第一节　概述

一、流行病学

鼻腔鼻旁窦恶性肿瘤常于40~60岁发病，男女比例约为2∶1。鼻腔和鼻旁窦原发肿瘤中，75%以上为恶性，80%以上为上皮源性。其中最常见的病理类型为鳞状细胞癌或其变种，其次为腺癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌及未分化癌等。表2-1为四川大学华西医院1980—1999年收治的1769例恶性鼻腔鼻旁窦肿瘤病理类型。可见在我国，最常见的鼻腔鼻旁窦恶性肿瘤为鳞状细胞癌，其次为恶性淋巴瘤，腺癌紧随其后。这里值得注意的是，早期临床工作中小涎腺来源的恶性肿瘤和真正的腺癌并未分别统计，而是统称为“腺癌”。

上皮源性肿瘤最常见的发病部位为鼻腔，其次为上颌窦。筛窦黏膜原发肿瘤较少，额窦和蝶窦则更少见。由于鼻窦间解剖位置相邻，许多晚期肿瘤的原发部位很难准确判定，往往初诊时肿瘤已侵及多个解剖部位。

鼻腔恶性肿瘤以上皮源性多见，多位于鼻腔外侧壁，少数发生在鼻中隔、鼻前庭及鼻腔底。多为鳞状细胞癌，其他为腺癌、腺样囊性癌、未分化癌、基底细胞癌等。鼻旁窦中上颌窦为最常见发病部位（50%~70%），约50%为鳞状细胞癌，其他各种病理类型恶性肿瘤也逐年增多。患者中男性占优，青少年发病较少。筛窦恶性肿瘤的发病率低于上颌窦，约占鼻腔鼻旁窦恶性肿瘤的4.3%。多发于中年男性，男女比例约为10∶1。筛窦原发恶性肿瘤与上颌窦恶性肿瘤不同的是，腺癌多发生于筛窦，约占50%；其他类型有鳞癌、黑色素瘤，内翻性乳头状瘤恶变、嗅神经母细胞瘤、淋巴瘤等。额窦及蝶窦肿瘤甚少，恶性肿瘤仅占鼻腔癌的1%，以鳞癌为主。

二、病理学

世界卫生组织将鼻腔鼻旁窦原发恶性肿瘤分为以下5类：恶性上皮源性肿瘤、恶性软组织肿瘤、骨及软骨来源恶性肿瘤、造血淋巴系统肿瘤、神经外胚层肿瘤。鼻腔鼻旁窦的上皮组织可区分为被覆上皮及黏膜内的小涎腺型腺上皮。所以对应的肿瘤也可区分为被覆上皮及涎腺型上皮来源的肿瘤。鼻腔鼻窦鳞状细胞癌起源于鼻腔鼻窦呼吸区的黏膜，由外胚层发育而来，分布于鼻中隔下2/3、鼻侧壁上鼻甲以下和鼻腔底部的黏膜，呈粉红色，为假复层纤毛柱状上皮所覆盖，上皮内常可见鳞状化生小灶，特别是中、下鼻甲及鼻中隔的前部分上皮。

三、临床表现

鼻腔鼻窦恶性肿瘤好发部位依次为上颌窦、鼻腔、筛窦，而蝶窦和额窦鳞癌罕见，局限于窦腔的早期病变多无症状，直至周围结构侵犯后才会出现相应症状。

1.上颌窦恶性肿瘤

占鼻腔鼻窦恶性肿瘤的50%~70%，早期局限于窦腔内的肿瘤多无症状，或仅有鼻塞、脓血鼻涕等；晚期病变由于侵犯了毗邻结构可出现下述症状：①面颊部隆起：肿瘤侵犯上颌窦的前壁、眶下神经，导致面部麻木、疼痛，局部软组织肿胀隆起；②眼部症状：向上侵犯眶底壁时可出现眼部症状，压迫鼻泪管时出现溢泪，继续向上侵犯时则可能出现眼球移位、运动障碍等，导致复视，侵犯视神经或眶尖部时视力可能下降；③硬腭与牙齿：上颌窦癌向下侵犯破坏底壁，硬腭骨质、牙龈等结构破坏，导致硬腭局部隆起、牙龈肿胀、牙齿松动、脱落等；④侵入翼腭窝：肿瘤破坏后壁、后外壁时侵犯翼腭窝及翼肌时可出现顽固性神经痛、张口困难；⑤颅底侵犯：经颞下窝、翼突根部侵犯前中颅底或颅内，表现为张口困难、内眦处肿物、颞部隆起、头痛、耳鸣等。

