心血管疾病患者能否承受麻醉与手术，主要取决于心血管病变的严重程度和代偿功能，以及其他器官受累情况和需要手术治疗的疾病等。因此，需要对患者作全面了解与评估。

对于高血压患者，手术前应明确是原发性高血压还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。高血压病期愈长，重要脏器愈易受累，麻醉危险性愈大；高血压病期虽短，但进展迅速者，早期就可发生心、脑、肾并发症，麻醉危险性大。舒张压持续110mmHg以上的严重高血压，麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症，应在控制后再行择期手术。

注意有无心衰表现（运动性气短、夜间咳嗽、不能平卧等），有无心绞痛发作和心肌梗死史。有无左心室肥厚、传导障碍、心肌缺血和心肌梗死的表现。

注意有无一过性脑缺血发作和脑血管意外史。眼底改变常反映动脉粥样硬化，包括脑血管病变的程度。有脑血管病变者手术中和手术后有可能并发脑血管意外。

了解肾功能有无损害和受损程度。

了解所用心血管药的类别、持续时间和效果。对于用利尿药者，要注意水与电解质平衡情况，特别是血钾水平。对于心衰服用洋地黄类药物者，要了解洋地黄类药的应用情况和体内蓄积量。了解心率控制情况，如果术前用β受体阻滞剂，除非有禁忌证，否则应用至术前。

（1）高危因素包括

1）近期心肌梗死病史（心肌梗死后30天以内），严重或不稳定心绞痛；

2）充血性心力衰竭失代偿（纽约心脏病学会（NYHA）心功能Ⅳ级及以上，或新发心衰）；

3）严重心律失常（高度房室传导阻滞，病理性有症状的室性心律失常，室上性心动过速心室率未得到控制，症状性心动过缓，新发室性心动过速）；

4）严重瓣膜病变，包括严重的主动脉瓣狭窄和症状性二尖瓣狭窄。

（2）对于这些高危患者，需要在择期非心脏手术前接受进一步检查和治疗。

通过对患者日常活动能力的了解可估计患者的心功能分级。采用纽约心脏病学会（NYHA）四级分类法：

Ⅰ级：体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等

Ⅱ级：日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适

Ⅲ级：体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适

Ⅳ级：休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征；任何体力活动将会增加不适感

若心功能为Ⅰ～Ⅱ级，患者可耐受一般麻醉与手术；Ⅲ级患者经术前准备与积极治疗使心功能获得改善，增加安全性；Ⅳ级患者属高危患者，麻醉和手术的危险性很大。

不同的外科手术类型会对患者产生不同的影响。根据不同类型的非心脏外科手术操作与围术期发生心脏原因并发症或死亡的机会而分为高、中、低危。

心脏意外危险发生率大于5%，如主动脉和主要大血管手术，外周血管手术；

心脏意外危险发生率1%～5%，如①颈动脉内膜剥脱术；②头、颈部手术；③胸、腹腔内手术；④骨科手术；⑤前列腺手术；

心脏意外危险发生率小于1%，如①内镜手术；②体表手术；③白内障手术；④乳房手术；⑤日间手术。

见附录十。

心脏病患者术前常规心电图检查可显示无异常，但许多患者存在不同程度的异常，如节律改变、传导异常、心肌缺血等，不仅可作为术前准备与治疗的依据，而且有助于术中和术后处理，以及由于代谢、电解质紊乱和其他系统病变的鉴别诊断。

（1）心电图运动试验可用作判断冠状动脉病变，部分冠心病患者常规心电图虽可以正常，但通过心电图运动试验常可显示异常。

（2）在心电图运动试验中，若患者不能达到最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，围术期心脏并发症发生率高达24.3%；而患者运动可达预计心率，且无ST段改变者，心脏并发症发生机会仅6.6%。

（3）若患者存在左心室肥厚、二尖瓣脱垂、预激综合征以及服用洋地黄类药等常会出现假阳性。若患者无法达到预计心率，运动耐受差，血压下降，或服用β受体阻滞剂，都会影响判断，造成假阴性结果。

24小时动态心电图检查可用于判断是否存在潜在的心肌缺血和心律失常。

（1）了解室壁运动情况、心肌收缩和室壁厚度、有无室壁瘤和收缩时共济失调、瓣膜功能、跨瓣压差程度，以及左心室射血分数等。

（2）左心室射血分数小于35%常提示心功能差，围术期心肌梗死发生率增高，充血性心力衰竭机会也增多。

（3）围术期采用经食管超声多普勒，可动态连续监测上述指标，比心电图更早发现心肌缺血，心功能不全，且可评估外科手术效果。

（1）在进行超声心动图检查时，采用药物使患者心脏产生应激，心率增快，观察心室壁是否出现异常或原有室壁活动异常有否加重，从而判断心肌缺血及其严重程度。检查结果若心室壁异常活动范围越大，围术期发生心脏相关的并发症的几率越大。

（2）此项检查适用于不能进行运动耐量试验、休息时ECG正常的患者，其结果对预示围术期并发症发生有帮助。

可获得心肌血流灌注和左室功能参数，提高冠心病诊断的敏感性和特异性。心肌核素显像在冠心病诊治和危险性评估方面的价值高于心电图运动实验。

（1）冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的解剖结构，冠状动脉粥样硬化的部位与程度。可判断患者是否需作冠状动脉搭桥手术。

