第二章　六位国医大师传道——讲义精华

一、颜德馨国医大师论中医与临床

（一）气血学说与临床

同学们好，今天有幸和大家聊一聊气血论治的问题，原定题目是《从气血学说论治心脑血管病》，方向比较明确。但临床上气血牵涉范围更大，气血论治是一个纲，我们知道中医是以四诊八纲为主，但是我把辨证论治视野拓宽了，在原来阴阳、表里、寒热、虚实八纲论治基础上，重点增加、拓展气血纲要。气血两个纲，实际上是阴阳两个纲，也包括了八纲。气血论治，我认为这个辨证方法和治疗的效果有助于今后借鉴。现在好多医生都是学什么病用什么方，其实这种用药的方法很简单的，把中医深厚的理论以及许多治疗方法都压缩了，蛮可惜的，我的题目是很小的，但是我的目的是很明确的，就是提高辨证论治的水平，以及临床辨证思维。这个思维方式已经有好多年了，应该说是值得大家借鉴的。它的优越之处就是提纲挈领，好多症状从气血两方面辨识和论治，从气的方面治疗，从血的方面治疗，或者气血兼顾。我希望大家在看病的时候利用我们自己创新的宝贵经验，为今后的治疗诊断提供新的思维。现在讲继承和创新，我个人的经历也提供给大家做一个参考。

今天的主题是结合我的从医经历，从一般辨证走向气血辨证为主做一番梳理。提出这个观点在我个人是一个大的突破。比如，我们在20世纪60年代提出气血平衡是延缓衰老的一个重要途径。以前延缓衰老的办法都是健脾益肾，我们在60年代就提出气血的平衡是延缓衰老的最好方法后，相关研究课题得到了国家中医药管理局的二等奖。我们也发明了药物，走向了全世界，名叫“颜氏寿宝”。那个时候我们提出气血平衡对延缓衰老的作用时，用的是冠心一号方和二号方。活血化瘀能延缓衰老，是我首先提出来的。我本来是搞血液病治疗的，血液病一定要接触骨髓、血象的检查。我看到一些老年人、久病的人，血象都有变化。所以提出来这个观点，在当时还是比较新的。现在讲到延缓衰老，不是单单健脾补肾了，活血化瘀、畅通气血的理论和治则治法已经被中西医都认可了。调整血液循环，调节血液的成分，是延缓衰老的方法，这个就是创新。创新意识，要有几个理念：第一个理念，就是接近中医，中医是非常有内涵的，但是你要发掘和发现；第二个理念，就是信任中医，愿意为中医贡献终生，要刻苦钻研。现在做中医工作，包括在座的各位，一定要实事求是，一定要刻苦钻研，一定要承认自己是一个中医，不能降格以求，委曲求全，也不能卑躬屈膝。我们一定要自强，走中医的路，中医是我们中国的，应该全世界向我们学习，才能达到真正的中医国际化。中医的创新，药可以创新，像砒霜治疗白血病。治病方面也可以创新，敢于向不治之症挑战，向难治症、急性病挑战。我们希望做中医的都要有这种精神，否则你就不大可能成功。当然急性热病、多发病、常见病也是需要我们攻克和解决的。

