二、后交叉韧带的解剖特点

PCL起自股骨内侧髁的外侧面,向后外方走行,止于胫骨髁间棘后部(图1-1)。1975年,Girgis等对44例新鲜冷冻的膝关节尸体标本进行解剖,第一次较为详细地描述了PCL的大体解剖形态:PCL呈两端粗大,中间细小的沙漏状结构,其平均长度约为38mm,最窄处的平均宽度约为11mm。此外,他们还进一步研究了PCL纤维在膝关节不同屈膝角度下的结构与功能,并首先引入了PCL的双束概念。

1.PCL的双束概念

Girgis等通过研究发现:在膝关节屈伸过程中,PCL各纤维束可大致表现为两种不同的紧张-松弛模式。一部分纤维位于PCL股骨止点的前外侧,仅在膝关节屈曲时紧张,可称之为前外束(anterolateral bundle,ALB);另一部分纤维则位于PCL股骨止点的后内侧,仅在膝关节伸直时紧张,可称之为后内束(posteromedial bundle,PMB)(图1-2)。此后,双束概念得到了学术界的认可与发展,学者们围绕PCL的股骨止点及胫骨止点相继进行了量化研究。

2.PCL的股骨止点

PCL股骨止点的形态为不规则的半月形,凸面朝前,其轴线方向为前上-后下方向(图1-3)。其中,ALB约占止点面积的55%,略大于PMB(45%)。Mejia等曾指出,PCL重建过程中,股骨止点定位的准确程度直接关系到移植物术后的等长性。因此,如何准确定位PCL的股骨止点一直是学术界关注的重点。其中,时钟定位法是既往研究中经常采用的描述方法,但Apsingi等认为,由于受股骨髁形状、屈膝角度、时钟位置设定等因素的影响,该方法在临床操作过程中的一致性较差。近年来,学者们相继报道了采用不同方法测量PCL股骨止点的结果(表1-1)。

可以看到,对PCL股骨止点的测量结果,既往研究的差别较大。这一方面源于不同膝关节尸体标本间的个体差异;另一方面,更源于不同研究间测量方法的差别。Narvy等近期的研究结果指出:股骨髁间窝顶(Blumensaat线)与前方软骨边缘(股骨前皮质线)可作为术中定位PCL股骨止点的参考标志,并为PCL重建术中定位股骨止点提供了相应的参考数据(表 1-2)。

3.PCL的胫骨止点

PCL胫骨止点位于胫骨髁间棘后方,形态为不规则的四边形,上窄下宽。其中,ALB与PMB中心点的轴线方向为前外-后内方向(图1-9)。Voos等强调,由于膝关节后方有重要的神经血管结构走行,加之镜下视野有限,因此,在PCL重建术中准确定位其胫骨止点关系到手术的安全性。大致总结有关PCL胫骨止点的测量结果见表1-3。

由此看来,既往研究对PCL胫骨止点的测量结果较为一致。但Nicodeme等近期的研究结果显示,由于缺乏可靠的骨性标志作为参考,尸体标本测得的数据尚未被广泛应用于临床。目前,临床操作中主要依靠PCL的胫骨侧残端作为其胫骨止点定位的参考依据。此外,Fanelli等认为,为避免PCL重建后胫骨隧道内口对移植物摩擦而产生的“杀手转弯”现象,术中应将PCL胫骨导向器置于胫骨平台关节面以下1.0～1.5cm处。有关PCL胫骨止点的定位方法,在之后的章节会详细介绍。