第二节　临床急症介入治疗展望

50年前Charls Dotter医师开拓性地完成第一例临床脚趾坏疽老年患者的动脉腔内扩张术，半个世纪过去了，影像引导下的介入治疗得到了快速发展。为了纪念介入治疗的先驱Charls Dotter，总结经验，2014年7月23日在美国俄勒冈市召开了纪念影像引导下的介入治疗50周年研讨会（IGI50），笔者有幸应邀出席了该会，见到了很多国外介入界的同仁，尤其欣慰的是见到了Dotter介入治疗研究所的创始人，第一任所长Rösch教授（图1-2-1）。我们中国影像引导下介入治疗开展已经有三十多年，经过几十年不间断的实验研究和临床应用，介入治疗技术在医院的临床急诊治疗工作中发挥着越来越重要的作用，微创、见效快的介入技术日益被临床各科接受。临床上我们经常会遇到以下情况：脑血管意外、急性心肌梗死的患者、创伤及急腹症等，有的患者因为外伤或因为肿瘤浸润等造成血管破裂出血，肿瘤外科手术后出血，患者血压下降，生命垂危，创伤小的介入手术成为止血挽救患者生命唯一的选择。有的患者因为食管气管瘘、食管纵隔瘘、食管胸腔瘘引起严重感染，堵住瘘口是控制感染、挽救患者生命的关键治疗；有的患者气道严重狭窄，随时会发生窒息，及时的气道内支架植入挽救了患者生命等。介入技术在临床急诊治疗中已被广泛应用，并取得明显疗效和普遍认可，解决了不少临床急诊科遇到的棘手问题，在本书中皆有详尽阐述。回顾过去，展望未来，尚有以下面临的实际问题，有待讨论。

一、急症介入专业队伍的建立

1.介入专业知识的普及和人才的培养

首先在临床工作中，急诊介入治疗的知识普及很重要。比如作为临床医师，应该了解什么是介入治疗，介入治疗包括哪些内容，哪些急症可以送急症介入。作为介入治疗科的医师应该知道急症介入治疗适用于哪些临床急症，如何进行介入治疗。所以为了更好地为急症患者服务，明确诊断，及时治疗，不单单是介入医师，临床医师同样应该清晰知晓目前开展的急症介入治疗方法和掌握有关急症选择介入的适应证和禁忌证。

急症介入专业知识的普及、人才的培养和专业队伍的建设是密不可分的。介入医生不但应该具备临床知识，而且需要具备独特的介入技能；而从事急症介入的医生由于面对的大多是临床急症，所以需要敏锐的判断分析能力、扎实的临床基本功底和娴熟的介入技术；这样才能对各种临床急症由表及里找出发病的部位，脏器；把临床表现、物理诊断、影像诊断和化验检查结合起来，迅速地判断分析，作出比较明确的诊断，如果属于急症介入治疗范畴，迅速地采取治疗。因此，介入医师尤其是急症介入医师应该是更优秀的临床专科医生。自有了介入放射学以来，人们就开始议论、建议走出“辅助科室”和“医技科室”的影响，而转为临床科室。其实，这种讨论不仅是一个名称的转变，更重要的是一种知识的补充、技术的更新和观念的转变。进入21世纪，由于电子科学多媒体的迅速发展，影像引导下的介入治疗已经从平面转为立体，从单元转为多元，杂交介入手术室的出现引领整个临床医学发生一场行为的巨变（图1-2-2）。

加强急症介入治疗医师的培养教育。这是规范化培养与临床实践不断深化的过程。首先临床基础的培训是非常重要的，介入治疗科医师是在影像引导下进行诊断和治疗的，所以影像诊断是基础，普通X线诊断、透视、胃肠造影、CT、MRI、超声等都应该学习和系统培训。临床各个科室，尤其是内科、外科、急诊科、ICU等相关科室应该进行重点轮转。介入治疗科的医师大多数是从放射科转来的，一定要加强临床相关科室的轮转，给自己补课、充电。介入科内有些医师是从内科或外科转来的，一定要在影像科室轮转，把影像引导下的介入治疗的基础影像诊断夯实，这样介入治疗才有后劲。作为急症介入治疗医师，临床和影像两方面的知识缺一不可。急症介入治疗的医师应该不断学习，更新知识，进行实质性的交流与互动，充分发挥影像学特有的技术和临床知识的结合，为了成为一个更优秀的临床医生而努力。