我们现在的处境很艰难。大医院中医占的比例已经很可怜了，所以我们现在希望从社区医生做起，让大家认识中医，例如感冒，有时候一个感冒在医院看看要耗费几百块，常常用抗生素。很多情况下不是单单的抗病毒、抑制细菌能够解决的。如果中医能够治愈，这笔钱就能省不少。每一个病，我们攻克一下，拿出我们中医的办法，解决一个病就是节省了人力和资源成本。我再举个例子，对功能性的疾病要探索和解决，活血化瘀、疏肝理气法是个很好的方向。治疗神经衰弱、神经官能症、癔病等，这些功能性疾病，中医很大程度上能够解决。我提出气血论治，是给大家一个思维。我们也不一定拘束在一个治疗方法上面，希望大家的思维活一点。气血论治两个纲，希望大家能够对气血有正确的理解。再比如，我们治血证。吐血，中医认为降气即降血，气机上逆的情况纠正了出血就止了。我用一味降香治了很多血证，如上消化道出血、咳血。还有用紫雪丹治疗脑出血也很有效果。另外，补气、提气、降气、顺气等，有很多对待气病的方法，我们要有清晰的思路。又比如，治呼吸道疾病，我喜欢用葶苈子。有了葶苈子以后，可以治很多水证，根据是什么呢？因为肺为水之上源，肾为水之下源。用降香治气逆，我能够用葶苈子治肺气，可以解决很多与气机相关的问题。治血证，血无止法，所以要活血化瘀、畅通气血，此时不是单用丹参、红花、川芎，而是可以选用赤芍、蒲黄、茜草、丹皮等，要具备很多方法治疗血证才行。关于我的治血、治气的方法，在每种分类里都有详细论述，并附有多种加减方法。了解和掌握了这些方法，看病就基本可以心中有数。比方驾驭气的有哪几种方法？驾驭血的有哪几种方法？如治疗再生障碍性贫血，不单单是用龙骨、龟板、党参、黄芪、当归，要讲究组合。十全大补汤有时没有效果，但是加用了苍术，血象就有提升，这都是经过实践检验的。在补血养阴药中一定要用苍术，白术是健脾的，苍术是运脾的。但是我认为运脾的方法比健脾的方法好，因为可以帮助病人吸收。每一种方法都有含义，你们在大师班就要学大师的方法。

我在读书的时候，跟了好多上海的名医，获益良多。今天我给你们讲这一课，假使对你们有影响的话，让你们思维拓宽一些的话，就值得了。你们要学习的是老师的思维，而不是像一般的同学，跟这个老师三个月，写一篇论文，某某医生治疗什么病的经验之类。我认为这个方法效果太低微。听了老师的讲课，首先要求活学活用。思维要跟着灵感走，灵感的积累要触类旁通，要多看书。我跟的老师有十几个人，在临床上，我经常想着他们。这个老师哪方面对我有启发，这个药是哪个老师教我用的，然后在临床上学着体会、学着用。你们都要这样学，老师的经验你用了是你的，你不用不算你的。比如，我刚才讲的葶苈子和降香，有几十种疾病可以针对。学了一个方法，可以看好许多病人。希望你们更新思维，学大师就是学大师的精髓，不是混的。你要带点东西回去。触类旁通要在多看书的基础上才能实现。老师们的思维、老师们怎么成长，甚至看京剧、话剧等文化方面对老师成才的影响。我们成长是来源于多方面的文化积累，不是凭空掉下来的。能够从老师身上挖规律出来，变成你们自己的。这是我们的期望。如果为写论文而写论文，写三万字，没有创新，没有启发，就没有意思。跟一般的医生一样，重新编一个汤头歌诀、写个一般的内科学或外科学、积累几个医案，没有新意，也没有意义。大师级人物不多了，这是多种因素造成的。曾经让中医学西医，如内科进修班，要我们放弃中医，学现代的东西。那种负面影响，再加教育方面存在的问题，中医的课程大约占不到百分之四十，数典忘祖。海外的情况比我们好一点，我们这里西化的厉害。中医中药是中华文化的瑰宝，抢救下来很不容易，非常不容易。