（2）同样可进行左心室造影，了解左心室收缩功能，射血分数和左心室舒张末充盈压。

目前常用地高辛。洋地黄类药由于治疗窗较小，逾量会引起心律失常如室性期前收缩、不同程度的房室传导阻滞、房性心动过速甚至室颤。低钾可加重洋地黄引起的心律失常，因此要注意血钾水平。

（1）较长时间应用非保钾利尿药会引起低钾，通常用药2周以上，即使血钾在正常范围，体内总钾量常会下降30%～50%，应重视术前补钾。保钾利尿剂纠正低钾血症，优于补充钾盐。

（2）显著利尿会使血容量减少，组织灌注不足，造成麻醉期间低血压，因此应适当补充容量。

对于缺血性心脏病患者，术中心肌缺血大多与心动过速有关，术前应用β受体阻滞剂有预防心肌缺血作用。如无禁忌证，术前服用β受体阻滞剂的患者应持续服用至术日。

（1）除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制在≤100mmHg。

（2）对于急诊手术的高血压患者，如血压严重升高，可在做手术准备的同时，给予适当的注射用抗高血压药（如硝普钠、拉贝洛尔等）以控制高血压。

（3）应熟悉抗高血压药的作用机制和对麻醉可能产生的影响，在麻醉选择和管理上要谨慎，避免加重循环抑制。

（4）高血压患者术前治疗药物一般不必停用，可用至术日晨。由于血管紧张素转化酶抑制剂类药物可导致围术期低血压，有学者建议术前停药（关于是否停药尚有不同意见）。

（5）可乐定（Clonidine）是中枢性抗高血压药。手术前突然停用可乐定，可使血浆儿茶酚胺浓度增加1倍，停用后24小时可出现可乐定停药综合征（Clonidine withdrawal syndrome），表现为躁动、头痛、腹痛、恶心、呕吐、血压严重升高，甚至高血压危象。如果患者同时服用普萘洛尔等β受体阻滞药，则情况更为严重。对于手术前用可乐定治疗的患者，应继续用药至手术前，不可突然停用。

1.麻醉前用药以解除患者对手术的焦虑紧张情绪。由于苯二氮 类药对呼吸循环影响较小，可术前用咪达唑仑等。视患者情况酌情给予少量阿片类药物可产生良好的镇静镇痛作用。

2.抗胆碱药选择性应用，冠心病、高血压以及存在房颤的患者原则上尽量不使用。

3.可按需加用小剂量β受体阻滞剂如美托洛尔12.5～25mg，术前口服，以降低心率，缓和气管插管时的应激反应。

4.各型休克和低血容量患者不能耐受阿片类呼吸抑制和体位性低血压等副作用；休克常并存周围循环衰竭，若经皮下或肌注用药，药物吸收缓慢。

（1）心脏病患者进行非心脏手术，应该依据心脏病变状况、手术类型、创伤大小及时间、急诊或择期手术、监测装备、技术水平、有否ICU，以及价格和效果分析而采取不同的监测项目。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后非心脏手术建议见附录一。

（2）一般心脏病患者，如果心功能良好，进行中、低危择期手术时，常规监测可采用无创血压。较重患者或接受大手术患者，术中预计血流动力学波动较大，出入液量较大时，进行有创动脉连续监测动脉压，可随时按需进行血气、凝血功能和电解质等的测定。

（3）中心静脉置管可给予血管活性药并测中心静脉压。目前很多学者认为中心静脉压不能很好地代表心脏前负荷，但是通过对中心静脉压的连续动态观察可以大致了解液体平衡。严重心功能不全或心脏病变严重，可进行肺动脉压、肺毛细血管楔压和心排出量的监测。

（4）经食管超声心动（TEE）是很有用的监测技术，可较ECG更早地发现心肌缺血。

（5）经胸超声心动（TTE）手术室中的应用也越来越受到重视，监测超声心动图甚至可明显改变50%以上危重症患者的治疗，现已经用于协助诊断和治疗低血压、低氧血症、基础生命支持及高级生命支持。

（6）心脏起搏器及除颤器的分类与围术期处理建议见附录二。

根据病情和手术要求，选择对循环影响最小的麻醉方法。对于范围较小的手术，可选用局部麻醉或神经丛阻滞。需注意蛛网膜下腔阻滞用于高血压患者容易引起血压剧烈波动。下肢、会阴部等手术可以考虑用低位脊麻或骶管麻醉。连续硬膜外阻滞对循环的影响虽然较缓和，但在阻滞范围广泛时也可导致血压严重下降，甚至严重心率下降，因此上腹部手术慎用。对于手术范围广、创伤大的复杂手术，仍以选用全身麻醉为安全。

（1）原则上应选用对循环影响最小的药物。

（2）吸入性麻醉药对心肌有一定的抑制作用。大部分吸入麻醉药对冠状动脉血流的影响表现为扩血管，降低心肌耗氧量，以及降低外周动脉血压。

（3）氯胺酮可使血压显著升高，心率增快，从而增加心肌耗氧量，高血压患者一般不宜应用。