Öhngren线是假想一自内眦和下颌角之间的平面，将上颌窦分为内下和外上两部分。这两部分的肿瘤预后差别较大，处于外上部分的肿瘤早期无症状，发现时常常已经侵犯眶内、翼腭窝、颞下窝、颅底等，治疗时难以彻底切除，预后较差；内下部分的肿瘤可经上颌窦底扩散至口腔，经内侧壁至鼻腔，经前壁至颊部软组织或经外侧壁至颞下窝，症状出现早，手术切除可获得良好的局部控制效果。

2.筛窦恶性肿瘤

占鼻腔鼻窦恶性肿瘤的10%~15%，一般早期表现为鼻塞、鼻涕，由于筛窦多房结构，体积小，周围与眶纸样板、筛板紧邻，晚期病变易出现眶纸样板、眶内侵犯，出现眼球向外、前、上下移位，伴有复视，后组筛窦侵犯球后、眶尖，导致眼球突出、视力下降、眼球固定等。

3.鼻腔恶性肿瘤

占鼻腔鼻窦恶性肿瘤的20%~30%，最常见起源于鼻腔外侧壁，起源于鼻中隔黏膜、鼻底的较少。早期多有鼻塞、鼻涕等症状，呈持续性，伴有头胀、头痛、嗅觉减退等，晚期出现周围鼻窦、眶内、硬腭侵犯，症状同鼻窦癌一致。

4.蝶窦额窦恶性肿瘤

蝶窦恶性肿瘤十分少见，早期发现困难，晚期因毗邻海绵窦、前组脑神经、颈内动脉等，可出现单侧或双侧的眼球移位、运动障碍、视力减退。额窦恶性肿瘤罕见，因额窦后壁较薄甚至自然缺损，因此晚期可出现局部疼痛、麻木、头痛，颅内易受侵犯。

5.颈部淋巴结转移

鼻腔鼻窦恶性肿瘤的淋巴引流经面部、腮腺区淋巴结引流至Ⅰ区和Ⅱ区淋巴结，部分经鼻腔后部、鼻咽的淋巴引流至咽后淋巴结，然后再至Ⅱ区淋巴结，就诊时颈部淋巴结转移率较低，文献报道为4%~16%，因此颈部处理较少选择预防性手术或放疗。但Scurry对23篇文献共927例鼻腔鳞癌的颈部复发进行Meta分析，发现颈部复发率为18.1%（95%CI：13.4%~22.%），其中有部分患者进行了颈部预防性的放疗，作者认为鼻腔鳞癌的淋巴结复发接近20%，应当考虑进行选择性治疗。

四、影像学检查与分期

鼻腔鼻窦恶性肿瘤的诊断和分期主要依据临床查体、影像学检查、病理活检等结果。

1.临床查体

一般可见到鼻腔肿物、面部隆起，面部皮肤感觉减退、颈部肿大淋巴结、张口受限等。

2.影像学检查

鼻腔鼻窦肿瘤主要影像学检查方法为CT和MRI。CT可以很好地显示肿瘤钙化和周围骨质改变，可以用来评估：①颞下窝有无受累；②翼板、翼腭窝有无骨破坏；③是否累及鼻咽；④眼眶和眶内肌群有无侵犯；⑤筛窦有无骨破坏；⑥颅底有无骨破坏，颅内有无肿瘤；⑦颈部淋巴结有无肿大；⑧术后观察手术残留组织及有无复发；⑨鉴别诊断。

MRI优势在于软组织分辨率高，能够很好地显示肿瘤组织及其周围黏膜、眶内软组织、颈内动脉、海绵窦、硬脑膜和颅内脑组织的受累情况。MRA能较好地评价颈内动脉与肿瘤毗邻关系，而无需再行造影等检查。因此，临床上常常需要同时进行CT、MRI的检查。

球囊阻断试验（balloon test occlusion，BTO）：

如肿瘤累及颈动脉需要行颈总或颈内动脉剥离或切除时应先行BTO，利用BTO结合脑部SPECT/PET血流灌注显像将大大降低脑神经并发症的发生率。

PET-CT：

晚期鼻腔鼻窦恶性肿瘤，特别是恶性黑色素瘤、小细胞癌等容易出现全身转移，应了解全身检查排除远处转移。此外，B超主要对颈部淋巴结转移进行判断。

3.病理活检

鼻腔鼻窦恶性肿瘤一般很难通过临床查体和影像学检查确诊，在治疗前尽可能进行病理活检明确诊断，指导合理治疗。鼻腔及鼻窦肿物行活检时应注意：如双侧肿物应双侧分别活检；尽可能多点活检；去除表面脓苔，尽量取深部组织活检；必要时应重复或内镜直视下活检；肿瘤如果在上颌窦腔内可行鼻腔内上颌窦穿刺或经面部尖牙窝穿刺明确。鼻腔病理类型较复杂，制作组织病理切片后建议有经验的病理科医师进行诊断，必要时结合免疫组化结果做出准确诊断。

