎症反应增强有关。 慢阻肺急性加重和并发症的发生在患者个体疾病进展中,影响着疾病的总体严重程度。

2)支气管哮喘的定义:哮喘是一种异质性疾病,通常以慢性气道炎症为特征。 其特征是具有可变性的呼吸道症状,例如喘息、气促、胸闷和咳嗽,这些症状随着时间可有变化,在强度上也可有变化;同时具有可变性的呼气性气流受限。

中心型肺癌由于肿瘤压迫或气道内占位导致支气管狭窄或伴发感染时,可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难,肺部可闻及哮鸣音,但肺癌的呼吸困难及喘息症状呈进行性加重,常无诱因,平喘药物治疗无效;可伴有咳痰带血;由于气道狭窄引起的吸气相干鸣音常在固定部位出现。 痰中可找到癌细胞,胸部X 线、肺CT 及支气管镜检查常可发现肿瘤征象,组织活检可以确诊。

肺动脉被某种栓子(常见血栓,亦可见瘤栓、脂肪栓塞、气栓等)堵塞,引起胸闷、憋气、呼吸困难,急性期患者可伴有胸痛及咯血。 慢性肺血栓栓塞则以呼吸困难、低氧、肺动脉高压、右心功能不全等临床表现为主。 血气分析可见低氧血症,急性期患者可有D-二聚体升高;肺动脉CTA 可见肺动脉及其分支充盈缺损;严重患者心电图可有S₁T₃Q₃ 及胸前导联ST 段的改变。 严重急性肺动脉栓塞或慢性肺动脉栓塞患者超声心动图可有肺动脉高压、右心负荷过重等相应表现。 核素肺通气/灌注扫描检查可见异常,即表现为肺的通气显像与灌注显像不匹配。

间质性肺疾病是一组临床表现以进行性呼吸困难、活动受限为特点的疾病,病因复杂,大部分患者病因不清,即特发性间质性肺炎(IIP),以特发性肺纤维化(IPF)为代表。 少部分间质性肺炎或肺纤维化患者可能由结缔组织病、职业相关因素、过敏原刺激等原因引起。 特发性肺纤维化表现为进行性呼吸困难,以活动后气短为特点,无季节性,无明显发作性特点,肺内无哮鸣音但常可闻及捻发音或爆裂音,肺功能为限制性通气功能障碍、弥散功能下降,胸部X 线检查及肺CT 可见肺间质改变及蜂窝肺的表现。

这是一组以外周血或/和支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞增高、有喘息或呼吸困难、肺部有浸润阴影为特点的疾病,常有明显致病原,致病原多为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等。急性过敏的患者常表现为发热、喘息,应注意与哮喘患者鉴别,但这部分患者胸部X 线检查(或胸部CT)可见多发性、游走性的淡薄斑片浸润阴影,其外周血嗜酸性粒细胞常明显增高,支气管灌洗液嗜酸性粒细胞也增高。 依据临床表现不同,多分为以下几种疾病,应根据不同疾病特点进行鉴别。