二、膝关节旋转不稳定

旋转不稳定(rotatory instabilities)主要影响屈膝位的膝关节功能,包括前内旋转不稳定(anteromedial rotatory instability,AMRI)、前外旋转不稳定(anterolateral rotatory instability,ALRI)、后内旋转不稳定(posteromedial rotatory instability,PMRI)、后外旋转不稳定(posterolateral rotatory instability,PLRI)。

(一)后外旋转不稳定

膝关节后外复合体由静态稳定结构和动态稳定结构组成。静态稳定结构包括外侧副韧带、弓形复合、豆腓韧带和后外侧关节囊;动态稳定结构包括髂胫束、股二头肌腱和腘肌复合体(包括腘肌腱、腘腓韧带和腘肌半月板束等)。膝关节后外复合体的作用包括限制胫骨过度外旋,限制膝关节内翻和限制近伸直位的胫骨后移,是控制膝关节后向稳定性的次级稳定结构。

膝关节后外复合体损伤常常合并后交叉韧带损伤出现,约60%以上的后交叉韧带损伤合并膝关节后外复合体损伤。

膝关节后外复合体的临床检查很重要,但是并没有被所有的骨科医生掌握。文献报道,对于后外复合体损伤的错误诊断或治疗是导致重建后前交叉韧带失效的主要原因。如果没有进行全面、细致的检查,膝关节后外不稳定很容易被漏诊或误诊,常常将膝关节后外侧疼痛归咎于外侧半月板损伤。膝关节后外旋转不稳定(posterolateral rotatory instability,PLRI)常常是由于膝关节遭受后向的直接暴力打击而导致的过伸损伤,例如发生在美式足球中阻挡时造成的膝关节过伸伤。

膝关节后外复合体损伤的症状包括膝关节后外侧疼痛、站立时不适感、膝关节过伸感和膝关节错动感。

很多试验研究都证明了膝关节后外复合体的重要作用,Gollehon等使用新鲜尸体标本对后交叉韧带、外侧副韧带和深层的韧带复合体(包括腘肌腱、弓形韧带、豆腓韧带和后外侧关节囊)进行选择性切断试验,将这些结构按不同的顺序切断,证明这些膝关节静态稳定结构的重要作用。在切断试验前后分别评估膝关节前后向稳定性、内外旋稳定性和内外翻稳定性。单纯切断后外复合体不但会导致胫骨后移增加,特别是在伸直位,而且会导致胫骨外旋增加,膝关节内翻增加(在屈膝30°最明显)。如果同时切断后交叉韧带和后外复合体,会导致在屈膝90°位的胫骨外旋增加和内翻不稳定。基于这些生物力学研究的基础,膝关节韧带损伤后的稳定性改变能够通过相应的临床查体进行检查。

膝关节后向稳定性检查的方法如上文所述,本节主要介绍膝关节后外旋转不稳定的检查方法。一定要注意鉴别膝关节后外复合体、后交叉韧带和多发韧带损伤,因为后外复合体和后交叉韧带都是限制胫骨后移的稳定结构,区别在于不同的屈膝角度两者的限制作用不同。内旋位或中立位的后抽屉试验阴性有助于排除后交叉韧带损伤。异常的胫骨外旋可以使用胫骨外旋试验(dialtest)和反轴移试验进行检查。Jakob等曾使用反轴移试验鉴别膝关节后外旋转不稳定和前外旋转不稳定。通过后外抽屉试验不但能够评估胫骨外旋程度,同时能够评估胫骨后移的程度。Hughston和Norwood介绍了使用后外抽屉试验和外旋反屈征诊断膝关节后外旋转不稳定的方法。胫骨外旋试验同样能够检查胫骨外侧平台的后外半脱位:如果阳性,意味着单纯的后外复合体损伤或后交叉韧带合并后外复合体损伤,两者的区别在于发生半脱位的屈膝角度不同。这些检查方法在下文有详细介绍。最后,膝关节的内翻不稳定可以通过0°或30°位的内翻应力试验检查。

膝关节后外旋转不稳定的检查方法包括:胫骨外旋试验(dial test)、反轴移试验、后外抽屉试验和外旋反屈征。

(二)胫骨外旋试验

胫骨外旋试验(dial test)最初由Cooper等在1991年提出,用于评估异常的胫骨外旋,并且可以用来鉴别单纯的后外复合体损伤和后交叉韧带合并后外复合体的复合损伤。

1.检查方法(图3-11、12)患者采用俯卧位或仰卧位,由屈膝30°开始,检查者双手抓住患者双足,握住足跟,拇指置于足内侧缘,四指握住足外侧和足跟,同时施加最大的外旋力量,评估足-大腿角度并且与对侧比较。然后屈膝90°,再次测量外旋角度。在检查过程中,触摸胫骨结节和股骨髁的相对位置,确定施加外旋应力后胫骨结节相对于股骨髁的外旋程度,有助于评估胫骨外旋角度。

2.分度　在屈膝30°和90°位的胫骨外旋试验中,如果患侧与健侧相比,胫骨外旋角度增大10°或更多,即侧-侧差值≥10°,则为胫骨外旋试验阳性。

膝关节胫骨外侧平台的后外侧半脱位意味着膝关节后外旋转不稳定,而胫骨内侧平台的前内半脱位意味着前内旋转不稳定。检查者可以通过触诊胫骨平台和股骨髁的相对位置关系进行鉴别。