治未病在中医的范围大得很，刚才我讲的几个病，我也有治未病的想法。气行则血行，降气就是降火，我用降香不是止血的方法，我是治未病啊，火旺血液就上逆离经。我用降火，也是治未病。一个中医没有治未病的想法，他不是中医。如果把治未病单纯解释为养生，那是没有理解治未病的含义。治未病是教我们中医治病都走在病的前面。治肝之病，当先实脾嘛。所以我希望大家多读书，触类旁通。这非常不容易，灵感是来自多方面的。西方文化也要涉猎，印度的书我们也看，触类旁通啊，对我们有好处啊。现在中医药大学毕业的人，在课堂里面就是几本教科书。等到实习的时候，就是一本内科书，其他书不看，如果再没有实践机会，这样能培养出好的医生吗？我曾经出了一个题目，让青年医生做做看：病人得病二日，微恶寒，有点咽痛咳嗽，痰少色白，脉浮略数。青年医生就用小青龙汤。轻病重用，热证感冒嘛，桑菊饮、银翘散就解决问题了。如果用小青龙汤，主证是背冷苔白，痰是白沫的，兼喘。小青龙汤用药的方法大有文章，用得及时可以有效控制病情发展，小青龙加附子效果也非常好。这个叫治未病，可以减少和控制大发作的状况。做医生不是靠运气，要靠智慧，智慧很重要。我这里再讲一个故事，大家都知道桂枝汤是无汗能发，有汗能止。但是掌握这个规律的人不多，也是对医生的考验。我讲一个故事，我曾经到华东医院去看病，一个病人发热不退，包括物理降温等已经用了20多种治疗方法，我看她是桂枝汤证，我就叫他们把那么多种治法全撤了。做中医的话，胆子不大，一生没有什么成果。这个病人必须要出汗，通利大便，热就退了。这是一个真实的故事。

我还介绍给你们一篇我的文章《正确的诊疗思维如何产生》。除了强调气血辨证外，我还有几个倾向性，如果你们能理解掌握，对病机、治法、方药的把握会有进步。齐白石言，学我神者生，学我形者死，这句话我很欣赏，值得我们推敲。

衡法，我喜欢用几个方子做基础，血府逐瘀汤是最基本的，但是有好多学生用了以后没有效果，这就是学我形的后果。这里面有好多加减法。血府逐瘀汤11味药，脾胃不好的，我加苍术。分量也要考虑。比如兼夹有肝气的，我加疏肝的药，尽管有柴胡，我还是再加一些理气的药。诸如此类的，我总归加加减减，体现出个体的差异和考虑。有的人偏头痛，符合血府逐瘀汤脉证，川芎最多可以用到30g，可以解决问题。所以说，我用这个方子，学生也用这个，为什么病人的反应不一样呢？其中有一个很重要的原因，就是他没有辨证。这就是“学我神者生，学我形者死”，辨证的角度也不一样。

气血学说涉及的范围非常广泛。不论内、外、妇、儿疾病，都离不开气血，没有一个病，没有一个症可以离开气血。我觉得从气血层面辨证论治的话，覆盖面比较大，什么病的治疗都可以指导。在此基础上产生了衡法。所谓衡法，就是掌握治气、治血的病机。要把握气血的大局，找到平衡。所谓衡法，主要是气血之间的。所以做医生一定要把治气、治血学到手。你对所有的病，不管是久病、怪病、急性病。要有衡法的基础在脑子里。