4.上颌窦肿瘤分期

目前仍参照2009 TNM分期和第七版UICC/AJCC分期对上颌窦和鼻腔鼻窦肿瘤进行分期（表2-2~表2-5）。

五、治疗

1.多学科综合治疗原则

鼻腔鼻窦恶性肿瘤的治疗需要多学科治疗团队（multi-disciplinary team，MDT）参与制定个体化的治疗方案，除了头颈外科医师外，还需要放疗科、颅脑外科、整形修复科、口腔科、眼科、肿瘤内科等医师的参与。主要的治疗手段有手术、放射治疗、化疗和靶向治疗等，根据不同的情况采用一种或多种治疗方式。常见的治疗方案有：手术+术后放疗、术前放疗/同步放化疗+手术挽救、诱导化疗+放疗/同步放化疗±挽救手术、放疗+靶向治疗等。手术+术后放疗仍是世界大多数医学中心治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤的主要模式。

中国医学科学院肿瘤医院的治疗模式是术前放疗+手术。术前放射可以使肿瘤缩小，消灭肿瘤周围的隐性微小病灶，减少手术中肿瘤扩散的可能，从而降低局部复发率。术后放射可以针对肿瘤残留部位放射，放射剂量可以提高，还可以进行近距离放疗、间质内放疗。无论手术前放疗还是术后的治疗效果均明显优于单纯放疗或手术，而放疗在术前或术后则区别不大。由于鼻腔鼻窦癌的发病率较低，治疗方式多样，文献报道中将鼻窦鳞癌和其他病理类型一起报道，加之部分报道将不可手术切除的列入放化疗组，因此对报道的结论应进行深入分析，不能简单对比治疗效果。

在进行治疗之前，应对患者个体状态及肿瘤情况进行全面评价，尤其应注意以下几个方面：①如肿瘤侵犯筛板、颅内，应当行颅面联合手术以获得手术安全切缘；②如肿瘤侵犯眶内，眶内容有可能需要切除，应视综合治疗的情况进行处理；③如肿瘤侵犯硬腭或上牙龈，术前应先行牙托以保证术后即可封闭口鼻腔，除非利用软组织游离瓣进行修复；④肿瘤侵犯蝶窦，当肿瘤累及蝶窦时其周围结构如颈内动脉、海绵窦、视神经等也可能被侵犯，多数不可手术切除；⑤肿瘤向后侵犯卵圆孔或颅中窝结构，可能伴有颅内侵犯，手术应注意；⑥侵犯皮肤，受侵皮肤切除后常难以利用局部皮瓣修复，易在放疗后形成伤口瘘，特别是内眦处，因此大多数患者需要游离瓣进行修复；⑦颈部淋巴结转移：颈部淋巴结转移患者的预后较差，尤其是当原发灶的手术造成较大的手术创伤时应当注意；⑧患者的一般状况：患者耐受长时间手术，尤其是颅脑手术或游离皮瓣重建手术的能力。

2.鼻腔鼻窦恶性肿瘤的手术

进行鼻腔鼻窦手术前应对患者和病情进行全面评价，了解肿瘤侵犯的确切范围，制定科学的手术入路、切除范围、修复方法和术后治疗方案。手术标本应当尽量整块切除，但实际常常难以实现，根据病变部位的不同可行上颌骨内侧部分切除、上颌骨下半部分切除、上颌骨上半部分切除、全上颌骨切除、扩大上颌骨切除±眶内容物切除±颅底/颅内切除，包括翼板、咬肌等。常用的手术入路有鼻侧切开、面中部掀翻，以Weber-Ferguson切口为基础，可向上延伸（Lynch切口）、下睑/上睑切口、上唇正中切口等，如需要联合颅脑手术可加发际双冠状切口。

（1）上颌骨部分切除术

1）上颌骨内侧部分切除：

适合于来源于鼻腔、筛窦肿瘤，侵及上颌窦内侧壁而未侵犯鼻底，切除的外侧界为眶下孔垂线，下方为鼻底，内侧为鼻中隔，上界为眶底壁，范围包括从眶下缘到梨状孔的上颌骨内侧部分、鼻骨、纸样板、中下鼻甲、前组筛窦，常采用Weber-Ferguson切口，必要时可向上延伸（Lynch切口）。

