疗效与安全性，病人体验以及临床效率，是快速优质康复的三大目标。髋、膝关节置换术的加速康复，在带给医患双方高效率的同时，需要保证原有的疗效、安全性和病人体验，甚至需要在原有的基础上有所提高。倘若效率的提高是以牺牲疗效、安全性和病人体验为代价，这将有悖于医疗的宗旨和伦理。

质量控制(以下简称质控，常用英译为quality control)，是医务人员、医院和医疗管理机构在推行加速康复时应尽的义务，也是永久的研究课题。

本节将从临床结果评价、临床管理制度和医疗政策制定三个层面，阐述关节置换术加速康复的质控。

加速康复与传统康复体系相比，也是一种新的临床干预措施。如同应用一种新的术式，在应用加速康复的过程中，需要不断进行临床结果评价。这种评价通常由临床研究来完成，由骨科医生来主导。

关节置换术的临床疗效评价，应采用常用的评分系统，在术后不同时期(短期随访、中期随访和远期随访)进行评价。这些评分系统包含的内容主要涉及——疼痛评估、畸形评估、功能评估和影像学评估。文献报道中常用制式评分系统有以下几种:

SF-12(the Short Form-12 survey)问卷，SF-36(the Short Form-36 survey)问卷

VAS(Visual Analogue Scale/Score)病人主观评分，Pain Map疼痛部位定位图

WOMAC(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)病人主观问卷，Oxford Hip Score病人主观问卷，HHS(Harris Hip Score)临床评估问卷

WOMAC病人主观问卷，KOOS(Knee Injury＆Osteoarthritis Outcome)病人主观问卷，KSS(Knee Society Score)临床评估问卷，Oxford Knee Score临床评估问卷

除了采用评分系统进行评分之外，临床疗效评价还应包括假体生存率这一常用核心指标。文献中常用10年生存率/翻修率/非感染翻修率等指标，并绘制Kaplan-Meier生存曲线。

临床安全性评价，应观察常见并发症。这不仅应包括手术相关并发症，还应包括围术期其他全身并发症和死亡率。文献报道中，常涉及的手术相关并发症包括:手术部位感染/假体周围感染、关节不稳定和脱位、假体周围骨折、神经血管损伤、双下肢不等长、关节僵硬、无菌性松动、人工关节磨损和断裂、骨溶解、金属病/锥度病等。文献常涉及的围术期全身并发症包括:围术期猝死、静脉血栓栓塞疾病、心脑血管意外、肺部感染、术后恶心、呕吐(postoperation nausea and vomiting，PONV)、术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)、尿潴留、泌尿系感染等。

病人体验评价，尚缺乏广泛使用的评分系统。文献报道的病人满意度研究，均采用的是研究者自制的问卷，往往针对设定的研究问题进行设计。大宗病例报道病人满意度的国内研究，可参考唐浩、杜辉等作者发表于Journal of arthroplasty和The knee的文章。另外，医院相应管理部门(医务处或医患关系协调办公室)也会掌握相应病人群的表扬、投诉和医疗纠纷等信息，可为相关研究提供数据。

临床效率评价，常包括对时间相关效率的评价和对经济相关效率的评价。时间相关效率评价，常采用住院时间(length of stay，LOS)这一指标。笔者认为，除了LOS这一指标外，还可以进一步增加术前等待时间、术后下地行走时间、出院时功能评分等指标。一方面区分LOS中术前和术后的时间分布，另一方面评价术后各项功能恢复的速度。经济相关效率评价，文献中常采用平均住院费用作为指标。这一指标不包括出院后康复所需费用和相关社会支持的花费(如家属误工费用、陪护人员费用等)，实际上无法囊括整个治疗周期中的全部经济成本，存在一定局限性。另外，这一指标因受地区经济条件差异影响，存在较大的地区差异和医疗机构间差异，文献中常仅将其用于同一医疗机构内应用加速康复方案前后的经济学比较。

临床管理制度包含同行监督和医院管理两个层面。

同行监督常包括科室查房制度和多科室会诊制度。笔者所在科室每周定期举行两次科室大查房，集体查看所有术前、术后病例，重点评估手术适应证和术后影像学结果。这一监督机制能有助于严格把握手术指征和严格控制手术技术。Vasireddy等作者也报道，常规集体评价术后X线片并反馈给术者的体系及其营造的监督氛围，有助于提高骨科医生的技术，同时有利于在控制医疗质量的前提下，在低年资医生中进行技术推广，从而提高手术承载量。

多科会诊制度，是加速康复病人筛选和病人非手术部位并发症防治的重要机制。笔者所在单位的病人术前评估系统，是由骨科医生和麻醉科医生共同制定并实施的。其内容包括:所有病人在手术前必须常规完成的检查项目，高龄或有内科合并症病人术前检查项目，麻醉科/内科会诊指征，以及内科合并症的监测指标及控制界值。类似的多科室会诊机制，有利于选择合适的病人进入快速康复流程，并可促进更多病人有条件进行快速康复。

医院管理部门需监督临床科室制定相应的临床规范和制度，定期对其执行情况进行监测。同时，医务处、感控科等要对围术期并发症进行监测、反馈和敦促整改。

为规范人工髋、膝关节置换技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，2012年，国家卫生计生委(原卫生部)制定并下发了《人工髋关节置换技术管理规范(2012版)》和《人工膝关节置换技术管理规范(2012年版)》。

除推行各项常规政策法规之外，临床路径也是医疗行政部门常用的管理工具。2012年，人民卫生出版社出版《骨科临床路径》，汇编了卫计委颁发的膝关节骨关节炎、髋关节骨关节炎等疾病的临床路径。

医疗管理机构制定的相应政策法规，可促进加速康复在规范的框架内发展。随着加速康复(甚至髋膝关节置换的日间手术)的开展，骨科医生需要关注并学习相应的政策法规。

总之，关节置换术的加速康复需要在提高效率的同时，保证疗效、安全性和病人体验。医疗团队、医院和医疗管理机构均需进行合理的质控，方可促进加速康复向健康的方向发展，从而最终造福于病人和社会。