2.加强学术交流和专业学会的建设

为了不断促进急症介入治疗知识的更新，组织急症介入治疗学习班和研讨会、急症介入治疗典型病例报告会、介入病例沙龙等，交流经验、取长补短、丰富临床知识。研讨会上对急症介入治疗典型病例的经验分享，是实战经验的总结，往往是书本上学不到的。介入同行在一起通过对一些疑难病例的讨论，往往可以碰撞出智慧的火花，找到更好的治疗方法（由北京大学肿瘤医院介入科组织的临床急症介入治疗研讨会是国家级继续医学教育项目，已经举办了3届。通过国内外专家授课，专题讲座，典型病例分享，普及急诊介入治疗知识，培养人才，促进国内急症介入工作的开展）。

就目前而言，国内有关急症介入治疗技术虽然涉及范围很广，包括了人体各个系统的创伤出血、栓塞、梗阻、积液、异物等急症的处置，但至今尚缺乏一个颇具有权威性经验共识，没有像肿瘤介入、神经介入、血管介入那样有组织、有课题地深入探讨，而只是分散在各种会议、杂志中的报道，更缺乏深入的前瞻性，深层次和长期的研究，影响到急症介入专业的发展。所以为了更好地普及急症介入知识，搞好学术交流，在健全急症专业化队伍的同时建立急症介入专科学会也是有必要的。

临床急症的出现都是非择期的，治疗上是刻不容缓，不能等待的。因此，各种适应证的筛选，操作技术的规范化都必须提到日程上来，才能够开展、开发更多的急诊介入手术，用这一新兴的专业，以救治更多急、危、重患者。

二、整合介入技术，更好地为临床服务

栓塞术、溶栓术、支架术、灌注术是介入的基本技术，也是急症介入治疗的主要手段，这些技术不仅是操作技术的改进，而且通过基础研究，在器械的革新、血管内植入器具的研发方面都有不同提高。就处置各种栓子而言，例如抽吸、溶栓、取栓、旋切、碎栓、消融等，各种方法的配合使用，足以使栓子消失殆尽。各种新型血管内支架的置入，使血管狭窄或闭塞的重建、修复等更趋完美。

当今，新的介入治疗设备不断问世，影像诊断设备的不断更新，将介入治疗推向了急症医学的前沿。多层螺旋CT（MSCT）和旋转全数字化平板机又为血管介入提供了多方位、三维重组的立体图像；不仅对血管本身病变显示清楚，避免了重叠，同时对脏器周围结构、血管先天变异等有了更全面的了解。所以介入医师切忌固守传统血管造影“金标准”的概念而不去开发新设备在急症介入治疗上的应用。大孔径CT血管机（angio-CT），影像导引下的介入治疗如微波消融、射频消融、激光消融、冷冻消融、化学消融、放射粒子植入等技术的临床使用，电子导航设备的出现，使得介入治疗的手段越来越多，越来越精准。有条件的介入治疗科还成立了杂交介入手术室。面对知识和设备不断更新的时代，关键在于如何应用得当，这就需要我们在日常工作中不断学习认识、创新发展，在临床急症介入治疗的工作中合理整合介入治疗技术，才能应对影像医学迅速发展的今天，充实自身知识和技术，更上一层楼。

三、建立临床急症介入治疗绿色通道

所谓临床急症介入治疗绿色通道就是无障碍通道。这条绿色通道包括：急症介入的医师、护士、技术员或设备工程师应该保证24小时待命，保证手机24小时开机，随叫随到；可以称之为24小时介入手术室排班制度。急症介入治疗的配合是十分重要的，保证术中每一步骤的衔接，这往往是在手术实践中养成的，以上是最基本的，也最重要。

建立急症介入多学科会诊制度，急症的诊断往往需要多学科联合会诊。急症的介入治疗同样需要多学科的配合；例如，严重气管狭窄支架植入术介入治疗科医师需要麻醉科医师的合作，保证急症介入手术的顺利完成。