2）上颌骨下半部分切除：

适合于来源于上牙龈、硬腭的肿瘤局部侵犯上颌骨，未累及筛窦或上颌窦顶壁的，可根据肿瘤的部位选择面中部掀翻或Weber-Ferguson切口+上唇切口，切除部分或全部牙龈、上颌骨下半部分，保留眶底壁。口鼻腔缺损可简单用牙托封闭，面颊部的缺损可以利用游离植皮修复，由于植皮造成瘢痕化，也可暴露待其自行上皮化。

3）上颌骨上半部分切除：

适合于来源于筛窦侵犯上颌窦内侧部分或上颌窦未侵及底壁的肿瘤，根据眶内受侵情况决定是否行眶内容物切除术。眶底骨膜或内眦韧带如能保留则可对保留的眶内容提供支撑，如两者不能保留则需要其他修复方法，常用的有游离阔筋膜、带蒂的颞肌皮瓣或其他游离皮瓣等。由于这类患者常常需要放疗，因此骨组织瓣并非最佳选择，因为放疗会影响游离骨瓣的血供，而且可能造成伤口延迟愈合和感染。

（2）上颌骨全切除术：

上颌骨全切除术适合来源于上颌窦、鼻腔、筛窦的肿瘤侵犯大部或全部上颌骨、鼻腔、筛窦等。常用入路为Weber-Ferguson切口+下睑切口，除切除上颌骨外，还包括：筛窦、翼突及翼肌等。上颌骨全切除时常常难以整块下标本，特别是侵犯后壁肿瘤的肿瘤容易造成遗留残骨，是治疗后复发的重要原因。因此术前应当准确评价肿瘤侵犯范围，根据术中探查及术中冰冻，彻底切除肿瘤。上颌骨全切除后遗留的巨大缺损可利用假体或游离皮瓣修复。游离皮瓣能够为眶内容提供支撑、填充术后的上颌窦空腔从而避免冲洗和清理。游离皮瓣可选择股前外侧皮瓣或腹直肌皮瓣，两者均能提供较大的组织量，同时皮岛修复鼻腔面、口腔面。

（3）上颌骨扩大切除术：

如肿瘤侵犯眶内容、颅底、硬脑膜等则可切除部分颅面联合手术切除眶内容、颅底骨质及受侵颅内组织等，颅内手术常用入路为双冠状切口。

上颌骨手术的禁忌证包括：远处转移、脑组织或颅内广泛受侵、双侧视神经或视交叉、双侧海绵窦或颈内动脉受侵等。

3.鼻腔鼻窦恶性肿瘤侵及颅底的手术

（1）开放手术：

鼻腔鼻窦恶性肿瘤容易出现前、中颅底的侵犯，传统开放手术方法包括鼻腔入路、上颌骨切除入路、颅鼻联合入路等方法。颅、鼻联合入路治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤侵犯颅底的肿瘤最早在20世纪50年代由Smith报道1例额窦癌侵犯眶内的患者，在普外科和脑外科医师的合作下达到整块切除，之后又有Ketcham、Terz、Shah JP等不断将手术方法完善，使之成为治疗前颅底肿瘤的标准手术方法。20世纪80年代Cheesman和Lund先后报道了英国皇家耳鼻喉医院17年间治疗的209例鼻腔鼻窦癌颅底侵犯患者的结果，均采用经颅、鼻联合入路，术中冰冻确定硬脑膜及眶骨膜是否受侵，必要时切除眶内容物及相应脑组织。209例患者中恶性占82%（167例），而恶性病变中主要为腺癌（42例）、嗅神经母细胞瘤（26例）、鳞癌（25例）、软骨肉瘤（19例）等，病理发现145例（69%）的患者没有眶内容的受侵，41例（20%）患者行眶内容物切除，23例（11%）患者行眶骨膜切除但保留眼球；167例（80%）患者没有硬脑膜或颅内侵犯，29例（14%）患者硬脑膜侵犯，13例（6%）患者有额叶侵犯，腺癌、嗅神经母细胞瘤、鳞癌患者的5年生存率分别为43%、62%和32%，预后多因素分析显示病理类型、硬脑膜及颅内侵犯、眶内及眶骨膜的侵犯是独立影响因素，该研究也表明仅当眶骨膜受侵时保留眶内容物并不降低生存率。Cantu报道了62例上颌窦恶性肿瘤中颅底手术患者的结果，36例硬脑膜受侵，其中9例有颞叶或海绵窦受侵，总的无病生存率为33.9%，初治和复发患者生存率分别为46.4%、23.5%，其中鳞状细胞癌患者（7例）的效果差。2005年Ganly将17家医院的334例患者的资料进行总结，其中鳞癌101例，占30.2%，300例（89.8%）患者经前颅底入路，234例（70%）患者切缘阴性，15例患者围术期死亡（4.5%），全组5年总生存率和无病生存率分别为48.3%和53.3%，其中小涎腺癌、腺癌、鳞癌、恶性黑色素瘤的5年无病生存率分别为70%、52%、44%和0，颅底无侵犯、颅底骨质侵犯、硬脑膜侵犯、脑组织侵犯的5年无病生存率分别为64%、55%、45%、28%，切缘阴性、阳性生存率分别为64%和25%，多因素分析表明病理类型、切缘及颅内侵犯是预后的独立因素。国内吴跃煌、黄德亮等先后报道颅底肿瘤的手术治疗及效果，病例包括鼻腔、中耳等累及前、中及侧颅底的各种类型肿瘤，结果表明采用适当的手术方法并和相关的学科配合综合处理可获得满意的效果。