读了《内经》，我印象最深的有两句话，“气血正平，长有天命”，这就是我衡法的基础，是抗衰老的基础，衡法的基础还有一句《内经》上的话，“疏其血气，令其条达，而致和平”，疏其血气，也是我研究治血、治气的方法的指导。刚才说的气血有病，这是病理。最主要的是“气血正平，长有天命”。达到气血正平的话，可以长生了嘛。具体方法呢，就是“调其血气”。就是治疗气的方法、治疗血的方法，致其“和平”。和平不就好了嘛。在这个思想指导下，我看了很多大家的医案，提出了“久病必有瘀，怪病必有瘀”的病机原则。这是我研究中医的体会，给治疗疑难病奠定了一个方向。实际上是给了我敢于看大病、敢于看疑难病的勇气，衡法不是简单的调气调血，也不是单纯的治气治血，而是宏观的，把握大局的，达到动态平衡的多种治疗方法的综合运用。衡法是广义的。另外，也用其他方法，如汗法，也是衡法。我治疗许多怪病的时候，也用除了血、除了气之外的药物来治疗。举几个简单的例子。一个人流鼻涕，常年流，流了十多年。检查呢，除了鼻息肉没有其他的。体质也蛮强盛的。以往我一开始用玉屏风散，目的在扶正，并针对这个症状用一些药，也有效果。久病的话，首先辨证论治，用玉屏风散，第二个再用扶阳的办法。扶阳我当用即用。我不排斥扶阳派的，我也有倾向性，如果久病不愈的话，正气不足了，阳气不旺了，我用附子，尽管病人没有阳虚的症状，我也用。肺开窍于鼻。后来我是用培土生金。鼻子属金，肺开窍于鼻，培土生金，母子关系，一定要强壮他的本，健脾。最后看好了，一点后遗症都没有，解决问题。不要轻易放弃一个病人，要尽量想办法。我为什么没有用葶苈子呢？肺开窍于鼻，宣肺要用葶苈子啊。我治鼻子的病，还有打呼噜什么的，喜欢用葶苈子。这个病人我考虑，不是葶苈子的症状。十多年了，他坐在这里看病，用附子都不行，转而培土生金。我说你一定要吃一个月以上，后来就好了。这里面加一个药——升麻。很多疑难病、功能性疾病我常常用升麻。大家也会用升麻，子宫下垂、胃下垂之类，大家都知道用升麻，补中益气汤。我呢，有一次治五官科病，声带闭合不全，我就用补中益气汤，重用升麻。升麻可以代犀角。升麻有升阳的作用，另一方面培土生金，一方面加强他的功能。升麻一起用就好了。我有一个思想指导，正气是比较主要的。这种病例很多，比如说肾结石，长期用海金沙、金钱草等苦寒的药。到我这里来看的时候，还没有出现阳虚症状，但他长期吃苦寒的药，肯定对他阳气有损伤，我就用附子，附子用下去，七付啊，肾结石排出好几粒。这个报道都有过。用附子为前提，阳气足了，排石的力量就大了。治疗结石我有两个方法，一个就是用活血化瘀作为动药，因为这个石头要让它动啊。用药也分动药、静药。第二个就是用附子，一定要用扶阳药，用附子和蟋蟀。主治医生还不大相信呢，肾结石能排出来。用附子也是我的衡法。此时，邪气已经超过正气了，阳气要扶一点，即使那时临床没有症状。厚积薄发，多看书。你总归要有所积，才能有所发。喜欢看古籍，会得到一定智慧，在临床上要敢于用、善于用。