围急症介入手术的护理十分重要。包括术前和术后的心理辅导、术中的配合、术后的护理。急症介入的患者临床症状重，情况紧急，患者的术前心理辅导和解释尤其重要。护士在和患者及其亲属的接触中了解到的问题要及时与手术医师沟通，为术前的准备工作打好基础。介入术中护士应该紧密配合医师的手术，准备负压吸引设备，保证患者呼吸道通畅，心电、血压、血氧实时监测；保证急症介入手术顺利进行。加强急症术后的监测和护理观察，不要错过任何异常的现象，对患者的异常表现及时向上级医师汇报。所以急症介入治疗工作离不开护理，尤其是围急症手术期的护理工作至关重要。患者的介入治疗手术做得再好，如果护理跟不上一定会出问题。所以建立临床急症介入绿色通道是必要的。

四、加强临床基础研究，不断开发新的介入器具

急症介入治疗的临床实践中我们体会到支架置入是解决管腔脏器狭窄和闭塞的有效和安全方法，且患者能够很好地耐受。气道恶性狭窄的病人置入可扩张金属支架后，呼吸困难症状可即刻改善，立竿见影，明显提高了病人的生活质量，辅以放疗和化疗等，可显著延长生存期。但是有些问题也在困扰着我们，例如：①支架一旦移位，难以再取出；②支架直径过大时，可过度扩张而致管壁坏死；③如果支架塌陷，可发生管腔阻塞；④肿瘤或肉芽组织可通过网孔长入腔内而引起管腔狭窄；⑤支架断裂。以上的移位、再狭窄、断裂、出血，一旦发生治疗很困难，即使外科处理起来也很棘手。

物理化学烧伤所致的食管狭窄无论使用球囊扩张还是支架留置都是有效的，但是反复球囊扩张对内膜损伤后的瘢痕修复，使管腔变得越来越窄；支架留置后刺激黏膜过度增生也会使管腔变得越来越窄。国产支架释放器的柔韧性不足增加了创伤和手术的难度。凡此种种都是困扰我们前进的障碍和绊脚石，无疑影响了临床急症介入治疗工作的开展。为了更好地适应临床急症介入治疗工作的需要，医、工结合开发和完善介入治疗器具也是我们的当务之急。我们欣喜地看到近年来带药冠脉内支架研制成功并投入临床使用，覆膜食管支架、放射源食管支架、可回收支架等相继研制成功并在临床应用；另外，还有生物可降解支架的开发。但是我们应该承认和看到在临床基础科研方面的不足，以只争朝夕的精神把临床科研工作抓紧。开发出适宜的新的介入治疗器具，以适应血管和非血管急症介入治疗的需要。

五、建立介入专科医生认证制度，避免医源性急症

近年来，国内介入治疗技术逐步向二级医院甚至基层发展。介入治疗在蓬勃发展，但在掌握介入治疗方法和适应证、禁忌证方面各地区、各医院以及不同的科室均有较大的差异，一些没有经过系统培训或仅仅短期学习就上阵进行介入手术的单位和个人使得本来不是急症的介入手术成了医源性急症，而且有时非常棘手。例如：肝癌患者的肝动脉栓塞化疗过程中误栓胆囊动脉导致急性化学性胆囊炎，甚至个别患者诱发胆心综合征出现心脏骤停，原因可能是术者对胆囊动脉的解剖不熟悉，也可能是未掌握超选择导管技术；食管癌晚期吞咽困难的患者在进行食管支架放置时出现呼吸困难导致窒息，原因是术者缺少影像阅片知识或没有仔细阅片，放置了食管支架，却出现了肿瘤受压导致食管的邻居气管管腔狭窄甚至闭塞的急症，等等；凡此种种医源性急症我们应该如何避免？很关键的就是要建立介入专科医生上岗证制度，介入医师上岗前进行系统的培训，考核合格取得专科医师资格后再从事介入治疗工作。只有这样，我国的急症介入治疗才能沿着健康的道路发展。

临床急症介入治疗学在我国尽管尚处于青年阶段，但已显示了无限的潜力和生命力，有些技术已达到或超过世界先进水平，有些技术已可与手术相媲美或有替代外科手术的趋势，但在有些方面还有待发展。相信通过努力，临床急症介入治疗学技术在我国一定会发展得更好，使更多的临床患者获益。

（杨仁杰　李文华　张靖）