鼻腔鼻窦恶性肿瘤颅底侵犯是应有耳鼻咽喉头颈外科、神经外科、显微外科的合作切除，单一学科处理由于专业技术的限制常常难以达到相对彻底或最理想的治疗，而切除不净容易复发而且再次手术则很难彻底，大大降低治疗效果，因此提倡多学科的综合处理。

（2）鼻内镜下颅底手术：

鼻内镜治疗鼻窦炎及其他良性病变技术十分成熟，但治疗恶性病变由于内镜的视野和不能整块切除标本，因此尚存在较大争议，但近年来耳鼻咽喉头颈外科对内镜下颅底肿瘤手术探索取得较大进步。1999年Stammberger报道了43例鼻腔鼻窦癌侵犯颅底的患者资料，其中18例鳞癌，结果表明效果至少和开放手术相当，但有更好的外观和更好的生活质量，当肿瘤侵犯眶内容、硬脑膜或脑组织和其他重要组织时受到影响，需要有经验的鼻内镜医师进行处理，同时结合相应的辅助治疗。Lund也报道了49例患者的结果，病理仍然包括腺癌、恶性黑色素瘤等，T1患者21例（43%），T2有16例（33%），T3有12例（24%），术后有37例患者行放疗、14例患者行化疗，中位随访3年后5年生存率为88%。

Nicolai报道了184例鼻腔鼻窦癌可能累及颅底患者的资料，134例在鼻窦内镜下手术，50例行开颅手术，86例患者（46.7%）接受放疗等辅助治疗，虽然患者的病理类型较多，包括37%的腺癌、13.6%的鳞癌、12%的嗅神经母细胞瘤等，结果显示仅鼻内镜手术和开颅手术两组患者的5年疾病特异生存率为91.4%、58.8%（P<0.05），虽然两组病例生存率有明显差异，但由于治疗时有明显的选择偏倚，因此作者认为有计划的鼻内镜手术是治疗鼻腔鼻窦癌的另一个选择（Nicolai，2008）。Hanna同样也报道了120例患者资料，同样对比鼻窦内镜或合并开颅手术的结果，单纯鼻窦内镜手术患者的63%为T1/2，而开颅患者95%为T3/4（P<0.001），术后50%患者接受辅助治疗，治疗后两组的局部控制率及生存率均无明显差异，作者认为鼻内镜手术选择合适的患者并结合适当的辅助治疗能够获得较好的肿瘤学效果，保留外观。

目前，对于鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤仍存在争议。但总体对于早期病变，特别是局限于鼻腔、筛窦的肿瘤可选择内镜手术，视情况结合相应的辅助治疗也能获得良好的控制，达到开放性手术的疗效，而且获得更好的外观和生活质量。

（3）术后缺损的修复：

鼻腔鼻窦癌累及颅底术后造成颅内外沟通时应进行相应的修复，主要的目的将颅内组织同鼻腔鼻窦、口腔等隔开，避免造成感染，同时对眼眶、鼻腔等进行重建，提高生活质量，否则容易导致脑脊液漏、颅内感染、脑膨出等并发症。

颅底的修复包括硬脑膜和颅底骨质的修复两类。如骨质缺损不大则仅行硬脑膜的修复即可，常用的修复组织包括局部瓣和游离瓣。前者包括颅骨骨膜、帽状腱膜、阔筋膜、头皮瓣和颞肌瓣等，其中颅骨骨膜和帽状腱膜复合瓣修复硬脑膜局部缺损一直是标准方法；后者包括桡侧前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、腹直肌皮瓣等，组织量较大的皮瓣同时可以填充鼻窦切除后的上颌骨缺损。利用游离皮瓣修复时需要相应的显微血管技术，另一个不足之处是组织量大的游离瓣修复后不利于术后的随访观察，复发后不易早期发现。