如果屈膝30°位胫骨外旋试验阳性,而屈膝90°位阴性,意味着单纯的膝关节后外复合体损伤;因为随着屈膝角度增加到90°,患侧膝关节完整的后交叉韧带被逐渐拉紧,限制膝关节的外旋不稳定。如果屈膝30°和90°位胫骨外旋试验均为阳性,意味着后交叉韧带合并后外复合体损伤。

3.操作要点　由于后交叉韧带的完整性会影响胫骨外旋的程度,同样,在仰卧位进行胫骨外旋试验检查时,如果后交叉韧带损伤,患侧膝关节会出现胫骨后沉,影响胫骨外旋的角度。为了避免胫骨后沉的影响,在进行胫骨外旋试验的过程中,助手要辅助控制患侧膝关节,将胫骨向前托起,使双侧膝关节位于相同位置,然后再进行外旋试验检查。

4.临床意义胫骨外旋试验是评估膝关节后外旋转稳定性的有效方法,结果可以量化,能够用于术前与术后的结果随访和评估。

(三)反轴移试验

轴移是患者感觉到膝关节突然的错动,感到胫骨相对于股骨突然发生向后错动,可以发生于膝关节后外旋转不稳定和前外旋转不稳定。

1.反轴移试验(reverse pivot-shift test)检查方法(图3-13)

患者平卧位,屈膝90°,胫骨最大限度外旋。检查者一只手置于胫骨近端外侧,施加外翻应力;另一只手置于胫骨中段的前内侧,控制小腿,同时维持胫骨外旋,并施加一定的轴向推力。然后检查者膝关节逐渐伸直,在伸直的过程中需要维持胫骨外旋、轴向力量和外翻应力。

对于膝关节后外旋转不稳定的患者,在试验的起始胫骨外侧平台会向后半脱位;随着膝关节被动伸直,胫骨外侧平台会发生滑动或跳动复位,大约发生在屈膝30°的位置。

2.反轴移试验的机制

出现这种现象的原因是在伸膝的过程中,髂胫束作用在Gerdy结节为屈膝的力矩,随着膝关节伸直,髂胫束的牵拉方向发生变化,由屈膝力矩变为伸膝力矩,使胫骨的半脱位发生复位。

3.灵敏度分析

反轴移试验有一定的假阳性率。对于多发关节松弛和轻度的膝内翻,反轴移试验可能阳性。而且,正常膝关节有高达30%的情况会出现阳性,特别是在麻醉下检查时。因此,阳性结果仅仅在患者有创伤病史,反轴移试验中胫骨复位的现象模拟了患者的症状,而对侧膝关节为阴性时,才有临床意义。

4.操作要点

由于反轴移试验需要患者尽可能放松,对于警觉的患者可能无法得出阳性结果。因此,建议在麻醉下进行检查。由于反轴移试验存在一定的假阳性率,需要结合其他检查方法的结果进行评估,不建议单纯使用反轴移试验进行诊断。

(四)后外抽屉试验

最初由Hughston和Norwood在1980年提出。

1.检查方法(图3-14)

患者平卧位,屈膝90°,屈髋45°,胫骨外旋15°,固定足,然后进行后抽屉试验检查。在最初的描述中,阳性结果为外侧胫骨平台相对于股骨外髁的外旋,意味着膝关节后外复合体损伤。如果施加后向应力时,胫骨出现明显的外旋增加,意味着后外复合体合并后交叉韧带的损伤。

2.灵敏度分析

后外抽屉试验可能存在假阴性。对于后交叉韧带合并后外复合体损伤,后外抽屉试验的作用可能因不容易察觉胫骨相对于股骨髁的外旋而变得微弱。而对于单纯的后外复合体损伤、后交叉韧带完整的情况,膝关节内侧间室变成新的旋转中心,此时胫骨外旋会相对更明显。

(五)外旋反屈征

膝关节外旋反屈征(external rotation recurvatum test)最初由Hughston等提出,作为最终的诊断后外旋转不稳定的试验。不过,单纯的外旋反屈征并不足以诊断,需要联合使用其他检查方法,如后抽屉试验和后外抽屉试验,以获得充分的诊断依据。

1.检查方法(图3-15,16)

患者平卧位,伸膝,检查者抓住患者双足的趾提起。外旋反屈征阳性表现为与健侧对比,患侧膝关节出现内翻、过伸、外旋,意味着后外复合体的损伤。如果损伤侧膝关节出现明显的内翻和过伸,意味着后外复合体损伤的同时,合并前交叉韧带或后交叉韧带损伤。

另一种方法:检查者托着患肢足跟,由屈膝30°逐渐伸直,检查者的另一只手置于膝关节后外侧,感受患侧膝关节是否存在与健侧不同的过伸和外旋。

2.灵敏度分析

Veltri和Warren认为,对于膝内翻的患者,单纯的膝关节后外复合体损伤,外旋反屈征可以为弱阳性;如果存在明确的内翻和过伸,则意味着后外复合体损伤同时合并前交叉韧带或后交叉韧带损伤。

(六)后外旋转试验

后外旋转试验(posterolateral external rotation test)结合了后外抽屉试验和胫骨外旋试验,在屈膝30°和 90°位进行检查。

检查方法(图3-17):患者平卧位,分别在屈膝30°和90°位进行检查,检查者向胫骨施加后向和外旋的力量,胫骨外侧平台出现向后外侧半脱位为阳性。

如果在屈膝30°位胫骨外侧平台发生半脱位,意味着单纯的后外复合体损伤;如果在屈膝30°和90°都发生半脱位,意味着后外复合体合并后交叉韧带损伤。