再讲一个方法的问题。比如你要研究气血，你有几本书要看，除了唐容川的《血证论》、王清任的《医林改错》，还要看张子和的《儒门事亲》。《儒门事亲》喜欢用汗、吐、下的方法，但是他的思维要学习。用什么方子呢？我就介绍一下血府逐瘀汤。同时血府逐瘀汤的方义讲一讲，希望我们以后开处方，你也给他们写方义。血府逐瘀汤11个药，其中4个药是活血化瘀的，川芎、桃仁、红花、赤芍。有一个药是疏肝的。大家知道肝和这个瘀血是密切相联的，非常重要的，柴胡必用。血府怎么解释，王清任有11张处方，膈下逐瘀汤是以枳实、枳壳为主，少腹逐瘀汤是以小茴香为主，当然还加失笑散等。我想它这个名字针对性很强的，少腹就是“少腹”，膈下就是“膈下”。“脉为血之府”，怎么理解呢，全身有脉经过的都称之为“血府”。上中下都要照顾到，这个叫“血府”，血府逐瘀。相对来说，血府是以“胸中血府”为主的，膈下是以“膈下”为主的，少腹是以“少腹”为主的。“脉为血之府”，全身脉经过的地方都叫“血府”。上中下三焦——上焦用川芎，中焦用枳壳，下焦用牛膝。4个药，加3个药，再加柴胡，8个药。这里面还有两个药，当归、生地。当归是调血补血的。王清任怎么把当归、生地放在这里呢？养血补血。他怕红花、桃仁影响全身的血液。攻血的太多了，所以用当归、生地养血补血。平衡的意思。还有一个药，甘草，一共11个药。甘草是调和百药的，也是怕攻法的药太多，用甘草。11个药，组织严密，方义明确。有引经的药，桔梗。桔梗是入上焦的，枳壳是入中焦的，牛膝是入下焦的。组成非常严谨。我们要用血府逐瘀汤就可以想了，你明白了这11味药的组成、功能。你明白了血府逐瘀汤，大便不大畅的，或者消化不好的，你要考虑吧。脾胃消化不好啊，生地啊，是不是要考虑啊。这个时候我有加减方法，我这个加减方法不过多介绍了，我相信你们遇到这样的病人也会应对。你加的药不要影响这11味药的组成，不要影响这11味药集中的目的。比如，你加点苍术、白术你解决胃肠道的问题。比如多愁，就可以加一点佛手啊，香橼皮啊，香附啊，这些疏肝理气的药加一点。如果大便再不好的话，你可以加火麻仁啊，郁李仁啊，甚至也可以考虑加点大黄啊。不要影响11味的组成。适当加减，适当参考少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤的变化。你要把这个药物的选择恰如其分，同时你既然要研究衡法，既然研究这个“久病必有瘀，怪病必有瘀”，除了熟悉血府逐瘀汤的组成、方义、用法，同时我也希望你要理解王清任的方法。像身痛逐瘀汤，治全身疼痛的。像膈下逐瘀汤，我就喜欢用它治疗慢性结肠炎。慢性结肠炎痛有定处，吃下去可以排出好多瘀血所致的东西。我也适当加点黄连、黄柏，都能够有效。少腹逐瘀汤还有一个效果，能够治不孕症。这个呢，包括男士、女士。因为功能、情志、体质影响。你用少腹逐瘀汤可以起到比较好的效果。还有通窍活血汤，它有麝香、葱白。我也治疗过，有的耳鸣啊、耳聋啊，五官科的疾病，我就加葱白、麝香。现在是人造麝香，效果比较差。真正的麝香，1厘（0.3g）就可以了。冲下去就可以。像神经性耳聋什么的，有效果。可惜现在没有麝香。人造麝香效果比较差。但这也是一个方面，加葱白、1厘麝香。曾经治疗一个病人整日打嗝，从早上起来一直打到晚上。怎么办呢？给他用通窍活血汤，那个时候还能有一些麝香，还是有效果。就是药的来源比较难。我刚才给大家介绍的王清任的这张方子，也就是说通过临床解决，证明王清任的方子有效果。因为王清任的几张方子我们不大用。现在失笑散没人用了。五灵脂也不大用了。生蒲黄我还是用的。刚才有的人提出来为什么不提水饮的问题。实际上，治水啊，离不开活血化瘀，比如说我经常喜欢用泽兰叶，泽兰叶是活血利水啊。比如说，肺为水之上源，肾为水之下源。如果要治水的话，都离不开气血。比如说我们经常用的，我们是孟河马派。马派有张方子，喜欢用沉香。马培之喜欢用沉香粉和川朴粉。病人胸闷、腹胀，沉香和川朴粉平分，吃下去嗳气、胸闷缓解。治水，还有我刚才提到的蟋蟀的问题，是利水的。但是利水的话，离不开治气。小茴香和泽泻一起用。小茴香是治气的，泽泻是利水的。这个配伍非常讲究。治水的话呢，就是要用小茴香。气行则水行。气与血的关系大家知道，但是气与血的关系我们也是非常讲究的。比如说，治水我们就要用葶苈子泻肺气的。刚才我讲的方子，都是用泽兰叶啊，用泽泻治水、治气。这都是我们孟河派经常用的方法。如果能够把这些临床经验学起来的话，可以做全面的医生。理、法、方、药，希望你们开出方子来都要有理法方药。不管什么病都有一个理，病机的问题。不明白病机怎么有好的法与方。一定要有病机，病机反映了理法，你这个处方上面几个症状都要写上去。你每天都在提高，复诊来了你要提高。你要用什么方法得到证实，这个方法，经过对症有效果。这个很困难。我怎么过来的呢？我第一天看病也很紧张，我开了方子甚至当天睡都睡不着。每天不安心，不知道这个病怎么样。我这么过来的，你非得有这么一个经历。病机一定要写，自己要严格要求自己。我看看其他人的医生不写，我也不写？不写的话，我原来一天可以看60个，现在可以看80个、100个。但是你要提高自己，不行。一定要写病机。写了病机以后理法方药都出来了。这样才能提高。我是有这个经历。所以，我再次说一下，要求自己要严一点。因时间关系也没有很好准备，下次再和大家交流。