鼻内镜下也可以对颅底缺损进行相应的修复，常用的鼻腔内的黏膜瓣包括鼻中隔瓣、下鼻甲黏膜瓣、鼻底瓣等。这些黏膜瓣均有知名血管为蒂，因此修复相应部位的小缺损可获得良好的效果。颅底骨质缺损的修复存在争议，但对于较大范围的缺损，为避免额叶疝入鼻腔鼻窦，可考虑用锁骨、髂骨等进行重建。也有人认为重建的游离骨质将被吸收而对维持颅底的外形作用有限，因此有作者利用钛网重建大范围的骨质缺损。Hanasono报道了MD Anderson癌症中心近10年的250例颅底修复的患者，局部瓣修复39例，游离皮瓣修复211例，游离瓣修复的患者多有既往手术、放疗、化疗病史，全组并发症发生率为29.6%，两组患者无差异。在其中Ⅰ区缺损36例（14.4%），24例眶内容物切除，8例前颅底切除，8例眶和上颌骨切除，4例合并开颅手术，31例均采用游离瓣修复，最常用的为股前外侧皮瓣，其次为桡侧前臂皮瓣和腹直肌皮瓣，作者建议对前颅底中央区的小范围利用颅骨骨膜、帽状腱膜修复，大范围的缺损利用股前外侧和腹直肌皮瓣；而外侧的鼻腔鼻窦等小范围的应用颞肌、游离皮瓣，大范围的利用股前外侧和腹直肌皮瓣。国内黄德亮分析了430例颅底手术患者，其中333例（64.8%）需要颅底骨质、硬脑膜等修复，并发症发生率为6.3%，作者对前颅底和中间颅底骨和硬脑膜的缺损根据手术及缺损大小采用不同的修复方法：经鼻进路缺损较小时可用阔筋膜、梨骨或筛骨垂直板修复骨缺损，缺损较大时用阔筋膜修复硬脑膜，髂骨修复骨缺损；上颌骨切除并眶内容物剜除术后利用阔筋膜和前额带蒂皮瓣修复；经腭或经口鼻中隔蝶窦手术用筋膜、肌肉或脂肪填塞窦腔；经额入路是硬脑膜用带蒂肌-帽状腱膜-骨膜瓣修复，由于报道时间较早，因此游离皮瓣修复的例数并不太多。

4.鼻腔鼻窦恶性肿瘤侵及眶内容的处理

眶内容包括眼球、视神经束、眼肌、眶内脂肪等结构，晚期鼻腔鼻窦癌容易累及眶内容，由于视力对患者的生活、外观、功能极为重要，甚至其是否能够接受手术，以及手术后的生活态度，因此在制定治疗方案时应谨慎考虑。在20世纪50年代，治疗上颌窦癌累及眶底壁时眶内容是常规切除的，但目前的研究表明这样的切除是不必要的。对于鳞癌，常可以做保留眶底的上颌骨切除，眶骨通常能抵抗肿瘤的生长，在手术前虽然患者同意眶内容的摘除，术中常常只需切除眶骨膜而眶内容仍可保留。外科手术方面出于对保留眶内容以及颅底重要结构的考虑，国内一般以术前放射为多，以控制肿瘤周边。即使已经有顶壁侵犯，在经过术前放射，肿瘤发生退行变性，瘤体缩小，手术时探查上颌窦顶壁，如果顶壁结构可以随同上颌骨切除，而与眶内软组织没有明显粘连，可以保留眶内容。如果肿瘤明显侵犯顶壁并且侵犯眶内软组织，此时应切除眶内容。

吴雪溪等在对术前放射加手术切除的眶内容标本进行病理分析时发现，上颌窦癌对眶内容的侵犯，常常是局限于眶底壁即上颌窦顶壁，占95%以上，仅有5%左右侵犯到眶内脂肪及视神经。因此，选择性地保留眶内容是有病理依据的，而且眶内容物保留并不降低患者生存率。Carrau总结了58例上颌窦癌患者，保留和不保留眶内容患者的3年生存率分别是59%和52%，两者无差异，作者进行文献的Meta分析也证明两种方法并无生存差异。因此无论从病理学上和临床肿瘤学的考量，眶内容物的保留都是可行的，术前或术中应着重了解眶内容的受侵的情况，如眶内脂肪、眼外肌、球结膜或角膜、眶尖受侵则无法保留眶内容物。当然，也有激进一些的研究者Quatela，虽然眶内脂肪和眼外肌受侵也同样保留眼球，剥离眼球周围的Tennon’s筋膜从而保留无功能的眼球保留外观。Iannetti将筛窦侵犯眶组织程度分为三型，Ⅰ型仅破坏纸样板，Ⅱ型穿透纸样板侵犯眶内脂肪，Ⅲ型侵犯内直肌、视神经、眼球及皮肤等，作者建议仅Ⅲ型行眶内容物切除术，而Ⅰ型和Ⅱ型可保留，即使术前MRI明确显示有受侵，术中也应当行冰冻病理检查明确眶骨膜有无受侵。因此保留眶内容物时应综合考虑，如先行放疗，则在上颌骨切除时观察到肿瘤侵犯眶骨膜时，在有条件的医院应尽可能采用修复手段以恢复眶下壁，从而保留眼球，否则，眼睛应包括切除在内；如果眶骨膜各部分都是干净地切除，于视神经孔处的后筛部位切取标本送冰冻切片，如果也无肿瘤残留证据，眼睛能被保存；否则应予切除。如果术后眶内容在放疗野内的话，保留的眶内容物有功能的比例可能很低，Stern报道仅占17%（3/18），保留眶内容的意义仅仅在于维持外观。如果修复眶底壁的话，86%~91%的患者可保留有功能的眼球，然而，41%~50%的患者出现眼部的并发症，最常见的是复视，大多数为暂时性的，其他的并发症包括溢泪、眼睑闭合不良等，上述并发症在放疗后更加普遍。

5.颈部处理

鼻腔鼻窦癌的颈部淋巴结转移并不常见，如出现转移则提示预后欠佳。

6.放疗

放疗可以单纯治疗或作为综合治疗方式，单纯放疗主要针对低分化或未分化鳞癌、侵犯范围较广无法手术或不能耐受手术的，因此治疗效果并不理想，5年局部控制率为15%~53%，5年生存率为0~16%。如果作为综合治疗的一部分，可选择术前放疗或术后放疗。术前放疗适用于肿瘤侵犯广泛尤其是上颌窦后壁侵犯不宜切除干净、肿瘤侵犯眶下壁或眶内容物希望经过放疗保存眶内容物的。术后放疗主要适用于手术切缘不净、局部晚期病变、周围血管/神经/淋巴结侵犯的。颈部淋巴结引流区的放疗指征包括有颈淋巴结转移或术后多个阳性淋巴结、淋巴结包膜受侵或侵犯软组织；局部晚期鳞状细胞癌应行病变同侧颈部淋巴引流区预防照射。根治性照射剂量为70Gy/35次/7周，而术前照射剂量：Dt50~60Gy/25~30次/5~6周。侵犯上颌窦后壁和眶下壁者，需照射Dt60Gy，术后照射剂量：Dt60Gy/30次/6周。如果局部切缘不净，或残存者，需照射70Gy。

放疗的不良反应主要是周围组织造成急性或慢性视神经、视交叉、额叶的损伤，常规放疗后严重视力损伤的发生率在16%~66%，视力损伤主要包括严重的角膜炎、白内障、溢泪、视神经萎缩、视力丧失等。单侧视力丧失的报道比例可达20%~35%，双侧可达6%~10%，主要发生于筛窦癌放疗后，视力丧失的主要原因是放疗导致的视网膜病变。Parsons发现患者眼部放疗65Gy以上时100%会出现视网膜病变，而45~55Gy时只有50%，45Gy以下时这一比例很低。因此目前认为视网膜能接受的最高剂量为45Gy，视神经和视交叉为54Gy。放疗的其他并发症包括脑坏死、骨坏死、听力损伤、垂体功能减退、脑膜炎、马鞍鼻、脑膜炎、复视等。

目前适形放疗（CRT）和调强适形放疗（IMRT）能使靶区得到最大量的同时减少周围组织的照射剂量。Chen回顾性分析了多个中心50年间的127例鼻腔鼻窦癌病例，常规放疗、CRT和IMRT后三组的总生存率和局部控制率没有差别，但远期严重并发症的发生率随着放疗技术的进步明显降低。Duprez报道了130例不同病理类型的鼻腔鼻窦癌，放疗剂量60~70Gy，利用IMRT治疗后在可评估的86例患者中没有发现放射致盲，远期并发症中3级视力损伤有11例，大脑坏死及骨坏死分别有6例和1例，5年局部控制率和生存率分别为59%、52%，作者认为IMRT在对鼻腔鼻窦区高剂量的同时明显减小视力损伤等近期、远期并发症。Wiegner EA总结了52例鼻腔鼻窦癌术前或单纯IMRT治疗的结果，2年局部控制率及生存率分别是64%和66%，多因素分析中鳞癌、筛板侵犯、术后残留患者预后更差，而仅有6例患者发生3级以上的视力损伤，包括1例视神经损伤（Wiegner，2012）。当然，随着质子加速器的应用，放疗的不良反应也较前明显降低，Weber DC利用光子/质子加速分割放疗治疗36例鼻腔鼻窦癌患者，3年和5年的2度以上迟发反应率仅有15.8%±6.7%、20.7%±7.8%。

7.化疗

化疗对鼻腔鼻窦恶性肿瘤的作用尚不明确，单独应用时多用来姑息治疗复发或转移的晚期病变，联合放疗、手术时化疗有一定的效果，主要方法有动脉灌注化疗、诱导化疗和同步放化疗。1970年Sato等报道利用动脉内灌注化疗治疗上颌窦癌，避免因手术带来的功能和外形的缺失，67%的患者达到完全缓解。之后特别是日本学者利用新辅助化疗+放疗治疗上颌窦癌，取得良好效果。上颌窦癌动脉灌注化疗是利用介入方法经股动脉或颞浅动脉逆行至上颌动脉置管，动脉内给予化疗药物，常用的有顺铂、5-FU、紫杉醇等。该方法的优点是化疗药物直接灌注至上颌窦区，局部给药浓度高，治疗效果较好，常用的顺铂给药浓度为100~150mg/m2，2~4个周期。缺点是上颌窦及周围区域药物分布不平衡，同时由于局部大剂量的药物化疗，对颈外动脉的分支造成损伤不利于后期修复重建时的血管选择。

Licitra报道了49例顺铂、5-FU和亚叶酸诱导化疗+手术+术后放疗的可切除的鼻腔鼻窦癌患者，诱导化疗有效率为43%，3年生存率达69%，说明诱导化疗在综合治疗中有一定的效果。最近Okano等利用多西他赛（泰素帝）、顺铂和S-1进行诱导化疗，之后行质子放疗或质子和顺铂的同步放化疗，诱导化疗后13例患者中有效率为38.4%（5/13），而治疗完成后则有11例（84.6%）达到完全缓解，但3/4度中性粒细胞减少占76.9%，呕吐23%，没有患者出现大脑损伤或致盲，作者认为诱导化疗后的质子放疗可以获得很好的疗效。

总之，手术和放疗是上颌窦癌的主要治疗手段，而随着近年化疗药物的不断涌现，化疗在治疗选择上的比例越来越大，但目前尚没有前瞻性的研究证明哪种顺序的综合治疗更加优越，但无论采用哪种方法，前提应当在不降低生存的情况下提高患者的功能和外形美观。

六、预后

鼻腔鼻窦恶性肿瘤由于发病部位隐蔽，患者就诊时多属于晚期，手术及放疗也受到解剖及客观因素限制，因此总体治疗效果并不令人满意。鼻腔、鼻副窦癌成功的治疗有赖于治疗前精确地估计肿瘤范围（临床检查、CT或MRI），根据患者的一般情况、年龄、病期和病理类型仔细地制定治疗计划：放射治疗或手术，或放疗加手术综合治疗。目前综合治疗是在保证可接受的美容效果的条件下，治疗效果最好的治疗方法。对于失去手术机会的晚期鼻腔、鼻副窦癌患者，放疗加化疗也可取得相对较好的姑息减症效果。中国医学科学院肿瘤医院早在1976年总结上颌窦癌单纯放疗的5年生存率为28.1%（18/64），放疗加手术综合治疗结果是46.2%（30/65）。放疗加手术加同步化疗多形式的综合报道有更好的治疗效果，5年生存率达59%，使上颌窦癌得到良好控制的同时，试图减少上颌骨的破坏性手术，获得较好的效果。Turner总结了美国癌症监测网（SEER）1973—2006年6739例鼻腔鼻窦恶性肿瘤，其中鳞癌3474例，占51.6%，生存分析显示全组生存率为54.5%，鳞癌患者为53.1%，在近30年内并未明显改善。Dulguerov等对最近40年鼻腔、鼻副窦癌的临床文献资料，进行了系统的回顾性分析，总结其治疗结果是：5年生存率40%，局部控制率59%。5年实际生存率和实际局部控制率分别为63%，57%。与预后相关的因素，5年生存率分别如下：①组织学：腺癌78%，鳞状细胞癌60%，未分化癌40%；②T分类：T1，T2，T3和T4分别为91%，64%，72%与49%；③部位：鼻腔肿瘤77%，上颌窦肿瘤62%，筛窦48%；④治疗：单纯手术79%，手术、放疗联合66%，单纯放疗57%。局部侵及翼腭窝、额窦或蝶窦，侵蚀筛板、硬脑膜是预后差的相关因素。